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胺碘酮应用指南解读郑州(新)胺碘酮应用指南解读郑州(新)第一部分药理学作用一.药代动力学(1)0.2gAM含74.7mg碘,脂溶性(2)表观分布容积大(60/kg),脂肪含量1030倍于血浆,二库代谢,个体差别甚大(3)半衰期:静注从血液消失快,分布到组织(不是真正T1/2);口服半衰期60d以上(4)负荷量越大,起效越快,0.61.2g/d口服负荷12周(5)生物利用度口服3050%、静脉70%因此静脉负荷比口服负荷有效(6)0.6g/d,10d后摄取量与排量相等;达有效,一般2周内需服10g(7)血浓度测定不能预示疗效,需经验用药,以最小量维持:0.2/d,个别0.1g/d(8)几乎不经肾排出,由肝脏P450系统代谢,肝功不全慎用抗心律失常多种机制类:钾通道阻滞,延长动作电位时程类:轻度频率依赖性钠通道阻滞,减慢传导类:轻度钙通道阻滞类:非竞争性抑制、受体二.基本药理学特性1.急性(静脉)电生理作用(1)抑制INa作用于失活态,降低Vmax,呈频率、电压依赖性,减慢传导(2)基本不影响QT间期(3)抑制慢反应细胞(抑制ICa-L),早期后除极(4)抑制K电流Iks、Ikr、IkI、IK-Na、IKACh，不阻断Ito(不同于索他洛尔、奎尼丁、双异丙吡胺:同时阻断Ik和Ito)静脉胺碘酮(可达龙)静注第1h内无类作用(出现晚)静注后即刻,仅有口服制剂其他作用如:类钠通道阻滞,类肾上腺能阻滞,类钙阻滞静注有负性肌力作用(阻滞及类)静注有血管舒张作用,可降低血压2.慢性(口服)电生理作用慢性口服:ICa-L电压依赖L型钙通道1362Ikr快K通道61Iks慢K通道45IkI内向整流钾电流44Ito短暂外向电流影响极小主要阻断K+通道,作用于2,3相,突出表现APD延长,QT延长是其作用而不是毒性口服胺碘酮(可达龙)1.普遍延长APD,延长有效不应期(ERP)提高ERP/APD比值2.唯一延长APD,与心率无关:不同其他Ikr阻滞剂(心率快时作用弱,心率慢时作用强,呈逆频率依赖性)3.对Vmax抑制很小,不影响室内传导:室内阻滞仍可口服4.抑制L型钙通道,减慢窦率和房-室传导,但无负性肌力作用5.阻滞:减少受体数量;抑制受体与腺苷酸环化酶结合,阻滞信息传,非直接作用于受体阻滞:冠脉扩张,心脏后负荷降低6.抗心肌缺血:减轻心肌复极不均一胺碘酮不诱发TdP原因(1)拮抗交感活性，阻滞、受体(2)阻滞多种钾通道，虽QT延长，但跨壁复极离散缩小(3)阻滞INa、ICa-L,抑制EAD/DAD,不产生触发活性胺碘酮诱发TdP的附加因素(1)低血钾，阻滞Ikr的敏感性加大(2)与其他类药(Ikr阻滞剂)或其他延长QT药联用(3)用前已有QT延长(4)严重心动过缓(AF转复后)第二部分临床应用一、口服使用胺碘酮(可达龙)各种室性/室上性快速心律失常(广谱)尤其适用于:1.各种器质性心脏病合并心律失常2.心功能不全合并心律失常3.室内传导阻滞合并心律失常4.围手术期心律失常室上性成功率6080%,室性4060%,疗效强于或等于其他AAD各种心律失常：室性、室上性(广谱)各种病理状态：缺血、心衰、心肌病、束支阻滞合理使用,扭转室速非常少见增强(房颤、室颤等)电复律效果口服剂量和用法负荷量8-10g/10-14d，维持量0.2-0.4g/d0.8g/d7d(5.6g);0.6g/d7d(4.2g);维持量0.2-0.4g/d抗室性心律失常维持量抗AF维持量ESC2022也推荐:起始负荷:0.2gtid7d;0.2gbid14d;0.2g/d维持,与我国推荐相似二、静脉使用胺碘酮(可达龙)危及生命VF和血流动力学不稳定VT无脉搏VT或室颤,而电击无效血流动力学稳定的VT血流动力学稳定的宽QRS心动过速心肺复苏中替代利多卡因急性AF48h内复律急性AF,心室率不能控制足量静注,可在30min内见效胺碘酮指南推荐的急诊室应用除颤后的室颤/室速(b)血流动力学稳定的室速、多形性室速、未明确诊断的宽QRS心动过速(b)控制快速房颤、房扑、房速的室率(b)特别适于心功能不全病人静脉用法静注:5mg/kg,加入5%糖20ml静注,3min静滴:负荷量:5mg/kg加5%糖250ml于20min-2h滴注,24h可重复2-3次维持量:10-20mg/kg(600-800mg/24h)加入250ml糖液维持数日静脉:每日最高剂量12022000mg静脉应用注意事项1.剂量和用法根据心律失常类型及患者情况2.必须静注负荷量,必要时静滴维持。

