各类现场检查笔录(制式文书).pdf

现 场 检 查 笔 录 餐 饮 业 第号 第页共页 被检查人 检查机关 检查时间 年月日时分至时分 检查地点 检查记录 1 该店持有效餐饮服务许可证有 无 证号 2 从业人员持有效的健康合格证明及培训记录有 无 3 加工经营场所环境整洁是 否 餐用具消毒 保洁设施有 无 4 饮用水水质符合 生活饮用水卫生标准 是 否 5 经营场所防尘 防蝇 防鼠 防腐 防毒设施齐全并能正常使用是 否 6 冷藏设施是否满足需要 生食品 半成品和熟食品是否标志清楚 分柜存放是 否 7 经营场所分别设动物性食品原料和植物性食品原料的洗涤池 及分别设专用的清洗 消毒设施 并有明显标识是 否 8 食品 食品原料 食品添加剂及食品相关产品索取证明文件并登记验收是 否 9 是否存在采购和使用无合法生产资质及标签不规的食品调味品和食品添加剂是 否 专项检查 10 是否存在超围 超用量使用食品添加剂是 否 11 是否存在使用非食品物质是 否 12 是否使用 双汇 牌肉制食品是 否 是否使用乳及含乳制品是 否 当事人签名 执法人员签名 年月日年月日 备注 本记录一式两联 第一联留存卷宗备查 第二联交当事人 国家食品药品监督管理局制 卫生行政执法文书 现 场 检 查 笔 录 学校卫生 第页 共页 被检查人 检查机关 肥西县卫生局 检查时间年月日时分至时分 检查地点 卫生检查员出示证件后检查 检查记录 肥 西 县 卫 生 局 卫 生 检 查 员 出 示 检 查 证 件 证 件 号 说明来意后 在的陪同下 对 进行检查 记录如下 1 学校卫生工作实行校长负责制是 否 2 食物中毒 生活饮用水污染事故和传染病疫情等应急预案 以及各项卫生管理制度 有 无 3 学生食堂持有卫生许可证是 否 4 从业人员持有效的健康合格证明及培训记录有 无 5 食堂外环境整洁 配有可封闭的垃圾暂存容器 25 米以上无污染源是 否 6 经营场所有给排水条件 加工用水水质符合 生活饮用水卫生标准 是 否 7 经营场所防尘 防蝇 防鼠 防腐 防毒设施齐全并能正常使用是 否 8 冷藏设施是否满足需要 生食品 半成品和熟食品是否标志清楚 分柜存放是 否 9 经营场所分别设动物性食品原料和植物性食品原料的洗涤池 及分别设专用的清洗 消 毒设施 并有明显标识是 否 10 经营场所是否有充足 有效的餐用具保洁设施是 否 11 食品 食品原料 食品添加剂及食品相关产品索取证明文件是 否 12 自备水及二次供水持有卫生许可证是 否 13 是否对水质进行检验 及是否符合国家 生活生活饮用水卫生标准 是 否 14 自备水及二次供水是否定期进行水质消毒是 否 15 学校成立传染病防控组织 方案有 无 被检查人签名 卫生监督员签名 年月日年月日 中华人民国卫生部制定 卫生行政执法文书 现 场 检 查 笔 录 附页 学校卫生 16 学校配备专职或兼职传染病管理人员是 否 17 学校制定传染病疫情报告制度和因病缺勤病因追查登记制度有 无 18 学校的晨检记录和病因排查登记是否有并完整是 否 19 新生入学接种证查验登记制度有 无 20 教室 图书馆 宿舍 学生食堂等场所的室通风及空气进行消毒是 否 21 学校是否是水冲式厕所 是否有洗手设施是 否 被检查人签名 卫生检查员签名 年月日年月日 中华人民国卫生部制定 卫生行政执法文书 现 场 检 查 笔 录 传染病防控 第页 共页 被检查人 检查机关 