医学专题—上传第四篇-第十五章-原发性肝癌23155.ppt

第四篇 消化系统(xiāohuà xìtǒng)疾病 第十五章原发性肝癌(ɡān ái)（Primary Carcinoma of the Liver）第一页，共三十一页1.掌握本病的临床表现、诊断要点、肝癌的分型、分期、并发症，AFP诊断肝癌的标准，鉴别诊断2.熟悉肿瘤标记物、超声、CT、MRI、X线肝血管造影等对肝癌的诊断价值3.了解本病的病因、发病机制和防治(fángzhì)原则讲授目的(mùdì)和要求第二页，共三十一页 病因和发病机制病理 临床表现实验室和其他检查 诊断(zhěnduàn)标准鉴别诊断 治疗 讲授主要(zhǔyào)内容第三页，共三十一页病因(bìngyīn)和发病机制自肝细胞或肝内胆管细胞发生的癌病因(bìngyīn)尚未确定，可能因素有： •病毒性肝炎：乙肝、丙肝•肝硬化：肝炎后、酒精性肝硬化，肝细胞恶变可能在肝细胞再生过程中发生 •黄曲霉毒素：黄曲霉毒素B1•饮用水污染：池塘中蓝绿藻产生的藻类毒素 沟溏水•遗传因素：a1-抗胰蛋白酶缺陷症•其他：酒精中毒；亚硝胺；有机磷；华枝睾吸虫 微量元素：铜、锌 钼第四页，共三十一页。

HBV和HCV与PHC的关系(guān xì)　　　　HBV PHC患者，乙肝病毒标志物阳性>90%（对照15%）、30%有慢性肝炎；肝癌(ɡān ái)高发区HBsAg阳性发生肝癌(ɡān ái)较阴性者高650倍；我国肝癌(ɡān ái)患者中单纯整合型HBV-DNA占51.1%，HBV的X基因可改变感染HBV的肝细胞的基因表达，与癌变可能有关　　HCV 我国HCC中5%～8% HCV阳性（对照0～2%）；日本：HCV与HCC的关系更为密切；HCC中很多病人为HCV+HBV感染第五页，共三十一页肝癌(ɡān ái)与肝硬化的关系n肝癌中50%～90%合并有肝硬化，多为大结节型肝硬化n肝硬化病人(bìngrén)合并肝癌可达49.9%，特别是大结节型肝硬化占73.3% 　　国际上公认的公式　　国际上公认的公式HBV 0r HCVHBV 0r HCV肝硬化肝硬化肝癌肝癌第六页，共三十一页 病 理n大体形态(xíngtài)分型： 块状型：>5cm, >10cm称巨块型，74% 结节型：单结节、多结节和融合结节 <5cm 22.2%，常伴有肝硬化 弥漫型：癌结节较小，弥漫分布，1.2% 小肝癌：<3cm单个癌结节、或相邻两个癌结节之和<3cm第七页，共三十一页。

n组织学类型： 肝细胞癌（HCC） 90% 胆管(dǎnguǎn)细胞癌（CCC） 10% 混合型：罕见第八页，共三十一页转移(zhuǎnyí)途径n肝内转移：肝内转移最早、最常见 门静脉、肝静脉、胆管癌栓n肝外转移：占50% 血行转移：肺、肾上腺、骨、肾、脑 淋巴转移：肝门、主动脉旁、胰、脾、 锁骨(suǒgǔ)上淋巴结n种植转移：少见，腹膜、膈、卵巢、胸腔第九页，共三十一页临床表现n起病隐匿，一旦出现症状大多已进入中晚期n亚临床(lín chuánɡ)肝癌：无任何症状和体征，经AFP普查发现n自然病程： 过去认为3～6月 现在认为至少24个月 AFP亚临床临床症状晚期死亡 10月 8月 4月 2月第十页，共三十一页症 状n肝区疼痛：多呈持续性胀痛或钝痛；如破裂出血，产 生急腹症n肝大：进行性肿大，质地坚硬，表面凹凸不平，有大小不等的结节n黄疸：肝细胞受损或癌压迫胆道 n肝硬化征象n恶性肿瘤的全身表现(biǎoxiàn)：进行性消瘦、发热、食欲不振、乏力、营养不良和恶病质n伴癌综合症：自发性低血糖症、红细胞增多症、高血钙、高血脂、类癌综合征n转移灶症状第十一页，共三十一页。