单纯小剂量静滴,很难短时间见效3.负荷量2g/d,低血压多见2.静脉用药最好不超34d,3.药液浓度2mg/ml(5%葡萄糖)用大静脉,最好中心静脉,以防静脉炎(利多卡因AMI用利多卡因:VF,死亡率,似增加停搏34项荟萃:14000例室律失常:利多卡因死亡率无降低OR1.06(0.89-1.26)p=0.5利多卡因中止VT/VF有效率不及胺碘酮利多卡因中止VT/VF后复发率高2.房颤的复律和维持(1)转复48h内AF静脉150300mg静注,20mg/kg24h静滴0.61.2/d一周,0.40.6/d一周,0.2/d维持有效转复率2589%(2)超过48hAF转复华发林抗凝(前3后4),INR2.03.00.60.8/d7d,0.40.6g/d7d,0.2/d维持不能转复者电复律/血流动力学不稳定电复律超过48hAF转复ACC/AHA/ESC推荐胺碘酮用于AFMI后(不宜用sotalol、dofetilide、心律平)CHF和LVD(不宜用dofetilide、心律平)LVH/结构性心脏病(不宜用心律平)耐AAD的AF(3)窦性心律的维持612个月内能维持窦律有效率5073%,优于其它AAD,包括奎尼丁(不足50%)副作用与维持量大小有关。

主张较小剂量维持:0.2隔日1次或0.2/d,每周5天 如AF再发,适当加量,用新的维持量 偶有AF发生,时间短、心室率不快,不视为失败(4)慢性房颤控制心室率慢性AF活动少活动量大洋地黄无心脏病高血压/HF/甲亢COPD-Bs-Bs异搏定异搏定洋地黄洋地黄(ESC2022年会议)慢性房颤控制心室率：胺碘酮慢性AF,基本不用胺碘酮bCHF并快速AF,静注胺碘酮B(与地高辛等效)AMI并快速AF,静注胺碘酮C(地高辛aC)心脏术后快速AF，静注胺碘酮B胺碘酮静注150-300mg/10min减慢心率,以后阻滞剂或地高辛控制心率(6)预激综合征伴房颤处理:胺碘酮静脉胺碘酮对预激伴房颤有效，但也有心室率加快导致室颤的报道，尤其是静脉时由于静脉胺碘酮起效相对慢，所以作用有限胺碘酮的长半衰期，会影响介入治疗长期治疗，胺碘酮适用于合并器质性心脏病不宜行射频消融或其它措施无效时预激综合征伴房颤处理急诊复律:电复律首选B远期治疗:推荐消融A心室率控制:胺碘酮为无奈的选择其他方法失败或禁忌，静注胺碘酮aCAF经AP传导,血流动力学稳定,静注胺碘酮bB3.胺碘酮在AMI应用(1)VF/无脉搏VT,电击无效,静注300mg或5mg/kg,10min,再电击IIaB(2)持续单形VT,不伴心绞痛、肺水肿、低血压:5mg/kg(10min),隔1015min重复150mg/10min,随后1mg/min6h,再0.5mg/min18h,总量2.2g/24hIB(3)持续AF/AFL伴血流动力学障碍或进行性缺血,电复律不转复或复律后易复发,静注/口服IBAMI患者,在-B基础上低剂量胺碘酮口服,可降低总死亡率反复发作致命性心室失常,与ICD合用不伴心律失常高危的AMI,不作预防用4.胺碘酮在心力衰竭应用1.心衰伴室速/室上速选胺碘酮IA2.心衰房颤/维持窦律选胺碘酮IC3.心衰伴室性心律失常推荐胺碘酮IIaB4.心衰伴危及生命的VT/VF,植入ICDIA不能植入ICD,用胺碘酮(不影响死亡率)5.胺碘酮在室性心律失常应用(1)室速易复发,或VF未植入ICD者(2)非持续性室速或频发室早,限用于:左心功能不全(EF0.35)心肌梗死、多形性室早单用-B不能控制者(3)高危者胺碘酮与-B合用电风暴:反复VT,需电复律aC由AMI引起/或多形性VT风暴:静注-Bs不控制加胺碘酮不间断VT风暴,静注胺碘酮,不控制加-Bs胺碘酮+-Bs是治疗电风暴最有效的方法缺血相关的反复VT:血管重建术极其重要6.电风暴:胺碘酮应用SCD远期防治SCD一级预防(最佳药物基础上)MI+LVDLVEF30-40%NYHA-级,不能或不接受ICD,胺碘酮bCDCM(扩张型)LVEF30-35%NYHA-级,不能/不接受ICD,胺碘酮bCHCM伴1个/多个猝死高危因素(室壁厚30mm/猝死家族史等),胺碘酮bCCHF猝死高危(缺血/非缺血:LVEF90%2视神经病变/神经炎1-2%3皮肤兰-灰着色4-9%4日光过敏25-755甲减66甲亢0.9-27肺间质纤维化1-178外周神经病变0.39肝酶升高15-3010肝炎/肝硬化2倍上限):11.5%,显著异常(10倍上限):1.1%相关危险因素:男性更易肝损害静脉胺碘酮后的3.62.4d减量或停药,保肝后数天可恢复二、不良反应(静脉)1静脉炎2心动过缓3低血压三、药物相互作用地高辛增加地高辛血浓度华发林增加华发林作用辛伐他汀辛伐他汀20mg/d,增加肌病万艾可增加万艾可血浓度环胞素增加环胞素血浓度AAD叠加:增加奎尼丁/丙吡胺/心律平/多非利特血浓度抗抑郁药增加促心律失常危险胺碘酮总结1.延长复极,但不同于其他III类药,即使QT显著延长,几乎不发生TdP,不需监测QT2.快速心率时表现钠通道阻滞,但无I类药的促心律失常作用3.有-B作用,但无-B不良反应,阻滞相对弱4.有钙阻滞作用,但无负性肌力,能用于心衰5.经验给药,无需电生理试验或Holter指导胺碘酮总结1有效的广谱抗:房性/室性心律失常,尚无替代药2定位于心脏结构异常、心脏扩大、心衰患者2注意心外副作用,定期随访,注意药物相互作用3是治疗器质性室上性/室性心律失常的药物基石 5Word版本。