37眩晕与平衡障碍与其研究进展.ppt

1,眩晕与平衡障碍及其研究进展,单希征,武警总医院,2,眩晕是常见的临床症状，是众多复杂的眩晕性疾病所共有的一种临床表现眩晕性疾病涉及到多个学科.,一、概 述,以眩晕为主诉就诊者内科约占5％，耳鼻喉科约占10～15％，女性多于男性，老年人多于年轻人.其发病有增多趋势,3,国外：眩晕病诊断治疗中心，研究比较深入，治疗比较规范 国内：各学科分科收治，观点难以统一,需要具有规模的诊疗中心,多年以来，眩晕病研究进展并不令人满意 近几年来，其研究进展出现新的生机,平衡功能康复则是一个较新的领域,有很多问题需要研究,4,眩晕是一种空间定位障碍，是人体平衡系统失调而出现的一种复杂的症状，实际上是一种运动错觉眩晕（vertigo）一词是从拉丁文vertere（围绕着旋转）演变而来，美国人16世纪才开始应用祖国医学认识很早，约在公元三世纪就有关于眩晕的记载二、概 念,5,人体平衡系统,前 庭 系 统,视 觉 系 统,本 体 感 觉 系 统,,,,,6,三、眩晕的分类,Hojt(1980),真性眩晕（有运动感）,假性眩晕（无运动感）,眩 晕,前庭、视觉、本体觉,视物旋转、自身旋转,大脑皮层中枢,内科疾病,,,,,,,7,三、眩晕的分类,以Hojt分类为基础、按照眩晕发生的机理和性质，推荐定性、定位分类法,眩晕,前庭性眩晕,非前庭性眩晕6～15％,前庭周围性眩晕73～87％,前庭中枢性眩晕7～10％,,,8,前庭周围性眩晕： 病变在耳蜗前庭周围器官，如梅尼埃病，良性阵发性位置性眩晕，伴有眩晕的突发性耳聋，前庭药物中毒，化脓性迷路炎，变压性眩晕，前庭迷路震荡，前庭神经元炎，Hunt’s综合征，运动病,小脑桥脑角病变，腮腺炎，外耳道病变等引起的眩晕。

9,前庭中枢性眩晕： 全身的某些病变累及前庭中枢，如椎基底动脉供血不足，wallenberg综合征，小脑出血，蛛网膜炎，脑膜炎，脑瘤，脑脓肿，脑干肿瘤，脑干脑炎等10,非前庭性眩晕： 眼源性眩晕（眼肌麻痹，青光眼，屈光不正，虹膜炎、视网膜炎等） 颈源性眩晕（各类颈部疾病） 血液和心血管系统疾病引起的眩晕（高血压、低血压、贫血等） 内分泌系统疾病性眩晕（更年期等） 精神性疾病引起的眩晕（神经衰弱、癔病等）,11,根据病史和临床表现做出初步定位和分类： 1、首先明确是眩晕还是头晕，是前庭性眩晕还是非前庭性眩晕,是前庭周围性眩晕还是前庭中枢性眩晕？,四、眩晕的诊断,12,前庭周围性眩晕： 起病突然，呈阵发性，持续数分至数小时，自身旋转或外物转动感,植物神经反应明显，常伴耳鸣或听力下降,无意识障碍，可见有水平或水平旋转性眼震,平衡试验出现倾倒(Romberg氏征阳性)，且倾倒方向与眼震的慢相一至, Barany指向试验，与偏移方向完全一致.没有其它中枢神经系统的症状和体征常见有梅尼埃病,前庭神经元炎，迷路感染，急性前庭损害一般不难判断13,前庭中枢性眩晕： 缓慢起病，呈持续性，持续数日、数月或数年,患者自觉头重脚轻，悠悠忽忽,多向一侧移动感,眩晕程度较轻，听觉症状不明显，眼震方向无规律性或无眼震，平衡试验如出现倾倒侧与眼震慢相不一致，Barany指向试验与眼震慢相方向不一致,体检中常有脑干损害体征.常见有感染、外伤、肿瘤、硬化、癫痫等。