临床(lín chuánɡ)分期 I期：无症状和体征（亚临床期） II期：介于I期与III期之间III期：有黄疸、腹水、远处(yuǎn chǔ)转移或恶病质之一者第十二页，共三十一页临床(lín chuánɡ)分型n单纯型：临床和化验检查无肝硬化表现(biǎoxiàn)n硬化型：有明显肝硬化的临床和化验表现n炎症型：有或无肝硬化，但伴有持续性癌性高热 或ALT明显增高第十三页，共三十一页并发症n肝性脑病：终末期表现(biǎoxiàn)，占死因34.9%n上消化道出血: 占死因15.1%n肝癌结节破裂出血：发生率9%～14%，约占肝癌死因的10% n继发感染：如肺炎、败血症、肠道感染等 第十四页，共三十一页实验室和其他(qítā)检查n肿瘤标记物的检测1. 甲胎蛋白（α-fetoprotein，AFP）：◆广泛用于普查（早于症状出现前8～11月）、诊断、疗效判断、预测复发(fù fā)◆检测方法：放射免疫法，单克隆抗体酶免疫快速法 正常值：< 20μg/L第十五页，共三十一页AFP◆ ◆ 诊断标准：●AFP>500μg/L持续 1月●AFP>200μg/L持续 8周●AFP由低浓度逐渐(zhújiàn)升高不降 ●排除妊娠、活动性肝病、生殖腺胚胎瘤第十六页，共三十一页。

◆◆假阴性：PHC分化程度、分泌时相、类型等◆假阳性(yángxìng)：妊娠、活动性肝病、生殖腺胚胎瘤◆甲胎蛋白异质体（Fuc AFP)：用扁豆凝集素 LCA亲和双向放射免疫电泳法，人体血清AFP可分成LCA结合型和LCA非结合型两种AFP异质体，两者占总量的比值因病而异，PHC结合型比值高于25%，良性肝病低于25% 根据两型异质体的比值可鉴别良恶性肝病，且诊断不受AFP浓度、肿瘤大小和病期早晚的影响第十七页，共三十一页2.r-GT及 r-GT Ⅱ ：与AFP无关，在小肝癌阳性率为78.6% 3.异常凝血酶原（AP）：放免法，≥250μg/L（+），PHC 67%（+），良性肝病、转移性肝癌少数(shǎoshù)（+），对亚临床肝癌有早期诊断价值4.-L-岩藻糖苷酶（AFU)：AFP（－）及小肝癌（+）>70%5.酸性同工铁蛋白（AIF）、醛缩酶A（ALD-A）、5`-核苷酸磷酸二脂酶同工酶-（5`-NPDV）、碱性磷酸酶同工酶I（ALP- I）第十八页，共三十一页nB型超声波nCT平扫+增强 CT+血管造影 CTA（CT-Angiography)：小于1cm小肝癌 CTAP（经动脉门静脉成像）：<0.3cmnMRInX线肝血管造影 n数字减影肝动脉造影（DSA） n核素扫描(sǎomiáo) 单光子发射计算机断层仪（SPECT） 影像学检查(jiǎnchá) 第十九页，共三十一页。

