急性非静脉曲张性上消化道出血内镜下诊治进展定.ppt

急性非静脉曲张性上消化道出血急性非静脉曲张性上消化道出血内镜下治疗技术内镜下治疗技术 苏州大学附一院消化内科 李岭定义n nANVUGIBANVUGIB系指屈氏韧带以上的消化道的非静脉曲系指屈氏韧带以上的消化道的非静脉曲系指屈氏韧带以上的消化道的非静脉曲系指屈氏韧带以上的消化道的非静脉曲张性疾患引起的出血，包括胰管或胆管的出血和张性疾患引起的出血，包括胰管或胆管的出血和张性疾患引起的出血，包括胰管或胆管的出血和张性疾患引起的出血，包括胰管或胆管的出血和胃空肠吻合术吻合口附近疾患引起的出血，年发胃空肠吻合术吻合口附近疾患引起的出血，年发胃空肠吻合术吻合口附近疾患引起的出血，年发胃空肠吻合术吻合口附近疾患引起的出血，年发病率为病率为病率为病率为50-150/1050-150/10万病死率万病死率万病死率万病死率6-10%6-10%中国）（中国）（中国）（中国）n n发病年龄高峰：发病年龄高峰：发病年龄高峰：发病年龄高峰：30303030～～～～90909090岁岁岁岁n n男性男性男性男性∶∶∶∶女性＝女性＝女性＝女性＝2∶12∶12∶12∶1n n死亡率：死亡率：死亡率：死亡率：4.7%4.7%4.7%4.7%概述概述n n急性非静脉曲张性上消化道出血（急性非静脉曲张性上消化道出血（acute nonvariceal upper gastrointestinal bleeding,ANVUGIB)是急诊科常见的问题，是急诊科常见的问题，随着内镜技术的普及和发展，随着内镜技术的普及和发展，ANVUGIB的的诊治取得显著进步。

诊治取得显著进步诊断诊断1.1.出现呕血、黑便症状及周围循环衰竭体征，急性上消出出现呕血、黑便症状及周围循环衰竭体征，急性上消出出现呕血、黑便症状及周围循环衰竭体征，急性上消出出现呕血、黑便症状及周围循环衰竭体征，急性上消出血诊断基本可成立血诊断基本可成立血诊断基本可成立血诊断基本可成立2.2.内镜检查无胃底静脉曲张并在上消化道发现有出血病灶，内镜检查无胃底静脉曲张并在上消化道发现有出血病灶，内镜检查无胃底静脉曲张并在上消化道发现有出血病灶，内镜检查无胃底静脉曲张并在上消化道发现有出血病灶，ANVUGIBANVUGIB可确立3.3.下列可误诊：某些口、鼻、咽部或呼吸道出血被吞入，下列可误诊：某些口、鼻、咽部或呼吸道出血被吞入，下列可误诊：某些口、鼻、咽部或呼吸道出血被吞入，下列可误诊：某些口、鼻、咽部或呼吸道出血被吞入，服用某些药物和食物引起黑便对可疑可作胃液、呕服用某些药物和食物引起黑便对可疑可作胃液、呕服用某些药物和食物引起黑便对可疑可作胃液、呕服用某些药物和食物引起黑便对可疑可作胃液、呕吐物或粪便隐血试验吐物或粪便隐血试验吐物或粪便隐血试验吐物或粪便隐血试验4.4.部分出血量大，肠蠕动过快也可出现血便。