检查时间 年月日时分至时分 检查地点 卫生监督员出示证件后检查 检查记录 肥西县卫生局卫生监督员 出示执法证件 证件 号 说 明 来 意 后 在 的陪同下 对该校传染病监管工作进行检查 记录如下 1 传染病应急预案有 无 疫情报告专 兼 职人员有 无 2 传染病疫情报告制度有 无 3 晨检记录有 无 不完整容 4 因病缺勤病因追查与登记制度有 无 5 病 因 排 查 登 记 日 志有 无 不 完 整 容 6 新 生 入 学 接 种 证 查 验 登 记有 无 不 完 整 容 7 学生健康档案有 无 不完整容 8 开展 传 染 病 防 治 知 识 培 训有 无 不完 整 容 被检查人签名 卫生监督员签名 年月日年月日 中华人民国卫生部制定 卫生行政执法文书 现 场 检 查 笔 录 公共场所 第页 共页 被检查人 宾馆 旅店 负责人 法人代表 性别 年龄 文化程度 联系 检查机关 检查时间年月日时分至时分 检查地点 肥西 县 卫 生 局 卫生 监 督 员 出 示执 法 证 件 证 件 号 说明来意后 在 的陪同下 对旅店 宾馆 店经 营场所进行检查 记录如下 1 旅店 宾馆 店容 店貌及周边环境整洁 美观无污染物 是 否 2 建有健全的卫生管理组织和卫生管理制度 配备卫生管理人员 设置卫生 档案 是 否 3 持有效卫生许可证 是 否 从业人员均持有效健康合格证 是 否 4 设置专用消毒间 是 否 设置专用布草间 是 否 专用消毒间整洁 无杂物消毒设施齐备并正常运转 布草间不错分类码放整齐 是 否 5 客用公共用品用具一客一换 是 否 客房的洗漱池 浴盆 马桶每日清洗消毒 是 否 6 设置有效的防蚊 防蝇 防鼠设施 是 否 7 使用的水符合 国家饮用水卫生标准 是 否 8 所使用的客用化妆品及消毒剂必须索取生产厂的卫生许可证 许可批件 及检验报告 是 否 以下文书空白 被检查人签名 卫生监督员签名 年月日年月日 中华人民国卫生部制定 卫生行政执法文书 现 场 检 查 笔 录 传染病监管 第页 共页 被检查人 检查机关 检查时间 年月日时分至时分 检查地点 卫生监督检查员出示证件后检查 检查记录 肥西县卫生局卫生监督检查员 出示执 法证件 证件号 在 的陪同下 对该单位 场所 传染病监管工作进行检查 记录如下 1 疫情 报 告 管 理 部 门 人 员有 无 不完 整 容 2 传染病疫情报告 登记 培训 自查 奖惩等制度有 无 不完整容 3 疫情网络直报单位网络直报系统通畅是 否 4 疫 情 报 告 工 作 自 查 记 录有 无 不 完 整 容 5 执行首诊负责制是 否 6 使用门诊日志有 无 不完整容 7 使 用 疫 情 报 告 登 记 本有 无 不 完 整 容 被检查人签名 卫生监督员签名 年月日年月日 中华人民国卫生部制定 卫生行政执法文书 现 场 检 查 笔 录 续页 第页 共页 8 使 用 传 染 病 报 告 卡是 否 不 完 整 容 9 按要求保存传染病报告卡是 否 10 执 行 预 检 分 诊 制 度 是 否 不 完 整 容 11 二级以上综合医院设立感染性疾病科是 否 12 有医 院 感 染管理 部门 人 员有 无 不 完整容 13 冬 春 季 加 强 发 热 门 诊 管 理是 否 不 完 整 容 14 夏 秋 季 加 强 肠 道 门 诊 管 理是 否 不 完 整 容 15 消毒工作制度和程序有 无 16 专 兼 职消毒员有 无 17 