14,非前庭性眩晕： 功能性疾病引起的眩晕，经常性，无规律，形式多变,如晕晕忽忽不稳感，失定位感，空虚感等； 器质性疾病引起的眩晕：消化和植物神经系统引起的恶心、呕吐多出现在眩晕之前眼病眼肌和视动系统疾病引起的视觉疲劳后出现眩晕，多见于眼肌麻痹的患者,常伴有复视，如遮盖患侧眼睛，眩晕即能消失为特点15,如为前庭性眩晕较轻而无耳部症状，首先要考虑前庭 神经元炎 前庭性眩晕突发而伴一侧感音神经性听力下降则考虑 突发性耳聋； 眩晕伴意识丧失、抽搐等考虑癫痫性眩晕 眩晕伴视力障碍，共济失调、头痛、甚至有定位体 征，多是椎基底动脉供血不足或栓塞 眩晕伴头痛、多梦、失眠、心悸、多汗等而无其他阳 性体征，多半是神经官能症 眩晕伴垂直性眼震，属前庭中枢性眩晕,2、注意眩晕的伴随症状，往往能提供重要根据：,16,波动性听力障碍对梅尼埃病的诊断有重要意义，波动范围在10～30dB之间早期低频下降有波动，中期高频下降但不明显，晚期呈下坡形曲线，重振试验阳性； 突然发生的感音神经性聋对伴眩晕的突发性聋的诊断有重要意义； 听力正常支持前庭神经元炎的诊断； 听诱发电位对听神经瘤的诊断非常敏感，表现为波Ⅴ潜伏期延长，Ⅰ～Ⅴ差值大于4ms或双侧波Ⅴ潜伏期差值大于0.4ms；,注意应用辅助检查手段，确诊眩晕性疾病,17,声导抗声反射阈与纯音听阈之差小于60dB为重振现象,对确定耳蜗病变有重要意义； 交叉与非交叉声反射对脑干病变有定位意义，对听神经瘤和中枢性眩晕有重要价值； 耳蜗电图可以较客观的了解膜迷路中是否存在积水，当－SP/AP振幅比值＞0.38时具有诊断意义； 前庭肌源性诱发电位（VEMP）可用于临床评价球囊功能； 主观垂直视觉（SVV）检查可了解椭圆囊的功能状态；,18,经颅多普勒超声（TCD）:对椎基底动脉供血不足性眩晕患者进行TCD检测,提示均有不同程度的供血不足，异常检出率87.6～100％,主要表现为椎动脉（VA）和基底动脉（BA）的血流速度减低，VP值均低于正常值下限，左右椎动脉无明显差别，眩晕患者椎基底动脉异常的发病率与年龄呈正相关，50岁以上明显高于49岁以下。

TCD对椎基底动脉供血不足是敏感的指标，使用方便,重复性强，有助于早期的定位定性诊断19,MRI对听神经瘤显像非常清晰，可明确腔隙性脑栓塞，颈椎骨质增生，椎间孔、横突孔的狭窄 CT对内听道扩大，内耳的骨显像有意义 X线片使用椎体角度位移（AngHlar Displacement,AD）和椎体水平位移（Horizontal Displacement,HD）两种方法测量颈椎的稳定性，发现颈性眩晕的患者颈椎变直和反曲发病率97％，认为颈椎不稳是颈性眩晕的基础该检查对颈性眩晕的诊断具有意义20,1955年世界上诞生了第一台眼震电图仪并用于临床 70年代眼震电图实现了计算机化，实现第一次革命 90年代视频眼震图逐步应用于临床，第二次革命 《临床眼震图学》一书讲述了“眼震图学”的概念眼震图对眩晕的诊断作用,21,准确记录眼球运动，并进行量化分析和资料的保存 准确的判断前庭功能的状态：低下、亢进、丧失？ 可以发现中枢性病变，提供中枢性病变的侧别关系 对听神经瘤的诊断有特异性：Brun’s眼震 丛棘波是颅内器质性病变易出现的波型 位置和变位试验对良性位置性眩晕可以做出诊断眼震图的作用,22,VAT是一种前庭－眼动反射（VOR）的新方法，脱离了传统的眼震概念，只诱发VOR的慢反应，国外应用已十余年，国内现在已经开始关注。

VAT检测频率为2.0～6.0Hz，接近人的日常生活的运动频率范围，符合半规管的生理刺激特点，可检测水平半规管和垂直半规管的功能状态，具有简单快捷的特点 由于该特点，对于平衡康复的观测具有实用价值从某种意义上讲VAT可以代替旋转试验，但对于判断损伤侧别比不上温度试验前庭自旋转试验（Vestibular autrotation test）VAT,23,左右运动检测水平半规管,上下运动检测垂直半规管,24,对症治疗 病因治疗 手术治疗 中医中药 康复治疗,五、眩晕的治疗,25,绝对卧床，避光、避免头部运动，控制水分和食盐的摄取 镇静药：异丙嗪、安定等 扩血管和神经营养药：地巴唑，丹参，银杏叶制剂，川芎嗪等 改变内耳微循环：推荐用5％碳酸氢钠60ml加654-2 10mg缓慢静脉推注，对缓解症状效果较好 激素：静脉临时给药 脱水：50％葡萄糖60ml静脉注射，10％葡萄糖静脉滴注，50％甘油1.0～1.5g/Kg口服年龄偏大和老年人不主张用高渗糖和甘露醇脱水以防肾功能等并发症,推荐用白蛋白(10克,2/日)和七叶唣酸钠(细胞内脱水) 其它：维生素类，能量合剂等，根据病情和经验进行，各家而异。

