射频消融治疗椎间盘突出症.pdf

1 射频消融治疗椎间盘突出症 谢珺田 刘秀英 山东省立医院疼痛科 20世纪90年代射频消融技术广泛应用于美容手术和关节外科�1996年Yeung等采用该技术治疗椎间盘突出症患者1999年美国食品药品管理局�FDA�正式批准其可应用于脊柱微创外科�2002年9月美国实施了第1例颈椎射频消融手术并取得成功 国内在2001年底开始应用这项技术治疗椎间盘病变�临床及基础研究均证实该治疗方法安全有效 1 治疗原理 射频电流是一种频率范围在100kHz�3MHz的高频交流电射频消融技术治疗椎间盘突出症即通过双极射频消融电极在椎间盘中将射频能量通过棒尖端的裸露部分发射� 形成射频电场� 产生等离子体薄层� 使离子获得足够动能� 打断髓核的有机分子键� 从而汽化部分椎间盘髓核组织该技术可精确加温至约70º�既确保使胶原蛋白分子螺旋结构收缩�又能保持髓核细胞的活力�使椎间盘髓核体积缩小�达到对椎间盘周围组织神经根、动脉、脊髓等的减压目的�以消除和缓解临床症状同时可使局部温度在短时间内增高�从而改善局部循环�使因疼痛而引起的肌肉痉挛得以缓解和改善 2 适应证与禁忌证 2.1 适应证 ①颈椎�影像资料示椎间盘突出�且与临床体征相符�神经根症状明显�持续3 个月�保守治疗无效�椎间盘造影可以诱发疼痛�麻药注入椎间盘有较满意的镇痛效果�手术后残余症状、手术后症状体征改善不明显或病情复发者�交感神经型颈椎病。

②腰椎�影像资料示腰椎间盘突出�无髓核钙化和游离�且与临床表现相符�保守治疗 6 周无效�椎间盘造影可以2 诱发疼痛�麻药注入椎间盘有较满意的镇痛效果�手术后残余症状、手术后症状体征改善不明显或病情复发者 2.2 禁忌证 ①颈椎�严重脊髓受压合并截瘫者�椎间盘退变明显�椎间隙在 3mm 以下�颈椎不稳�骨性压迫�骨性椎管狭窄�症状迅速进展�出血倾向、严重心脑血管疾病及精神障碍者②腰椎�有马尾神经症状且麻木严重�腰椎不稳定�骨性椎管狭窄�症状迅速进展�有精神疾患 3 操作方法 3.1 术前准备仔细询问病史�全面进行体格检查�完善三大常规、肝肾功能、PT 等化验检查�及心电图、B 超等辅助检查�了解患者重要脏器功能�向患者及家属仔细讲明病情及射频消融术的作用、不良反应、风险、转归等�使之充分理解并明确表态后在同意书上签字�术前4~6 小时禁饮食�术前 2 小时开放静脉�预防性应用抗生素 3.2 确定穿刺入路及进针点颈椎间盘治疗采取椎间隙前方入路�椎间隙前侧方为进针点�腰椎 L4~5间盘水平以上�采用横突上安全三角进路�进针点定在椎间隙正中旁开 8~10cm�依据患者体格情况而定��L5~S1水平的间盘治疗�采取经小关节内缘入路�因为髂嵴的阻挡�侧入穿刺困难。

3.3 进针穿刺颈椎间盘周围结构复杂�穿刺较为危险�术者应熟悉颈椎局部解剖和操作要领患者采取仰卧位�颈肩部垫薄枕使头颈稍后伸皮肤常规消毒�铺无菌洞巾在 0.5%利多卡因局麻下� 于颈部健侧用手指在皮外推移分开气管和颈血管鞘� 直至手指感觉触及颈椎椎体侧前缘�将穿刺导针经皮肤刺入突出间盘调整针尖位置至 X 线显示正位穿刺针尖达患侧小关节内缘�侧位在椎间隙中后 1/3 交界处�上下居于椎间隙中份 腰椎射频消融治疗时患者取俯卧位�腹部垫枕�以减少生理前凸对穿刺的不利影响在局麻3 下� 将穿刺针经患侧椎间孔安全三角或小关节内缘刺入间盘并调整至正确位置 穿刺针刺到神经根产生放射痛时�应略退针�稍微调整进针方向再缓慢刺入不可向椎管内注射局麻药�以免因失去保护反应而损伤神经根针尖在椎间盘内的正确位置是 X 线显示正位穿刺针尖近中线�侧位在中后 1/3 交界处�上下居于椎间隙中点 3.4 阻抗测定硬膜外组织的阻抗值为 400~600Ω�靠近骨质时阻抗值可增大至 800Ω 以上�进入脑脊液时可降至 200Ω�到达脊髓本身时又可升至 700Ω�间盘组织阻抗为 200~300Ω 3.5 参数设置及射频消融。