消毒登记有 无 保存 有 无 18 医疗器械 用品消毒与灭菌效果监测记录有 无 不 完整容 19 医 务 人 员 手 卫 生 监 测 记 录有 无 不 完 整 容 20 传 染 病 病 例 处 置 工 作 制 度有 无 不 完 整 容 21 对消毒产品 一次性医疗器械进行索证 验收 登记是 否 不完整容 被检查人签名 卫生监督员签名 年月日年月日 中华人民国卫生部制定 卫生行政执法文书 现 场 检 查 笔 录 医疗机构 第页 共页 被检查人 检查机关 检查时间 年月日时分至时分 检查地点 卫生监督检查员出示证件后检查 检查记录 肥西县卫生局卫生监督检查员 出示执 法证件 证件号 在 的陪同下 对该单位 场所 进行检查 记录如下 1 查见该院位于镇 乡 街道号 建筑面积平 方米 大于 45 平方每床 临床科室 急诊 抢救 室 有 无 科 有 无 外科有 无 妇 产 科 儿科有 无 预防保健科有 无 医技科室 药房有 无 化 验室 有 无 X 光室 有 无 治疗室有 无 处 置室有 无 消毒供应室有 无 信息统计室有 无 2 有无制订各项规章制度 人员岗位责任制有 无 国家 制定或认可的医疗护理技术操作规程有 无 3 医疗机构执业许可证有 无 效期至年月日 4 执业人员书有 无 执业证书有 无 被检查人签名 卫生监督员签名 年月日年月日 中华人民国卫生部制定 卫生行政执法文书 现 场 检 查 笔 录 续页 第页 共页 5 门诊登记 有 无 正常使用 处方笺有 无 正 常使用 皮试登记有 无 正常使用 病历书写有 无 6 基本设备 呼吸球囊 电动吸引器 急诊抢救箱 抢救床 氧 气瓶 导尿包 洗胃机 心电图机 新生儿体重计 新生儿保温箱 万能手术床 麻醉机 必备的手术器械 显微镜 干燥箱 分光光度 计 血球计数仪 离心机 恒温培养箱 电冰箱 光机 观片灯 超 身高体重计 妇科检查床 冲洗车 产床 接产包 阴道检 查器械 上取环器械 人流吸引器 器械柜 药品柜 紫外线灯 无 菌柜 污物桶 高压灭菌设备 担架车 洗衣机有 无 被检查人签名 卫生监督员签名 年月日年月日 中华人民国卫生部制定 卫生行政执法文书 现 场 检 查 笔 录 医疗废物管理 第页 共页 被检查人 检查机关 检查时间 年月日时分至时分 检查地点 卫生监督检查员出示证件后检查 检查记录 肥西县卫生局卫生监督检查员 出示执 法证件 证件号 在 的陪同下 对该单位 场所 医疗废弃物管理进行检查 记录如下 1 建立 医 疗 废 物 管 理 责 任 制是 否 不完 整 容 2 设 置 监 控 部 门 或 人 员是 否 不 完 整 容 3 建立医疗废物分类收集 转运 暂存 交接登记等制度是 否 不完整容 4 相 关 人 员 培 训 记 录是 否 不 完 整 容 5 医 疗 废 物 登 记 记 录是 否 不 完 整 容 被检查人签名 卫生监督员签名 年月日年月日 中华人民国卫生部制定 卫生行政执法文书 现 场 检 查 笔 录 续页 第页 共页 6 按规定分类收集 包装医疗废物是 否 不完整容 7 按要 求 对 医疗 废 物进 行 运 输是 否 不 完整 容 8 按要 求 对 医疗 废 物进 行 暂 存是 否 不 完整 容 9 建有集中处置单位地区交集中处置单位处理是 否 不 完整容 10 无集中处置单位按要求进行处置是 否 不完整容 被检查人签名 卫生监督员签名 年月日年月日 中华人民国卫生部制定 。