《四川省雅安市特种设备作业人员考核发证申请表》.docx

雅安市特种设备作业人员考试发证申请表姓名性别出生年月文化程度照片粘贴处电子照片发至scyatsk@户籍 所在地省 市 县（区）身份证 号码作业种类口锅炉作业 □压力容器作业 □压力管道作业 □电梯作业口起重机械作业 □场（厂）内机动车辆作业 □特种设备管理 □其它：右 边 由 发 证 机 构 填 写受理情况□同意发证签名：审核：□不同意发证理由：签名：审核：作业项目设备类别及作业级别工作单位意见1、 申请人身体状况是否能适应所申请考核作业项目的需要 □是 □否2、 申请人是否经过安全教育和培训 □是 □否3、 申请人是否有3个月以上申请项目的实习经历 □是 □否4、 申请人在聘用单位聘用时间为： 年 月 日起至 年 月 日止单位公章）年 月 日单位地址单位住宅地址个人考试结果结论：（盖章）年 月 日填表日期： 年 月 日编号:说明：一、 网上报名1登录注册用户，内容必需真实可靠2登录--办理-一填写基本信息后保存3网上报名填写完成后到特监科提交报名表及所需资料二、 交表1、申请考试时需提供的资料：1） 身份证复印件；2） 电子照片及同版一寸证件照两张，其中，电子照片要求:•文件名为姓名+身份证号码；•文件大小不超过200K;3） 初中以上毕业证复印件（A4纸复印）；4） 其他（单位营业执照复印件）请将身份证复印件贴2、 本表要求单位盖章。

3、 本表要求用钢笔或签字笔填写，字迹工整4、 凭本人身份证于考核通过后10个工作日取证5、 “作业项目”、“设备类别及作业级别”参照国家质检总局《特种设备作业人 员作业种类与项目目录》填写6、 交表地址：雅安市雨城区兴贸街 66号（雅安质量技术监督局二楼特监科）电子照片发至scyatsk@：0835-2231401 ：2224464制表：四川省雅安质量技术监督局于此处。