心房心室自动阈值管理课件.ppt

1,自动阈值管理（ Capture Management® ）,临床背景 ACM and VCM运作方式 ACM and VCM临床应用,固定的起搏输出是安全的吗？,显示随时间推移，起搏阈值会发生明显变化（影响因素包括体位、时间、疾病、血钾升高、饮食、药物等）而固定2.5V的起搏输出有时不能夺获心肌临床背景,自动阈值管理（Capture Management）解决的临床问题是什么?-阈值测试一直是起搏器程控随访中一个重要的环节,但无论病人是定期或不定期的随访,医生了解到的只能是某一单位时间上的起搏阈值;自动阈值管理（Capture Management）解决问题的方法是什么?-科学有效的周期性自动测量;-对起搏导线配置的无限制;-多样化的程控选择;-详细完整的诊断报告;自动阈值管理（Capture Management）给医生和病人带来的利益?-对医生: 降低阈值测试时的风险; -对病人:最大限度保障起搏安全;便于收集重要的数据和图表; 起搏器使用寿命的延长;节省了随访时间和减少了工作量; 降低了平均费用;,临床背景,心室自动阈值管理 ( VCM/VCM+ ),自动阈值管理（Capture Management）-自动地确定强度-时间曲线(备用起搏随时保证夺获),,,,时值,3,1,2/4,3,1,2/4,Pulse Width (ms),Amplitude (V),1.0,,基强度,VCM功能：设计基础→功能运作→临床应用,自动阈值管理（Capture Management）-在低和高极化电极导线中，夺获与失夺获两者的刺激除极波有不同,,VCM功能：设计基础→功能运作→临床应用,自动阈值管理（Capture Management）-PTS（起搏阈值搜索）,,,,,,,Support Events,,,Test Pace,Backup Pace,支持事件为感知或起搏事件,若为起搏,则电压与脉宽为原先自适应值; 测试脉冲电压与脉宽为测试当时的数值; 备用脉冲始终与测试脉冲距离110ms; 备用脉冲电压为原先的电压自适应值和1.0ms脉宽;,VCM功能：设计基础→功能运作→临床应用,跟踪模式下,非跟踪模式下,VCM功能：设计基础→功能运作→临床应用,,程控输出的支持脉冲,起搏阈值搜索，夺获 (CAP) ，B/U脉冲,起搏阈值搜索，失夺获 LOC ，备用脉冲夺获,,,VCM功能：设计基础→功能运作→临床应用,如何判断阈值,VCM功能：设计基础→功能运作→临床应用,刺激除极波的感知,夺获检测是基于对起搏脉冲引起的刺激除极波的感知程度这种感知的特点主要是起搏器判断脉冲是否夺获了心肌； 影响感知刺激除极波的主要因素 电极头与心肌组织的接触面 极化反应 电极头—阳极环的间距 电极头顶端的设计 其它因素,VCM+功能：设计基础→功能运作→临床应用,美敦力如何处理极化反应来改善夺获管理？,增强型心室阈值管理（VCM+) 基强度起搏电压阈值搜索时固定在0.4ms 较低脉冲能量,减少极化反应 阈值可靠性无影响 适应性心室感知（Adaptive ventricular sensing ） 可自动地重测阈值导线技术的改变 能够降低极化反应的新导线及电极头,VCM+功能：设计基础→功能运作→临床应用,Amplitude Threshold Search,VCM+功能：设计基础→功能运作→临床应用,Establishing Amplitude Threshold,VCM+功能：设计基础→功能运作→临床应用,Pulse Width Threshold Search,VCM+功能：设计基础→功能运作→临床应用,Drawing the Threshold Curve,VCM+功能：设计基础→功能运作→临床应用,2X Amplitude Safety Margin Curve Curve,0.4ms,1.0 ms,0.21 ms,0.12 ms,VCM+功能：设计基础→功能运作→临床应用,对起搏导线无限制的阈值管理功能起到了增强的作用 一旦起搏电压阈值搜索结果>2.5V 心室感知极性转变（仅测试时改变,起搏时极性不受影响） 重复起搏阈值搜索 若极性转变后得到了低阈值,以后的PTS 都以这种极性感知 增加“顶端至阳极环”的距离可能改善对刺激除极波的感知(双极单极) 此功能的设计进一步提高了阈值管理的可靠性,适应性心室感知 daptive Ventricular Sensing,VCM+功能：设计基础→功能运作→临床应用,0.4ms的测试脉宽—更使临床适应；降低了极化反应 阈值搜索期内的心室感知变换功能—使每次阈值测试都是准确可信的 简化了程控,增强型心室阈值管理（VCM+)的亮点,VCM+功能：设计基础→功能运作→临床应用,自动阈值管理（Capture Management）-关于VCM的界面设置,,,①,②,①安全范围包括了电压与脉宽两个个概念,而最终起搏器计算出的自适应值并不是单纯的由它们各自的乘积决定的;(1.5倍是出厂值)②最小的自适应值也同样包括上述两个概念,这个选项是给临床医生预留的,最小可程控值为0.5V和0.12ms;(出厂值2.5v/0.4ms，Adapta为2.0v/0.4ms),VCM功能：设计基础→功能运作→临床应用,最小的自适应脉宽为0.4ms； 简化了程控选项，只需程控电压安全范围和最小自适应电压； 阈值测试频度选项不变； 出厂值—阈值搜索时心室感知极性状态为自适应；,VCM+功能：设计基础→功能运作→临床应用,自动阈值管理（Capture Management）-诊断图表的运用和表现方式,,,,,A,B,C,在起搏器诊断列表中,选择CM Trend，能得到 图A，然后点击快捷箭头可看到图B，若为出 厂设置，则能从图B进入图C，看到每日明细。

