胰肠吻合方式(00002)教学案例.ppt

胰腺外科手术中胰腺断端的吻合、缝合技术History1 8 8 9年 ， C o d i v i l l a首次为 1例胰头癌病人施行了胰头及十二指肠切除术1907年，Desjardins在人尸上首先尝试胰肠吻合History（1 9 3 5） Wh i p p l e ：主胰管闭合，缝扎残端 理由：吻合后胰酶会被肠液激活， 并且即使没有胰液人也能生存， 而即使实行胰肠吻合， 胰管迟早会被堵塞1881-1963, Columbia University in New York City胰漏：50%1 9 4 6年 ， Wh i p p l e进行首例 I期 P D术即 目前 Wh i p p l e 手术原形 :应用了胰腺残端空肠吻合,并在胰管内部放置短的橡胶管， 另一端置入空肠 内Historyfirst performed by Billroth in 1884History远端胰腺残端的闭合胰腺断端的处理 胰头切除 节段切除 胰体尾切除 处理方式：吻合 、闭合术后胰漏（pancreatic fistula ，PF)胰腺手术最为重要和常见的并发症： 胰十二指肠切除术（PD）：2%-20% 远端胰腺切除术（DP）： 5%-40%术后胰漏（pancreatic fistula ，PF)定义 目前临床使用的定义：术后3d胰肠吻合口后引流量50ml/d; 引流液测淀粉酶超过血清值3倍。

国际研究组定义：Output via an operatively placed drain of any measurable volume of drain fluid on or after postoperative day 3, with an amylase content greater than 3 times the upper normal serum value.Surgery. 2005 Jul;138(1):8-13. 术后胰瘘（pancreatic fistula ，PF)Surgery. 2005 Jul;138(1):8-13. 影响胰漏发生的因素与手术相关的三个重要因素： 吻合技术、 胰腺断端的质地 胰管直径 目前，在Cattell、Child等人所确立的经典术式基础上衍生出了不下30余种吻合方式 World J. Surg. 26, 99104, 2002. 将胰腺断端（游离2厘米左右）完全套入空肠腔，胰腺被膜与肠管浆肌层缝合2层 套入式吻合法 现代观念套入式吻合法 优点：主胰管及胰腺残端的胰液能全部进入肠管；操作相对简单而容易推广缺点：容易因过于密集的缝合而导致胰腺断端局部的缺血；端端套入可能出现系膜侧空肠受压榨缺血. 当胰腺断端体积过大而套入困难时 ：端侧套入套入式吻合法 多数观点：在胰腺质地软而脆、胰管细的病人中，端端套入式吻合更为安全 Bartoli FG总结了2644例行胰肠吻合的病例，其中胰漏发生率在慢性胰腺炎为5，在胰腺癌为12%，壶腹癌为15%，胆管癌则为33。

吻合时，结收紧过程中产生的剪切力，使得缝线能轻易断裂小胰管而造成胰漏 套入式吻合法的改良 Jan M等采用了一种新的褥式缝合的技术，以4-0PDS缝线U型褥式缝合穿透胰腺断端全层，行端侧套入吻合 套入式吻合法的改良 以胰肠端侧粘膜吻合术式作对照，RCT研究: 两者的并发症发生率，包括胰漏发生率， 没有显著的差别 这种缝合方法可能有效的避免了缝线的剪切力对脆弱胰腺组织的破坏 有利于年轻外科医师的培训World J. Surg. 29, 11111119 (2005)套入式吻合法的改良？ a.将约1cm宽的聚丙烯补片缠绕在距离胰腺切缘1cm的胰腺断端上b.以3-0 Prolene缝线连续缝合空肠、补片、胰腺断端，行端端套入式吻合 浙江医科大学王先法等胰肠端侧粘膜吻合（duct-mucosa） 行端侧胰管与空肠粘膜的吻合，再缝合胰腺断端被膜和空肠浆肌层 胰肠端侧粘膜吻合（duct-mucosa） 优点： 由于粘膜对粘膜的吻合，吻合口愈合较快 由空肠浆膜而不是粘膜覆盖胰腺断端表面，起到保护创面的作用缺点： 胰腺断端表面与空肠壁之间可能留下死腔，导致断端引流胰液的潴留，严重者可导致术后吻合口裂开 对于胰管细小而壁薄的病例，胰管粘膜吻合操作困难。

