胃肠营养病例-江来 (nxpowerlite).ppt

胃肠手术围手术期营养治疗 病 例 讨 论新华医院麻醉与重症医学科 江来Ø姓名：XXX 年龄：62 性别：男 住院号：812728 身高：169cm 体重：58kg住院日期：2011.06.01～至今Ø现病史：腹胀1周伴反复进食后呕吐；近1月 体重下降10余斤病例Ø既往史：体健Ø辅检：CT胃窦占位、全层、4×5cm；胃镜；肝功、血常规、凝血功能等Ø入院诊断：呕吐待查、幽门梗阻；胃窦癌6.7手术当日Ø胃窦癌根治术Ø术毕入SICU监护，生命体征平稳Ø予输液、抗感染、抑酸、维持水电解质平衡等治疗6.8术后首日ØPN卡文1440mlØEN5%GS250ml（30ml/h）加温恒速、经空肠营养管泵入营养治疗6.9术后第二日ØPN卡文1440mlØEN百普力500ml（50ml/h）加温恒速泵经空肠营养管泵入营养治疗营养治疗6.10术后第三日ØPN：卡文1440mlØEN：百普力1000ml（60~80ml/h）加温恒速经空肠营养管泵入6.11～6.14ØEN百普力1500ml（100ml/h）加温恒速经空肠营养管泵入Ø6.12拔胃管，经口少量流质营养治疗Ø检验指标：血常规、肾功能、肝功能Ø体温正常Ø腹部 情况恢复情况（15日）u胃肠道手术患者的需要营养支持吗？u胃肠道手术患者营养支持现状u胃肠道手术患者EN的实施讨论Ø住院患者营养不良普遍存在BMJ 1994,308:945~8Ø术前体重丢失是术后死亡率的独立因素JAMA 1936,106:458~460Ø营养不良与术后并发症密切相关Nutrition 1996，12：23～9Ø胃肠道手术患者的营养风险讨论---需要营养支持吗？胃肠道手术后代谢变化Ø手术生理应激导致交感兴奋、儿茶酚胺增加Ø代谢亢进、负氮平衡↑10%， J Clin Path 1970, Suppl 4:65-72 Ø细胞因子：TNF、IL-1 、 IL-6讨论---需要营养支持吗？胃肠道手术后生理变化Ø术后肠道通透性增加2～4倍Gut 2000, 46:813-818Ø营养不良肠道通透性↑、绒毛高度↓Ø通透性↑→肠道屏障↓→内源细菌及毒素→SIRS、SEPSIS、MOF Nutrition 1998, 14:1-6讨论---需要营养支持吗？营养风险筛查《NRS 2002》价值Ø 以≥3 分作为有无营养风险的标准Ø《NRS 2002》独到优势Ø欧洲推荐营养风险评价的首选工具ØBMI以白蛋白﹤ 30g/L代替Ø核心数据来自RCT讨论---需要营养支持吗？营养风险筛查《NRS 2002》 第一步ØBMI﹤ 20.5 (20.3 )Ø过去3个月体重是否下降Ø过去1周摄食是否下降Ø有否严重疾患（ICU）讨论---需要营养支持吗？营养风险筛查《NRS 2002》方法 第二步Ø疾病严重程度（1～3分）• 1分：① 慢性疾病因出现并发症住院治疗；②虚弱不需卧 床；蛋白需求略增加可通过口服等方法补充 • 2分：①卧床如腹部大手术后；②蛋白需求增加，但大多 数可通过人工营养得到恢复 • 3分：① ICU,MV；②蛋白增加且不能被人工营养弥补；③通过人工营养可使蛋白分解和氮丢失明显减少讨论---需要营养支持吗？Ø营养受损状态（1～3分）• 1分：3月内体重丢失﹥ 5%或摄食比正常需要量减少25%～50% • 2分：一般情况差或2月内体重丢失﹥ 5%或摄食比正常需要量减少25%～50% • 3分： ①BMI﹤ 18.5且一般情况差；② 或1月内体重丢失﹥ 5%（或3月内体重丢失﹥ 15%）③或前1周摄食比正常需要量减少75%～100%Ø年龄﹥ 70岁（1分）讨论---需要营养支持吗？Ø普通液体治疗→肛门排气→流质→半流ØTPN→肛门排气→(TPN+)流质→半流ØEN渐增→肛门排气→(EN+)流质→半流ØPN(2~3天）+EN渐增→EN →EN渐减+口服讨论---胃肠道手术患者营养支持现状Ø营养制剂的选择：非要素型、要素型Ø途径选择：鼻胃管、鼻空肠管、空肠造瘘管Ø输注时机、速度，并发症讨论---胃肠道手术患者EN的实施Ø序贯营养支持是胃肠术后患者治疗的重要手段Ø对于胃肠术后早期患者，短肽型肠内营养剂可保护肠道结构功能、减轻胃肠负担Ø百普系列：唯一短肽与氨基酸预消化配方– 保护肠道结构功能：保护肠道黏膜、促进胃肠功能 恢复 – 减轻胃肠负担：无需消化直接吸收；低脂、少渣、 不含膳食纤维，耐受性好遵循营养筛查 尽早肠内营养THANK YOU!Ø仅予静脉补液、饥饿至排气？Ø 手术创伤后6～8h恢复，即便没有正常蠕动，也具中等吸收能力Surgery 1978, 84:527-533Ø胃肠术后12h开始肠内喂养，安全且耐受良好（胃胀气、痉挛）Ann Surg 1995, 222:73-77；Clinical Nutrition 2002, 21:59-65经肠道营养百普系列®：唯一短肽与氨基酸预消化配方成分特点适用对象百普力/百普素短肽 氨基酸易消化、易吸收、少渣胃肠道功能不全者整蛋白制剂整蛋白营养完全、可口、价廉胃肠道消化功能正常33%67%短肽吸收及改善蛋白质状况最快短肽游离 氨基酸整蛋白氮平衡的改善速度(g/day)短肽对氮平衡的改善速度l 是游离氨基酸制剂的9倍l 是整蛋白的1.6倍氮平衡是指氮的摄入量与排出量之间的平衡 状态，人和动物食物中的含氮物质绝大部分 是蛋白质。

Zaloga GP et al, Nutrition in Clinical Practice 1990; 5:231-237.肠内营养的并发症Ø导管堵塞Ø胃肠道并发症（不耐受）Ø感染----吸入性肺炎影响肠内营养耐受性的因素Ø肠道功能状态、长度和消化液Ø小肠对脂肪或乳糖不耐受Ø低蛋白血症导致肠道水肿Ø输注速度Ø营养液温度Ø营养液浓度Ø无菌。