少数仅有周部分出血量大，肠蠕动过快也可出现血便少数仅有周部分出血量大，肠蠕动过快也可出现血便少数仅有周部分出血量大，肠蠕动过快也可出现血便少数仅有周围循环衰竭征象，而无显性出血，不应漏诊围循环衰竭征象，而无显性出血，不应漏诊围循环衰竭征象，而无显性出血，不应漏诊围循环衰竭征象，而无显性出血，不应漏诊上消化道出血上消化道出血病因病因病因病因n n消化性溃疡消化性溃疡n n急性胃粘膜病变急性胃粘膜病变n n门脉高压性胃病门脉高压性胃病n n消化道肿瘤消化道肿瘤n n胆道出血胆道出血n nMallory-WeissMallory-Weiss综合征综合征( (食食管贲门黏膜撕裂综合征管贲门黏膜撕裂综合征) )n nDieulafoy Dieulafoy 病病( (杜氏病杜氏病) )n n残窦综合征（是指残窦综合征（是指BillrochBillrochⅡⅡ式手术时，胃窦式手术时，胃窦切除不全，残留胃窦所致切除不全，残留胃窦所致的吻合口溃疡症候群残的吻合口溃疡症候群残留胃窦复发性溃疡的发病留胃窦复发性溃疡的发病率为率为4040％％ ））n n异位胰腺异位胰腺n nZollinger-EllisonZollinger-Ellison综合征综合征常见的上消化道出血病因（常见的上消化道出血病因（1））消化性溃疡消化性溃疡消化性溃疡伴出血 常见的上消化道出血病因（常见的上消化道出血病因（2））急性胃粘膜病变常见的上消化道出血病因（常见的上消化道出血病因（3））胃癌食道癌食道癌 少见的上消化道出血病因（少见的上消化道出血病因（1））十二指肠降部平滑肌肉瘤，溃烂伴出血 少见的上消化道出血病因（少见的上消化道出血病因（2））胃底近贲门部Dieulafoy溃疡出血胃黏膜下横径动脉破裂 少见的上消化道出血病因（少见的上消化道出血病因（3））食管中段憩室并反复上消化道出血 少见的上消化道出血病因（少见的上消化道出血病因（4））胃窦部异位胰腺并间断出血 少见的上消化道出血病因（少见的上消化道出血病因（5））食管中段鸡骨嵌顿并少量呕血 少见的上消化道出血病因（少见的上消化道出血病因（6））十二指肠降始部异位胰腺 少见的上消化道出血病因（少见的上消化道出血病因（7））十二指肠水平段低分化腺癌并出血 少见的上消化道出血病因（少见的上消化道出血病因（8））胃底平滑肌瘤溃烂出血食管炎 少见的上消化道出血病因（少见的上消化道出血病因（9）） 少见的上消化道出血病因少见的上消化道出血病因（（10）） 少见的上消化道出血病因少见的上消化道出血病因（（11））上消化道出血患者诊疗的要求n n负责医师－胃肠道内、外科医师负责医师－胃肠道内、外科医师n n内外科低年资医师实行内外科低年资医师实行24h24h临床观察临床观察n n有经验的护士护理有经验的护士护理n n应住院治疗应住院治疗n n重症患者重症患者→→监护室监护室n n收治医院应有昼夜医护值班及急诊内镜，收治医院应有昼夜医护值班及急诊内镜，有有24h24h输血服务，血库应备有输血服务，血库应备有O O型血及型血及RhRh阴性血液阴性血液内镜检查n n准确诊断出血原因－有助于治疗准确诊断出血原因－有助于治疗n n治疗性内镜检查－改善重症患者的预后治疗性内镜检查－改善重症患者的预后n n推荐早期内镜检查－最理想时机入院后推荐早期内镜检查－最理想时机入院后次晨次晨n n有经验的内镜医师操作有经验的内镜医师操作n n伴有大量出血及休克者，要求在严密监伴有大量出血及休克者，要求在严密监护支持下行急诊内镜诊疗护支持下行急诊内镜诊疗内镜检查n n时机－出血量相对较少者：半择期内镜检查时机－出血量相对较少者：半择期内镜检查　　　　大出血者：紧急内镜检查　　　　大出血者：紧急内镜检查n n条件－血压和中心静脉压稳定条件－血压和中心静脉压稳定　　　　有条件可气管插管，以防误吸　　　　有条件可气管插管，以防误吸n n目的－目的－1.查找病因：识别有无静脉曲张、癌症查找病因：识别有无静脉曲张、癌症及溃疡及溃疡 　　2.判断预后：评估出血、死亡的危险性判断预后：评估出血、死亡的危险性 3.识别出血部位识别出血部位 4.施行治疗施行治疗病因诊断病因诊断内镜是病因诊断中的关键检查内镜是病因诊断中的关键检查内镜是病因诊断中的关键检查内镜是病因诊断中的关键检查vv应尽早应尽早应尽早应尽早24-48h24-48h进行，备好止血药物和器械。

进行，备好止血药物和器械进行，备好止血药物和器械进行，备好止血药物和器械vv内镜检查禁忌者：内镜检查禁忌者：内镜检查禁忌者：内镜检查禁忌者：HRHR>120bpm,SBP<90mmHg>120bpm,SBP<90mmHg或较基础或较基础或较基础或较基础SBPSBP降低降低降低降低>30>30mmHgmmHg、、、、Hb<50g/LHb<50g/L等，应先纠正等，应先纠正等，应先纠正等，应先纠正vv仔细检查易遗漏部位：贲门、胃底、胃体垂直部、胃直小仔细检查易遗漏部位：贲门、胃底、胃体垂直部、胃直小仔细检查易遗漏部位：贲门、胃底、胃体垂直部、胃直小仔细检查易遗漏部位：贲门、胃底、胃体垂直部、胃直小弯、十二指肠球部后壁及球后弯、十二指肠球部后壁及球后弯、十二指肠球部后壁及球后弯、十二指肠球部后壁及球后vv对内镜发现的病灶，只要许可，应直视下活检明确病灶性对内镜发现的病灶，只要许可，应直视下活检明确病灶性对内镜发现的病灶，只要许可，应直视下活检明确病灶性对内镜发现的病灶，只要许可，应直视下活检明确病灶性质出血严重度与预后的判断出血严重度与预后的判断1.必要化验检查必要化验检查§ §常规项目：呕吐物或粪便隐血试验、常规项目：呕吐物或粪便隐血试验、RBC、、Hb、、Hct等。

等§ §为明确病因、判断病情和指导治疗，尚需为明确病因、判断病情和指导治疗，尚需凝血功能试验、肝肾功能、肿瘤标志物等凝血功能试验、肝肾功能、肿瘤标志物等出血严重度与预后的判断出血严重度与预后的判断2.失血量的判断失血量的判断根据呕血或黑便量难以判断出血量根据呕血或黑便量难以判断出血量根据临床综合指标分为：大量出血、显性根据临床综合指标分为：大量出血、显性出血和隐性出血出血和隐性出血根据血容量减少导致周围循环的改变来判根据血容量减少导致周围循环的改变来判断：轻度、中度和重度（见表）断：轻度、中度和重度（见表） 上消化道出血病情严重程度分级上消化道出血病情严重程度分级分级分级分级分级 年龄年龄年龄年龄 伴发病伴发病伴发病伴发病 失血量失血量失血量失血量 血压血压血压血压 脉搏脉搏脉搏脉搏(bpm(bpm) Hb ) Hb （（（（g/lg/l）））） 症状症状症状症状 轻度轻度轻度轻度 60 60 无无无无 <500 ml <500 ml 基本正常基本正常基本正常基本正常 正常正常正常正常 无变化无变化无变化无变化 头昏头昏头昏头昏中度中度中度中度 60 60 无无无无 500-1000 500-1000 下降下降下降下降 >100 >100 70-100 70-100 晕厥、口渴、少晕厥、口渴、少晕厥、口渴、少晕厥、口渴、少尿尿尿尿重度重度重度重度 60 60 有有有有 >1500 SBP>1500 SBP<80 >120 <70 <80 >120 <70 肢冷、少尿、意识肢冷、少尿、意识肢冷、少尿、意识肢冷、少尿、意识模糊模糊模糊模糊出血严重度与预后的判断出血严重度与预后的判断3.活动性出血的判断活动性出血的判断ØØ提示出血停止：症状好转、脉搏及血压稳提示出血停止：症状好转、脉搏及血压稳定、尿量大于定、尿量大于30ml/h。