VCM/VCM+功能：设计基础→功能运作→临床应用,心房自动阈值管理 ( ACM ),,,？,能否采用感知刺激除极波(ER波)的心室阈值管理方式用来准确判断心房的阈值吗？,ACM功能：设计背景→设计理念→功能运作→临床应用,因为心房腔内P波幅度非常小，采取传统的感知刺激除极波(ER波)在技术上是个难题，容易产生ER波感知不良1-3,1、Vonk BF et al Pacing Clin Electrophysiol 21 (1998), pp. 217–222.,2、 Christian Butter et al J Cardiovasc Electrophysiol 12 (2001), pp. 1104–1108.,3、 Boriani G et al Pacing Clin Electrophysiol 26 (2003), pp. 248–252.,,ACM功能：设计背景→设计理念→功能运作→临床应用,ACM功能：设计背景→设计理念→功能运作→临床应用,理念二：换一种思维，是否可以完全模拟临床医生在术中、术后判断心房阈值的方法？,,ACM功能：设计背景→设计理念→功能运作→临床应用,归纳临床上测心房阈值的方法：,AVB病人：①看心房脉冲后的P波，有=夺获；②若有脉冲与P波分离，且P波节律与自身窦律相似，则为失夺获；,SSS病人：①看心房脉冲后的P波，有=夺获；②若有脉冲与P波分离，且P波节律与自身窦律相似，则为失夺获；③观察起搏心房后R波的频率是否与起搏频率一致；,经分析后，若病人心房有自身窦律维持（As），则用②法； 若病人有自身房室传导（Vs），则用③法；因②③已能涵盖大部分病人，而①法需ER波检出法弃之。

所以，ACM不能解决Ap-Vp的病人ACM功能：设计背景→设计理念→功能运作→临床应用,功能运作一：ACM测心房阈值的两种基本方式,1、在有稳定的窦性心率时，ACM将选用Atrial Chamber Reset（ACR）方式必须连续8个As的窦律<87bpm,2、在伴有心房起搏并能维持稳定的自身1:1房室传导的心率时，ACM将选用AV Conduction（AVC）方法所发生的Ap-Vs<296ms,,As-Vp 连续8个As-As， 满足<87bpm,Ap-Vs连续8个Vs，满足PAV<296ms,,As-Vs -连续8个As-As<87bpm -SAV<296ms,As-Vs -连续8个心房事件中，若包含有≥1个Ap -且PAV/SAV<296ms,As-V,A-Vs,ACM功能：设计背景→设计理念→功能运作→临床应用,ACM功能：设计背景→设计理念→功能运作→临床应用,ACR（Atrial Chamber Reset）具体工作方式,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,AS,AS,AP,V,V,V,,,Max test rate limited to 500 ms,,,,+10 bpm,-10 bpm,固定120ms空白期，且心房测试脉冲后若失夺获，则与前 1个As-As间期相差±10bpm的窦性心律将落在此范围中； 若夺获，那么在此范围中将无任何心房不应期感知发生。

为什么连续8个As-As<87bpm？,ACM功能：设计背景→设计理念→功能运作→临床应用,心房测试脉冲之后无心房感知事件，故该脉冲夺获心房,心房测试脉冲之后感知到一个自身的P波，故该脉冲未夺获心房,,,自身P波,,,,,,ACR 法则－具有自身节律,ACM功能：设计背景→设计理念→功能运作→临床应用,Test AP,在AV间期中无AR (测试夺获),,在每二次心房测试脉冲之间，都必须间隔5个窦性事件， 用以确认原先窦性心律和心室事件的稳定性ACR方式时，测试中“夺获”举例：,,,,Test AP,ACM功能：设计背景→设计理念→功能运作→临床应用,,Test AP,在AV间期中有心房事件被感知 (测试失夺获) 在起搏器诊断功能记录的EGM中此窦性事件不作标记，但若实时Mark Channal中会标记为“AR”ACR 方式时，测试中“失夺获”举例：,ACM功能：设计背景→设计理念→功能运作→临床应用,ACR方式完整动画演示：,测试前：,1、Device Operation Check（DDD/DDDR；A/V Output：A<5v/1ms,V<7.5v；自动植入识别结束） 2、Feature Interaction Check（VCM/Lead Monitor不在进行中；ERI） 3、Rhythm Stability Check（监测连续8个心动周期）,测试时：,1、随着RSC结束，采用Auto Amplitude方式（0.4ms），第一个脉冲为0.75v（植入后第一次）或上次自适应值的下一档电压值； 2、若夺获，下一次测试直接降一档电压值；若失夺获，则引入2/3判断法则（0.75v→0.875v）； 3、每2个测试脉冲之间必须间隔5个窦性心律事件； 4、搜索到最后连续3次测试脉冲都为夺获，则标志ACR测试完成（0.875v→1.0v，并确认此为阈值）。

ACM功能：设计背景→设计理念→功能运作→临床应用,测试开始：,在0.750V时失夺获（LOC）,在0.875V时搜索阈值,在1.00V时搜索阈值,在1.00V时夺获（CAP），该值即为阈值,测试结束：,功能运作一：ACR 法则,1、Device Operation Check（DDD/DDDR；A/V Output：A<5v/1ms,V<7.5v；自动植入识别结束） 2、Feature Interaction Check（VCM/Lead Monitor不在进行中；ERI） 3、Rhythm Stability Check（监测连续8个心动周期，ＡＳ－ＡＳ＜８７ＢＰＭ）,测试前：,ACM功能：设计背景→设计理念→功能运作→临床应用,AVC（AV Conduction）具体工作方式,,心房后备脉冲在每一个测试脉冲后固定发放（自适应值/1.0ms）,VS,VS,VS,。