胰肠端侧粘膜吻合（duct-mucosa） 较早的研究：更倾向于选择胰肠端侧粘膜吻合动物模型：胰肠端侧粘膜吻合在长期吻合口通畅等方面优于套入式吻合Bartoli总结了1991年以前的文献：胰肠端侧粘膜吻合的胰漏发生率为16，而端侧套入式吻合的发生率为26两项RCT研究发现，是否行“胰管对粘膜”的吻合于患者的胰漏发生率、死亡率、各种并发症发生率等无关.目前，对于胰腺纤维化、胰管扩张较明显的病例，更多的作者建议采用这一吻合方式胰肠端侧粘膜吻合（duct-mucosa） Surgery 134:766771(2003) World J Surg 2005,29:11111119 技术关键： 避免过密集的缝合影响胰腺断端的血供； 尽量将胰腺断端表面于空肠壁紧密的贴紧而不留死腔 并尽可能的覆盖断端表面 胰肠端侧粘膜吻合（duct-mucosa） 胰肠端侧粘膜吻合（duct-mucosa） 日本学者的改良：减少了缝合操作对断端血供可能的影响，并使断面同空肠壁能够紧贴，而且易于操作其胰漏发生率为1.2%（2/162）J Hepatobiliary Pancreat Surg (2001) 8:230237捆绑式吻合法理论依据： 有针眼就会有漏？！ 理论上，吻合口潜在的间隙过大（包括针距间隙和线周间隙）是一个导致胰漏的重要因素，可发生在两针之间的胰漏和针眼渗漏。

捆绑式吻合法将空肠断端翻起3cm并破坏其粘膜；套入胰腺断端，行空肠粘膜和胰腺被膜的单层缝合； 翻转空肠后，在距离空肠切缘1cm处，以20 Vicryl缝线环绕结扎吻合口 优点： 浆膜面没有针眼，空肠浆肌鞘与胰腺表面紧贴 , 再加上捆绑，有效的预防了肠内积液渗出其报道的胰漏发生率为0缺点如遇胰腺残端过大时，则套入困难捆绑的松紧度不易把握，一旦捆绑处发生坏死将导致严重胰漏捆绑式吻合法“套入”还是“胰管对粘膜”“端端吻合”还是“端侧吻合”胰腺断面的覆盖和保护如何降低缝合打结产生的剪切力所致的破坏如何消除潜在的吻合口间隙胰肠吻合存在着这样几个核心问题其他吻合方式 针对这些问题的不同解决方案，衍生出各种吻合方式胰管空肠吻合，胰残端套入法：在距离空肠切缘2-3cm处行胰腺断端后壁同空肠后壁的浆肌层缝合；在空肠后壁戳孔行胰管粘膜吻合；以空肠后壁切缘缝合胰腺断端前壁，而覆盖胰腺断面；空肠前壁再同胰腺前壁再次吻合胰漏发生率仅为 2.5 北京协和医院的吻合方法胰胃吻合（Pancreaticogastrostomy）胰胃吻合（Pancreaticogastrostomy）胰胃吻合具有以下优势：良好的血供；操作简便；为术后内镜处理并发症提供了通道；胃内环境不能使胰酶原激活，而避免了胰液对吻合口的腐蚀。

部分文献：胰漏发生率低于胰肠吻合Langenbecks Arch Surg. 2008 Apr 1 胰胃吻合（Pancreaticogastrostomy）日本作者总结了3109例胰头切除术后病例，发现两者在胰漏发生率、出血、腹腔脓肿、术后死亡率等方面没有显著差别 J Hepatobiliary Pancreat Surg 2004，11:2533胰管支撑引流作用保证胰液引流的通畅有利于术中对胰管的定位和保护 胰液引流的通畅是预防胰漏洞关键因素 胰管支撑引流内引流：可以避免胰液的大量丢失外引流：有利于术后的观察 Roder等前瞻性非随机对照研究：术中行胰管支撑引流可以使得胰漏发生率明显下降，并缩短了病人的平均住院天数Ann Surg 1999;229:4148.其他技术及材料的应用超声刀Yasuyuki等采用CUSA横断胰腺进而设计了一种新的吻合方式 World J. Surg. 26, 162165, 2002. 优点：由于将小胰管骨骼化后逐一结扎，并使用纤维蛋白胶闭合，整个操作过程避免了对胰腺实质的缝合结扎，最大程度的降低了缝线对质脆实质的剪切该组14例，均为正常质地胰腺，主胰管均小于3mm，术后出现1例胰漏。

这一术式体现了新的手术器械和材料对吻合方式的影响 其他技术及材料的应用超声刀其他技术及材料的应用纤维蛋白胶纤维蛋白胶等材料的应用有文献表明其在胰腺断端的闭合中可以防止胰漏发生目前更多的是作为一种术中辅助的手段胰腺断端的闭合技术胰体尾切除的胰漏发生率：5%-40%可能的影响因素闭合技术恶性肿瘤创伤年龄合并脾脏切除 World J Gastroenterol . 2007,Volume 13 :5096-5100. 闭合技术：手工缝合、闭合器闭合。