ØØ提示活动性出血提示活动性出血 （（1）根据症状和化验情况判断）根据症状和化验情况判断 （（2）根据内镜检查溃疡基地情况判断）根据内镜检查溃疡基地情况判断出血严重度与预后的判断出血严重度与预后的判断（（（（1 1）根据症状和化验判断活动性出血）根据症状和化验判断活动性出血）根据症状和化验判断活动性出血）根据症状和化验判断活动性出血üü呕血或黑便次数增多，呕吐物呈鲜红或排出暗红血便，呕血或黑便次数增多，呕吐物呈鲜红或排出暗红血便，呕血或黑便次数增多，呕吐物呈鲜红或排出暗红血便，呕血或黑便次数增多，呕吐物呈鲜红或排出暗红血便，或伴有肠鸣音活跃或伴有肠鸣音活跃或伴有肠鸣音活跃或伴有肠鸣音活跃üü经补液周围循环无改善，或暂时好转而又恶化，经补液周围循环无改善，或暂时好转而又恶化，经补液周围循环无改善，或暂时好转而又恶化，经补液周围循环无改善，或暂时好转而又恶化，CVPCVP仍有波动，稍稳定又再下降仍有波动，稍稳定又再下降仍有波动，稍稳定又再下降仍有波动，稍稳定又再下降üüRBCRBC、、、、HbHb、与、与、与、与HctHct继续下降，网织持续增高继续下降，网织持续增高继续下降，网织持续增高。

继续下降，网织持续增高üü补液与尿量足够的情况下，补液与尿量足够的情况下，补液与尿量足够的情况下，补液与尿量足够的情况下，BunBun持续升高或再次增高持续升高或再次增高持续升高或再次增高持续升高或再次增高üü胃管抽出物有较多新鲜血胃管抽出物有较多新鲜血胃管抽出物有较多新鲜血胃管抽出物有较多新鲜血出血严重度与预后的判断出血严重度与预后的判断（2）根据内镜检查溃疡基地情况判断再出血出血性消化性溃疡的Forrest分级ForrestForrest分级分级 溃疡病变溃疡病变 再出血概率再出血概率（（%%）） 1a 1a 喷射样出血喷射样出血 55 55 1b 1b 活动性渗血活动性渗血 55 55 2a 2a 血管显露血管显露 43 43 2b 2b 附有凝血块附有凝血块 22 22 2c 2c 黑色基底黑色基底 10 10 3 3 基底洁净基底洁净 5 5Forrest I A B喷射样出血喷射样出血喷射样出血喷射样出血活动性渗血活动性渗血活动性渗血活动性渗血IIA 血管显露血管显露 IIB 附着血凝块附着血凝块 IIC 有苔色斑有苔色斑（（区别较困难）区别较困难）区别较困难）区别较困难）n nForrest III基底洁净基底洁净基底洁净基底洁净出血严重度与预后的判断出血严重度与预后的判断4.4.预后的评估预后的评估预后的评估预后的评估（（（（1 1）病情严重程度分级：一般根据年龄、有无伴发）病情严重程度分级：一般根据年龄、有无伴发）病情严重程度分级：一般根据年龄、有无伴发）病情严重程度分级：一般根据年龄、有无伴发病、失血量等指标分轻、中、重度。

病、失血量等指标分轻、中、重度病、失血量等指标分轻、中、重度病、失血量等指标分轻、中、重度2 2））））RockallRockall评分系统分级评分系统分级评分系统分级评分系统分级出血严重度与预后的判断出血严重度与预后的判断RockallRockall评分系统分级评分系统分级评分系统分级评分系统分级高危人群积分高危人群积分高危人群积分高危人群积分5 5分，中危分，中危分，中危分，中危3-43-4分，低危分，低危分，低危分，低危0-20-2分急性上消化道出血患者的急性上消化道出血患者的急性上消化道出血患者的急性上消化道出血患者的RockallRockall再出血和死亡危险性评分系统再出血和死亡危险性评分系统再出血和死亡危险性评分系统再出血和死亡危险性评分系统变量变量变量变量 评评评评 分分分分 0 0 1 1 2 2 3 3年龄（岁）年龄（岁）年龄（岁）年龄（岁） <60 <60 60-79 60-79 > 80> 80休克休克休克休克无休克无休克无休克无休克 心动过速心动过速心动过速心动过速低血压低血压低血压低血压伴发病伴发病伴发病伴发病无无无无心力衰竭、缺血性心脏病和心力衰竭、缺血性心脏病和心力衰竭、缺血性心脏病和心力衰竭、缺血性心脏病和其他重要伴发病其他重要伴发病其他重要伴发病其他重要伴发病肝衰竭、肾衰竭肝衰竭、肾衰竭肝衰竭、肾衰竭肝衰竭、肾衰竭和癌肿播散和癌肿播散和癌肿播散和癌肿播散内镜诊断内镜诊断内镜诊断内镜诊断无病变，无病变，无病变，无病变，Mallory-Mallory-WeissWeiss综合征综合征综合征综合征溃疡等其他溃疡等其他溃疡等其他溃疡等其他病变病变病变病变上消化道恶性疾病上消化道恶性疾病上消化道恶性疾病上消化道恶性疾病内镜下出血征象内镜下出血征象内镜下出血征象内镜下出血征象无或有黑斑无或有黑斑无或有黑斑无或有黑斑上消化道血液潴留，黏附血上消化道血液潴留，黏附血上消化道血液潴留，黏附血上消化道血液潴留，黏附血凝块，血管显露或喷血凝块，血管显露或喷血凝块，血管显露或喷血凝块，血管显露或喷血治疗治疗80%的消化性溃疡出血会自性停止，再出血或持续出血的病死率较高。