1、对症治疗,26,必须在确定诊断的前提下进行治疗：如化脓性迷路炎采取抗生素治疗或手术治疗梅尼埃病确诊后可选择根治措施高血压性眩晕治疗高血压Hunt氏综合征抗病毒治疗和营养神经治疗，听神经瘤的手术治疗2、病因治疗,27,手术治疗应具有明确的诊断和定位，如梅尼埃病的治疗：如症状持续、严重,长期不能缓解可考虑手术：内淋巴囊减压，前庭神经切断.鼓室内给药治疗梅尼埃病：鼓膜切开或造孔，鼓室内给药26.7mg/ml的庆大霉素0.2～0.3ml，患者仰卧，注药后向健耳偏30°维持30min，根据每周一次共8～12次半规管栓塞术治疗位置性眩晕3、手术治疗,28,据报道，风池穴针刺治疗对眩晕发作有确切的疗效，祖国医学对眩晕的论证非常细致，对不同症状不同时期的眩晕有精辟的论述和丰富的治疗经验，如眩晕发作期用二陈汤加减，症状缓解后用杞菊地黄丸内服4、中医中药,29,良性阵发性位置性眩晕（Benign paroxysmal positional vertigo,BPPV）的体位治疗：BPPV的体位治疗是国内外学者多年来总结临床经验而肯定的一种行之有效的治疗方法临床上常见的是后半规管的BPPV，其次是水平规管的BPPV，有时二者同时出现。

Dix和Hallpike 1952年描述了BPPV的特征及体位试验方法1980年Brandt开始倡导体位治疗，近几年来尤其受到关注5、体位治疗,30,A、Epley复位法，1992年由Epley提出，依靠自身的重力作用使管石从后半规管重新回到椭圆囊以左后半规管为例：按照Dix－Hallpike方法诱发出眩晕和眼震,眩晕和眼震消失后维持头位1～2分钟,然后将头右回转45°，经暂停留后头与身体同时向右转135°，此时鼻尖朝下，坐起头前倾20°,BPPV的复位治疗方法：垂直半规管,31,B、Semont复位法：Semont等1988年设计，患者坐于床沿，双脚下垂，头向健侧偏45°并以下保持此种体位，由坐位快速向患侧侧卧位，后迅速再经坐位变成健侧侧卧位（即180°）缓慢坐起，头略前倾治疗后尽量保持直立头位2天，可反复治疗32,Herdmant等设计的复位方法：仰卧头前倾30°，鼻向上，快速转动至患耳向下，此时出现眼震直至完全消失，缓慢回到鼻向上之仰卧位快速转头到健耳向下，观察眼震至消失，再慢慢回到仰卧位鼻尖向上水平半规管复位治疗方法：,33,Lempert复位法，也称Barbecue翻滚法，病人由坐位迅速平卧健耳向下，身体向健侧翻转成俯卧位面部朝下，继续翻转侧卧于患侧,慢慢坐起。

34,平衡康复包括前庭康复在内的和其它诸多因素造成的各种平衡障碍的康复平衡康复在发达国家已普遍开展，国内开展较少,但正在受到关注六、平衡康复,35,前庭适应性训练：主要设计项目是各种眼动协调运动练习，能够改善前庭—眼反射的功能，增加凝视稳定性 前庭习服训练：确定患者激发症状的体位，进行渐进式的锻炼，逐渐消除残留的病理反应，消除对特定刺激的不良反应平衡康复的措施：,36,替代性训练：视觉、前庭觉、本体觉三大系统的某一缺陷，可以通过另外两种系统进行替代，增强感觉传入和运动传出能力而有效地控制平衡 姿势控制训练：针对纠正重心支撑点的不对称性，改善动、静态控制功能包括静态和动态的姿势平衡训练 步态训练：从简单到各种复杂的步态练习和运动，增强日常活动的稳定性37,个性化的平衡康复治疗： 根据临床检查结果，针对不同的平衡障碍缺陷，制定个性化的康复治疗方案，比一般的康复治疗会更好,shepard等1995报道慢性前庭疾病患者在进行个体化性康复治疗有84％得到良好的平衡康复要根据不同的平衡障碍制定可行方案，应有专业的训练师进行训练和指导不恰当的康复训练会导致平衡障碍的恶化38,39,40,41,谢 谢,。