常设定温度 85ºC�时间为 1 分钟�可重复治疗 2~3 次�然后略退针 0.2~0.3cm�再治疗 1~2 次术毕拔出穿刺针�清洁消毒术野�粘贴敷料�以颈领或腰围固定手术部位 3.6 术后治疗卧床休息 3 天�常规给予抗生素、脱水剂及神经营养药物等围领、腰围制动 3 周 4 疗效评价 肌电图及 F 波传导速度被认为是评价椎间盘突出症治疗效果理想的定量指标�但实际应用并不多有学者采用椎间盘高度测量作为评价指标之一�但 Hirohashi 用激光照射家兔椎间盘后1 周�椎间盘高度明显下降,CT 值和 MRI 信号显著减低�12 周后均又逐步复原�因此椎间盘高度测量不宜作为判定中长期疗效的标准临床资料中疗效评价多采用改良 Macnab 评定标准�分为优、良、可、差 4 个等级优�疼痛和麻木症状消失�无运动功能受限�恢复正常工作和活动良�偶有疼痛�原有症状大部消失�能做轻体力工作可�症状有改善�仍有疼痛�不能坚持正常工作差�仍有神经根受压症状、体征�需进一步治疗 Yeung 等在 1996 年采用该技术治疗 40 例椎间盘突出症患者�总有效率达 86.4%�是目前病例最多的报告美国的 Saal JS 在 2000 年报告采用射频热凝固术治疗慢性间盘源性下腰痛�254 例患者中,20 例疼痛分值下降 2 分以上�18 例坐姿耐受时间得以改善。

2004 年王晓宁等报道以AthroCare2000 射频消融治疗仪治疗治疗颈椎间盘突出症 19 例�优良率达 95%我科自 2003 年6 月起应用该技术治疗颈、腰椎间盘突出症患者 32 例�优良率 93.75%�无并发症发生 Houpt 于 1998 年报告了他们测定的椎间盘内射频产生热量所致温度变化情况当探头尖部温度为 70ºC 时�1~2cm/以外的组织温度不会超过 42ºC�引起神经组织损伤的临界温度� 他们的实验还表明该手术的原理不是对间盘的直接热变性�而是改变了间盘的生化状态Chen 等在尸体研究中发现�射频髓核成型术后髓核并未坏死�终板和椎体不受影响�热量引起的温度变化不超过 3.0~4.0ºCJerosch 等的研究发现�椎间盘电热治疗前后的生物力学测定显示�该手术对脊柱的稳定性没有影响 5 并发症及注意事项有关该项治疗技术的并发症报道不多王晓宁等报道无并发症发生较胖患者治疗部位可能出现脂肪硬结(热聚结),一般 3 周后可自行消退,个别耐热差者可能出现小水疱见诸报道的并发症还有麻木痛、肢体偏瘫等�多在 2 周至 1 年恢复我们认为�行射频消融术应注意以下几个方面� ①仔细阅读每个间隙在矢状面和横断面的突出部位、 方向、 压迫程度�选择出与症状和客观体征相一致的一个主要病变间隙�少数为两个间隙�进行消融�尽量避免一次过多节段操作。

②操作过程中�若患者突感剧烈疼痛�应立即停止消融�行 C 型臂 X 线机检查神经直接和电极接触时�可能造成神经受损③椎间盘突出患者髓核或多或少都有不同程度退变�形成局部真空区�如果仅以 C 型臂 X 线机定位消融�经常会出现在真空区消融的无效操作�导致治疗失败此时应适当调整针尖位置�避开真空区�再行消融治疗④局部有瘢痕者�热耐受较差�局部可伴有瘙痒�应随时调节输出功率⑤妇女月经期不能行此术治疗。