应根据病情行个体化分级救治推荐的诊治流程上消化道出血上消化道出血评估失血量（症状、评估失血量（症状、BpBp、、P P、化验等）、化验等）判断有否活动性出血（伴判断有否活动性出血（伴随症状、随症状、BpBp、、P P、化验等）、化验等） 病情严重度分级病情严重度分级 （（RockallRockall评分）评分） 静脉曲张静脉曲张相应处理相应处理非静脉曲张非静脉曲张中高危（中高危（RockallRockall评分评分> >3 3分分) )低危（低危（RockallRockall评分评分<3<3分分) )鉴别出血病因（病史、鉴别出血病因（病史、临床表现、化验、内镜）临床表现、化验、内镜）监护病房监护病房普通病房普通病房口服口服PPIsPPIs液体复苏（晶体、胶液体复苏（晶体、胶体和血液）体和血液） 静脉大剂量静脉大剂量PPIsPPIs重复内镜治疗、经重复内镜治疗、经血管造影介入治疗血管造影介入治疗 原发病治疗及随访原发病治疗及随访止血治疗止血治疗监测（出血征象监测（出血征象和生命体征）和生命体征） 内镜检查与治疗内镜检查与治疗口服口服PPIsPPIs手术治疗手术治疗失败成功成功成功失败液体复苏液体复苏立即建立快速静脉通道，并选择较粗静脉以备输血，最好能留置导管。

补液先晶体液后胶体液在补足液体下，如血压仍不稳，可选用血管活性药以改善脏器的血液灌注止血措施止血措施内镜下内镜下内镜下内镜下止血：首选，起效迅速、疗效确切止血：首选，起效迅速、疗效确切止血：首选，起效迅速、疗效确切止血：首选，起效迅速、疗效确切抑酸药物：抑酸药物：抑酸药物：抑酸药物：1.1.推荐大剂量推荐大剂量推荐大剂量推荐大剂量PPIPPI治疗：奥美拉唑治疗：奥美拉唑治疗：奥美拉唑治疗：奥美拉唑80mg IV +8mg/h80mg IV +8mg/h持续持续持续持续72h72h2.H2RA2.H2RA：：：：可用于低危患者可用于低危患者可用于低危患者可用于低危患者止血药物：不作为一线用药，避免滥用止血药物：不作为一线用药，避免滥用止血药物：不作为一线用药，避免滥用止血药物：不作为一线用药，避免滥用VitK1VitK1、、、、抗纤溶抗纤溶抗纤溶抗纤溶药、云南白药、硫糖铝、冰冻去甲药、云南白药、硫糖铝、冰冻去甲药、云南白药、硫糖铝、冰冻去甲药、云南白药、硫糖铝、冰冻去甲肾肾肾肾））））选择性血管造影及栓塞治疗选择性血管造影及栓塞治疗选择性血管造影及栓塞治疗选择性血管造影及栓塞治疗手术治疗：诊断明确但药物和介入治疗无效者，诊断不明确、手术治疗：诊断明确但药物和介入治疗无效者，诊断不明确、手术治疗：诊断明确但药物和介入治疗无效者，诊断不明确、手术治疗：诊断明确但药物和介入治疗无效者，诊断不明确、但无禁忌证者，可考虑手术结合术中内镜止血治疗。

但无禁忌证者，可考虑手术结合术中内镜止血治疗但无禁忌证者，可考虑手术结合术中内镜止血治疗但无禁忌证者，可考虑手术结合术中内镜止血治疗轻、中度出血处理n n脉搏、脉搏、BPBP－正常－正常n nHbHb＞＞100g/L100g/Ln n患者无伴发疾病患者无伴发疾病n n年龄＜年龄＜6060岁岁n n入住普通病房入住普通病房入住普通病房入住普通病房n n检测：检测：检测：检测：BPBPBPBP、、、、P P P P、尿量、尿量、尿量、尿量1 1 1 1次次次次／／／／h h h hn n考虑：内镜检查考虑：内镜检查考虑：内镜检查考虑：内镜检查n nHpHpHpHp根除，抑酸剂应用，根除，抑酸剂应用，根除，抑酸剂应用，根除，抑酸剂应用，NSAIDsNSAIDsNSAIDsNSAIDs应用建议应用建议应用建议应用建议重度出血处理n n年龄＞年龄＞6060岁岁n nP P＞＞100100次／次／minminn n收缩压＜收缩压＜90mmHg90mmHgn nHbHb＜＜100g/L100g/Ln n多伴有全身疾病多伴有全身疾病n n复苏后即可住院（监护室）复苏后即可住院（监护室）复苏后即可住院（监护室）复苏后即可住院（监护室）n n生命体征检测：监护仪使用，生命体征检测：监护仪使用，生命体征检测：监护仪使用，生命体征检测：监护仪使用，BPBPBPBP、、、、P P P P，留置导尿管，检测血，留置导尿管，检测血，留置导尿管，检测血，留置导尿管，检测血容量／容量／容量／容量／h h h h，据中心静脉压补充，据中心静脉压补充，据中心静脉压补充，据中心静脉压补充液体液体液体液体n n血液检查：血液检查：血液检查：血液检查：HbHbHbHb、、、、PLTPLTPLTPLT、、、、WBCWBCWBCWBC＋＋＋＋DCDCDCDC、、、、生化、肾或、血型、交叉、配生化、肾或、血型、交叉、配生化、肾或、血型、交叉、配生化、肾或、血型、交叉、配血、血、血、血、PTPTPTPTn n判断有无肝病判断有无肝病判断有无肝病判断有无肝病n n血液动力学稳定后血液动力学稳定后血液动力学稳定后血液动力学稳定后→→→→内镜检查内镜检查内镜检查内镜检查内镜止血内镜止血n n指征n n有近期出血迹像的溃疡患者n n喷射状喷射状n n渗血性活动性出血渗血性活动性出血n n有血管裸露有血管裸露n n有血凝块附着有血凝块附着n n溃疡基底洁净溃疡基底洁净n n溃疡内有黑或红色出血点溃疡内有黑或红色出血点内镜止血治疗内镜止血治疗不需内镜治疗不需内镜治疗内镜止血的方法一、局部喷洒止血药物一、局部喷洒止血药物 n n主要适用于黏膜糜烂渗血、肿瘤破溃渗血、面积较大但出血量主要适用于黏膜糜烂渗血、肿瘤破溃渗血、面积较大但出血量主要适用于黏膜糜烂渗血、肿瘤破溃渗血、面积较大但出血量主要适用于黏膜糜烂渗血、肿瘤破溃渗血、面积较大但出血量不大或球后溃疡不易注射的上消化道出血患者。