B B超超CTCT第二十页，共三十一页MRIMRIDSADSA第二十一页，共三十一页其他(qítā)检查n肝穿刺活检(huó jiǎn)n腹腔镜检查 n剖腹探查第二十二页，共三十一页诊断(zhěnduàn)标准n肝病史、不明原因肝区疼痛、消瘦、进行性肝肿大者，应作AFP测定和选作其他检查，争取(zhēngqǔ)早期诊断n肝癌高危人群（肝炎5年以上，乙型或丙型肝炎病毒标记阳性，35岁以上）的定期随访: AFP结合超声显像检查每年1～2次nAFP持续低浓度增高但转氨酶正常系亚临床期肝癌的主要表现n肝脏进行性肿大、压痛、质硬、结节有诊断价值，但已为晚期n诊断标准：在排除活动性肝病、妊娠、生殖腺胚胎瘤的情况下，如AFP≥500μg/L持续1个月或AFP≥200μg/L持续8周，则可确诊第二十三页，共三十一页鉴别(jiànbié)诊断n继发性肝癌n肝硬化n活动性肝病（急、慢性肝炎(ɡān yán)）n肝脓肿n肝脏的非癌性占位性病变：肝血管瘤、多囊肝、包虫病n邻近肝区的肝外肿瘤：胆囊癌、肾、肾上腺、胰腺、结肠等第二十四页，共三十一页治 疗n手术治疗：根治原发性肝癌的最好方法，适应证：n诊断明确，病变(bìngbiàn)局限于一叶或半肝n肝功能代偿良好，PT>正常50%，无明显黄疸、腹水或远处转移n心、肺、肾功能良好n肝动脉栓塞化疗（TACE）：有很好的疗效，已成为肝癌非手术疗法中的首选方法 第二十五页，共三十一页。

TACE示意图导管导管(dǎoguǎn)股动脉股动脉(dòngmài)腹主动脉腹主动脉腹腔腹腔(fùqiāng)干干肝癌肝癌第二十六页，共三十一页n物理治疗：无水酒精注射、冷冻、激光、微波、射频消融n放射治疗：不甚敏感，而临近肝的器官却易受放射损害；近年由于定位方法的改进，疗效可显著提高n导向(dǎo xiànɡ)治疗、化疗、生物及免疫治疗、基因治疗n中医中药n综合治疗n并发症的治疗：破裂、上消化道出血、肝性脑病、感染第二十七页，共三十一页预 后n瘤体大小、治疗方法和肿瘤的生物学特性是影响(yǐngxiǎng)预后的重要因素n小肝癌根治性切除者5年存活率可达69.4%n姑息性切除术5年存活率12.5%n药物治疗很少见生存5年者n瘤体小（<5cm）、包膜完整、无癌栓形成者、分化好、机体免疫状态好者预后好n合并肝硬化、转移者、并发出血、肝癌破裂、ALT显著增加则预后差n中晚期虽经多种综合治疗，预后差第二十八页，共三十一页预 防n一级预防 防治病毒性肝炎 预防(yùfáng)粮食霉变 改进饮水水质n二级预防 早期发现、早期诊断、早期治疗第二十九页，共三十一页。

复习(fùxí)思考题 1.原发性肝癌的临床表现，如何诊断？应与哪些(nǎxiē)疾病鉴别？2.AFP诊断本病的标准？诊断价值如何？ 3.本病的分型、分期4.原发性肝癌的并发症有哪些？ 5.肝癌的治疗原则、手术治疗适应证第三十页，共三十一页内容(nèiróng)总结第四篇 消化系统疾病肝硬化：肝炎后、酒精性肝硬化，肝细胞恶变可能在肝细胞再生过程中发生黄曲霉毒素：黄曲霉毒素B1肝癌中50%～90%合并有肝硬化，多为大结节型肝硬化肝硬化病人合并肝癌可达49.9%，特别是大结节型肝硬化占73.3%块状型：>5cm, >10cm称巨块型，74%I期：无症状和体征（亚临床期）II期：介于I期与III期之间◆检测方法(fāngfǎ)：放射免疫法，单克隆抗体酶免疫快速法第三十一页，共三十一页。