选用止血疗效不大或球后溃疡不易注射的上消化道出血患者选用止血疗效不大或球后溃疡不易注射的上消化道出血患者选用止血疗效不大或球后溃疡不易注射的上消化道出血患者选用止血疗效显著的药物一般应首先清除凝血块，暴露出血病灶，再喷药显著的药物一般应首先清除凝血块，暴露出血病灶，再喷药显著的药物一般应首先清除凝血块，暴露出血病灶，再喷药显著的药物一般应首先清除凝血块，暴露出血病灶，再喷药本法对溃疡病活动性出血或黏膜病变出血效果显著常用的止本法对溃疡病活动性出血或黏膜病变出血效果显著常用的止本法对溃疡病活动性出血或黏膜病变出血效果显著常用的止本法对溃疡病活动性出血或黏膜病变出血效果显著常用的止血药物如下：血药物如下：血药物如下：血药物如下：n n①①①①去甲肾上腺素去甲肾上腺素去甲肾上腺素去甲肾上腺素(8%)(8%)：用：用：用：用4 4～～～～6 6℃℃℃℃ 冰盐水配制的去甲肾上腺素，冰盐水配制的去甲肾上腺素，冰盐水配制的去甲肾上腺素，冰盐水配制的去甲肾上腺素，每次每次每次每次3030～～～～50ml50ml，对准出血灶进行喷洒去甲肾上腺素可通过血，对准出血灶进行喷洒去甲肾上腺素可通过血，对准出血灶进行喷洒。

去甲肾上腺素可通过血，对准出血灶进行喷洒去甲肾上腺素可通过血管的收缩作用使血流量减少而止血管的收缩作用使血流量减少而止血管的收缩作用使血流量减少而止血管的收缩作用使血流量减少而止血n n②②②②凝血酶：每次凝血酶：每次凝血酶：每次凝血酶：每次500500～～～～2 000u2 000u，对准出血灶进行喷洒凝血酶，对准出血灶进行喷洒凝血酶，对准出血灶进行喷洒凝血酶，对准出血灶进行喷洒凝血酶可加速血液凝固、血栓形成而止血可加速血液凝固、血栓形成而止血可加速血液凝固、血栓形成而止血可加速血液凝固、血栓形成而止血n n③③③③5%5%～～～～10%10%孟氏液孟氏液孟氏液孟氏液( (碱式硫酸铁溶液碱式硫酸铁溶液碱式硫酸铁溶液碱式硫酸铁溶液) )：孟氏液是一种碱式硫：孟氏液是一种碱式硫：孟氏液是一种碱式硫：孟氏液是一种碱式硫酸铁，具有强烈收敛作用，可使蛋白质凝固，血管闭塞而止血酸铁，具有强烈收敛作用，可使蛋白质凝固，血管闭塞而止血酸铁，具有强烈收敛作用，可使蛋白质凝固，血管闭塞而止血酸铁，具有强烈收敛作用，可使蛋白质凝固，血管闭塞而止血n n④④④④生物蛋白胶：喷洒之前用生理盐水冲洗出血灶，将专用双腔生物蛋白胶：喷洒之前用生理盐水冲洗出血灶，将专用双腔生物蛋白胶：喷洒之前用生理盐水冲洗出血灶，将专用双腔生物蛋白胶：喷洒之前用生理盐水冲洗出血灶，将专用双腔管通过活检孔道插入，把溶解好的医用生物蛋白胶喷洒在出血管通过活检孔道插入，把溶解好的医用生物蛋白胶喷洒在出血管通过活检孔道插入，把溶解好的医用生物蛋白胶喷洒在出血管通过活检孔道插入，把溶解好的医用生物蛋白胶喷洒在出血灶表面。

灶表面 内镜下喷洒止血药止血内镜下喷洒止血药止血十二指肠Dieulafoy溃疡出血内镜下止血活动出血 出血减少 出血停止二、内镜下局部注射治疗内镜下局部注射治疗 n n内镜注射治疗消化道出血是在内镜直视下经内镜内镜注射治疗消化道出血是在内镜直视下经内镜内镜注射治疗消化道出血是在内镜直视下经内镜内镜注射治疗消化道出血是在内镜直视下经内镜注射针将止血药物注射于出血灶内，通过局部黏注射针将止血药物注射于出血灶内，通过局部黏注射针将止血药物注射于出血灶内，通过局部黏注射针将止血药物注射于出血灶内，通过局部黏膜下层液体浸润、压迫及药物引起的血管收缩和膜下层液体浸润、压迫及药物引起的血管收缩和膜下层液体浸润、压迫及药物引起的血管收缩和膜下层液体浸润、压迫及药物引起的血管收缩和栓塞作用，达到局部止血目的的一种治疗方法栓塞作用，达到局部止血目的的一种治疗方法栓塞作用，达到局部止血目的的一种治疗方法栓塞作用，达到局部止血目的的一种治疗方法具有简单易行、安全有效、费用低廉、便于床边具有简单易行、安全有效、费用低廉、便于床边具有简单易行、安全有效、费用低廉、便于床边具有简单易行、安全有效、费用低廉、便于床边进行等优点。

常用的药物有：高渗钠进行等优点常用的药物有：高渗钠进行等优点常用的药物有：高渗钠进行等优点常用的药物有：高渗钠- -肾上腺素溶肾上腺素溶肾上腺素溶肾上腺素溶液、去甲肾上腺素、无水乙醇、液、去甲肾上腺素、无水乙醇、液、去甲肾上腺素、无水乙醇、液、去甲肾上腺素、无水乙醇、1 1：：：：1000010000肾上腺肾上腺肾上腺肾上腺素、素、素、素、5%5%鱼肝油酸钠及鱼肝油酸钠及鱼肝油酸钠及鱼肝油酸钠及1%1%乙氧硬化醇等药物可乙氧硬化醇等药物可乙氧硬化醇等药物可乙氧硬化醇等药物可直接注射于出血血管内，也可在出血部位周围直接注射于出血血管内，也可在出血部位周围直接注射于出血血管内，也可在出血部位周围直接注射于出血血管内，也可在出血部位周围3 3～～～～4 4处注射 注射止血治疗n n首选首选首选首选1∶100001∶100001∶100001∶10000肾上腺溶液肾上腺溶液肾上腺溶液肾上腺溶液n n出血点周围出血点周围出血点周围出血点周围4 4 4 4点注射及注入出血血管点注射及注入出血血管点注射及注入出血血管点注射及注入出血血管n n注射剂量注射剂量注射剂量注射剂量4 4 4 4～～～～16ml16ml16ml16mln n初次止血率初次止血率初次止血率初次止血率96%96%96%96%n n再出血发生率再出血发生率再出血发生率再出血发生率15.2%15.2%15.2%15.2%（无证据显示加用硬化剂可降低再出血率，反而有导致（无证据显示加用硬化剂可降低再出血率，反而有导致（无证据显示加用硬化剂可降低再出血率，反而有导致（无证据显示加用硬化剂可降低再出血率，反而有导致注射部位组织坏死的危险性）注射部位组织坏死的危险性）注射部位组织坏死的危险性）注射部位组织坏死的危险性）n n局部注射无水乙醇，并不优于局部注射无水乙醇，并不优于局部注射无水乙醇，并不优于局部注射无水乙醇，并不优于1∶100001∶100001∶100001∶10000肾上腺溶肾上腺溶肾上腺溶肾上腺溶液，注射量难控制，且有穿孔的危险性液，注射量难控制，且有穿孔的危险性液，注射量难控制，且有穿孔的危险性液，注射量难控制，且有穿孔的危险性n n局部注射刺激血凝形成的制剂：纤维蛋白胶和凝局部注射刺激血凝形成的制剂：纤维蛋白胶和凝局部注射刺激血凝形成的制剂：纤维蛋白胶和凝局部注射刺激血凝形成的制剂：纤维蛋白胶和凝血酶有效，但操作不简便血酶有效，但操作不简便血酶有效，但操作不简便血酶有效，但操作不简便n n肾上腺素（肾上腺素（1:10 000-1:20 000)是溃疡止血是溃疡止血粘膜下注射疗效最确定的药物。

其机制有粘膜下注射疗效最确定的药物其机制有两个方面：直接作用于血管（血管收缩，两个方面：直接作用于血管（血管收缩，血小板激活及对凝血级联反应的刺激）局血小板激活及对凝血级联反应的刺激）局部组织扩张引起的压塞效应生理盐水可部组织扩张引起的压塞效应生理盐水可产生与肾上腺素相同的效果，大剂量的肾产生与肾上腺素相同的效果，大剂量的肾上腺素注射（上腺素注射（35–45 mL)比低剂量肾上腺素比低剂量肾上腺素更有效注射止血治疗内镜下局部注射止血法内镜下局部注射止血法A 注射部位选择注射部位选择B 注射于胃壁内注射于胃壁内注射止血治疗注射止血治疗三、止血夹三、止血夹n n内镜直视下放置金属钛夹，将出血的血管缝夹止血，伤口愈合后金属夹子会自行脱落，夹子一般在1～3周后自行脱落，随粪便排出体外该法安全、简便、有效可治疗胃及十二指肠和吻合口溃疡出血，特别对小动脉出血效果更满意 止血夹止血止血夹止血止血夹止血止血夹止血内镜下应用止血夹治疗活动出血内镜下应用止血夹治疗活动出血胃底活动出血 用止血夹止血 出血停止止血夹止血夹四、皮圈结扎法四、皮圈结扎法n n皮圈结扎法是Stiegmannetal开发的内镜下静脉套扎术。

近年来，皮圈结扎法的应用范围在逐渐扩大，已成为内镜治疗消化道非静脉曲张出血的一种新方法本法对Dieafoy病出血尤其适用五、内镜下氩离子凝固术五、内镜下氩离子凝固术n n内镜下氩离子凝固术(氩气刀)治疗高频氩气刀是近几年来新开展的内镜下介入治疗技术，被广泛应用于各种消化道疾病的内镜治疗氩气刀是一种非接触性热消融疗法，通过发射1～2L/min 离子化的氩气将电能传导到组织表面，经离子化气将高频能量传送至靶组织，该组织表层可获有效凝固，从而起到破坏组织和止血的作用 n nAPCAPC及热探头及热探头APCAPCAPC止血止血六、冷冻止血法六、冷冻止血法n n冷冻止血法能够迅速极度地降温，从而使局部组织坏死凝固达到止血目的，冷却剂用液氮或液体二氧化碳 七、热治疗－热探头及多极电凝七、热治疗－热探头及多极电凝n n热凝固法可使局部产生高热，使蛋白凝固、热凝固法可使局部产生高热，使蛋白凝固、组织水肿、血管收缩并激活血小板，血管组织水肿、血管收缩并激活血小板，血管内腔变小或闭塞，进一步血栓形成而达到内腔变小或闭塞，进一步血栓形成而达到止血效果现常用的有高频电凝法、微波止血效果现常用的有高频电凝法、微波法和热探头法。

法和热探头法n n热探头（热探头（2020～～3030焦耳）＋加压焦耳）＋加压→→黑色区域黑色区域n n疗效与注射疗效与注射1∶100001∶10000肾上腺溶液相同肾上腺溶液相同n n激光治疗不再应用激光治疗不再应用 加热探头或多极电凝动脉止血法示意图加热探头或多极电凝动脉止血法示意图内镜下不同方法联合治疗内镜下不同方法联合治疗 n n为了提高上消化道出血的内镜治疗效果，国内外不少学者采取不同方法联合治疗，取得了比单一方法治疗更好的效果主要有局部喷洒药物加注射药物治疗，高频电凝加局部药物注射等 理想的内镜止血技术n n反复应用有效反复应用有效n n止血迅速并易操作止血迅速并易操作n n并发症少并发症少n n费用低费用低n n便于携带至床边便于携带至床边n n广泛应用可能广泛应用可能内镜检查后的处理n n仍需密切监护仍需密切监护BPBP、、P P、尿量、尿量n n重点观察有无再出血或继续出血重点观察有无再出血或继续出血n n4 4～～6h6h，血液动力学稳定者可饮食或，血液动力学稳定者可饮食或流质流质n n无须延长进食时间无须延长进食时间内镜止血失败后的处理内镜止血失败后的处理n n95%95%的的的的PUDPUD患者可通过一次内镜止血治疗成功，患者可通过一次内镜止血治疗成功，患者可通过一次内镜止血治疗成功，患者可通过一次内镜止血治疗成功，如失败可进行手术治疗，以下为手术指征：急速如失败可进行手术治疗，以下为手术指征：急速如失败可进行手术治疗，以下为手术指征：急速如失败可进行手术治疗，以下为手术指征：急速动脉出血，内镜视野模糊；胃内充满血凝块，伴动脉出血，内镜视野模糊；胃内充满血凝块，伴动脉出血，内镜视野模糊；胃内充满血凝块，伴动脉出血，内镜视野模糊；胃内充满血凝块，伴有动脉出血；大直径动脉（有动脉出血；大直径动脉（有动脉出血；大直径动脉（有动脉出血；大直径动脉（>2mm>2mm）出血。

大量）出血大量）出血大量）出血大量活动性出血患者应在手术室内行内镜治疗亦可活动性出血患者应在手术室内行内镜治疗亦可活动性出血患者应在手术室内行内镜治疗亦可活动性出血患者应在手术室内行内镜治疗亦可进行血管造影术，乳头相关出血（胆道、胰管出进行血管造影术，乳头相关出血（胆道、胰管出进行血管造影术，乳头相关出血（胆道、胰管出进行血管造影术，乳头相关出血（胆道、胰管出血等）止血效果令人满意内镜止血治疗失败，血等）止血效果令人满意内镜止血治疗失败，血等）止血效果令人满意内镜止血治疗失败，血等）止血效果令人满意内镜止血治疗失败，使用血管造影术使用血管造影术使用血管造影术使用血管造影术+ +动脉栓塞已成为一线介入治疗手动脉栓塞已成为一线介入治疗手动脉栓塞已成为一线介入治疗手动脉栓塞已成为一线介入治疗手段，成功率可达段，成功率可达段，成功率可达段，成功率可达70%70%多器官功能障碍的患者，多器官功能障碍的患者，多器官功能障碍的患者，多器官功能障碍的患者，血管造影血管造影血管造影血管造影+ +栓塞术成功患者，存活率大幅提高栓塞术成功患者，存活率大幅提高栓塞术成功患者，存活率大幅提高栓塞术成功患者，存活率大幅提高（（（（69% vs 4%69% vs 4%），成功率与开腹手术类似。

成功率与开腹手术类似成功率与开腹手术类似成功率与开腹手术类似 是否需要复查内镜n n指征指征n n有活动性再出血的证据有活动性再出血的证据　新鲜的黑便或呕血、　新鲜的黑便或呕血、BP↓BP↓、、P↑P↑、、CVP↓CVP↓n n初次内镜治疗疗效不确切初次内镜治疗疗效不确切　　1212～～24h24h后可追加治疗后可追加治疗内镜治疗中的特殊问题n n位于球后下壁和胃小弯上部的溃疡出血，内镜治疗风险大，位于球后下壁和胃小弯上部的溃疡出血，内镜治疗风险大，位于球后下壁和胃小弯上部的溃疡出血，内镜治疗风险大，位于球后下壁和胃小弯上部的溃疡出血，内镜治疗风险大，必须在随时有外科保证的情况下，由经验丰富的内镜专家必须在随时有外科保证的情况下，由经验丰富的内镜专家必须在随时有外科保证的情况下，由经验丰富的内镜专家必须在随时有外科保证的情况下，由经验丰富的内镜专家完成完成完成完成n n非活动性出血并伴有不可纠正的凝血障碍时，内镜治疗是非活动性出血并伴有不可纠正的凝血障碍时，内镜治疗是非活动性出血并伴有不可纠正的凝血障碍时，内镜治疗是非活动性出血并伴有不可纠正的凝血障碍时，内镜治疗是相对禁忌证但如有活动性出血，内镜治疗可作为暂时性相对禁忌证。

但如有活动性出血，内镜治疗可作为暂时性相对禁忌证但如有活动性出血，内镜治疗可作为暂时性相对禁忌证但如有活动性出血，内镜治疗可作为暂时性止血措施止血措施止血措施止血措施n n对于有粘附血块的溃疡的处理尚有争议在血凝块不被水对于有粘附血块的溃疡的处理尚有争议在血凝块不被水对于有粘附血块的溃疡的处理尚有争议在血凝块不被水对于有粘附血块的溃疡的处理尚有争议在血凝块不被水冲洗下来时，一般不需要内镜治疗；如至少持续冲洗下来时，一般不需要内镜治疗；如至少持续冲洗下来时，一般不需要内镜治疗；如至少持续冲洗下来时，一般不需要内镜治疗；如至少持续5 5分钟的分钟的分钟的分钟的冲洗后，出现活动性出血，或存在非出血性可见血管，则冲洗后，出现活动性出血，或存在非出血性可见血管，则冲洗后，出现活动性出血，或存在非出血性可见血管，则冲洗后，出现活动性出血，或存在非出血性可见血管，则需要内镜治疗需要内镜治疗需要内镜治疗需要内镜治疗 Taylor MB. Gastrointestinal Emergencies Taylor MB. Gastrointestinal Emergencies 1997:1781997:178溃疡出血的内镜治疗推荐方案n n对非出血性可见血管：建议用加热探头或注射法对非出血性可见血管：建议用加热探头或注射法对非出血性可见血管：建议用加热探头或注射法对非出血性可见血管：建议用加热探头或注射法n n对非出血性粘附血块：是否处理尚有争议；对球后对非出血性粘附血块：是否处理尚有争议；对球后对非出血性粘附血块：是否处理尚有争议；对球后对非出血性粘附血块：是否处理尚有争议；对球后壁或胃小弯上部溃疡粘附的血块，一般不予处理；壁或胃小弯上部溃疡粘附的血块，一般不予处理；壁或胃小弯上部溃疡粘附的血块，一般不予处理；壁或胃小弯上部溃疡粘附的血块，一般不予处理；如冲洗后出血，可选用联合疗法止血如冲洗后出血，可选用联合疗法止血如冲洗后出血，可选用联合疗法止血如冲洗后出血，可选用联合疗法止血n n对喷血性溃疡：建议用加热探头或联合治疗对喷血性溃疡：建议用加热探头或联合治疗对喷血性溃疡：建议用加热探头或联合治疗对喷血性溃疡：建议用加热探头或联合治疗n n对无血痂的渗血：一般不行内镜治疗；对再出血者，对无血痂的渗血：一般不行内镜治疗；对再出血者，对无血痂的渗血：一般不行内镜治疗；对再出血者，对无血痂的渗血：一般不行内镜治疗；对再出血者，可予内镜治疗可予内镜治疗可予内镜治疗可予内镜治疗n n对扁平出血点或深色粗糙的出血：药物治疗，并早对扁平出血点或深色粗糙的出血：药物治疗，并早对扁平出血点或深色粗糙的出血：药物治疗，并早对扁平出血点或深色粗糙的出血：药物治疗，并早期进食，一般不行内镜治疗；对再出血者，重复内期进食，一般不行内镜治疗；对再出血者，重复内期进食，一般不行内镜治疗；对再出血者，重复内期进食，一般不行内镜治疗；对再出血者，重复内镜检查，用加热探头治疗镜检查，用加热探头治疗镜检查，用加热探头治疗镜检查，用加热探头治疗n n对溃疡基底干净者：不需行内镜治疗，早期进食对溃疡基底干净者：不需行内镜治疗，早期进食对溃疡基底干净者：不需行内镜治疗，早期进食对溃疡基底干净者：不需行内镜治疗，早期进食Taylor MB.Gastrointestinal Emergencies 1997:189结语与展望 n n内镜治疗上消化道出血具有有效、安全、方便、内镜治疗上消化道出血具有有效、安全、方便、创伤性小等特点，是非静脉曲张上消化　道出血创伤性小等特点，是非静脉曲张上消化　道出血的首选治疗方法。

但国内基层医院由于仪器设备的首选治疗方法但国内基层医院由于仪器设备落后，熟练内镜医师人员不足，未受过规范的内落后，熟练内镜医师人员不足，未受过规范的内镜治疗技术培训，上消化道出血的内镜治疗技术镜治疗技术培训，上消化道出血的内镜治疗技术开展与高等级医院存在显著的差距因此，基层开展与高等级医院存在显著的差距因此，基层医院应重视消化道治疗内镜技术的开展，以期提医院应重视消化道治疗内镜技术的开展，以期提高上消化道出血的临床救治水平高上消化道出血的临床救治水平。