肺部感染治疗难点：主要耐药菌(PRSP、MRSA、MDR-GNB)治疗-sific.ppt

1 Dr HU Bijie 1 复旦大学附属中山医院 胡必杰 肺部感染的治疗难点肺部感染的治疗难点 主要耐药菌主要耐药菌PRSP MRSA MDRPRSP MRSA MDR GNBGNB的治疗的治疗 2 Dr HU Bijie 2 PRSP 耐青霉素肺炎链球菌 一 PRSP定义与检测 CLSI 2009 M100 S19 苯唑西林纸片法 抑菌圈直径 20mm 敏感 抑菌圈直径 19mm 中间 耐药或敏感 不能区分 青霉素MIC测定 敏感S 中敏I 耐药R 非脑膜炎菌株 mg L 2 4 8 脑膜炎菌株 mg L 0 06 0 12 口服青霉素V mg L 0 06 0 12 1 2 肺炎链球菌的鉴定 草绿色溶血 Optochin试验 敏感 14mm 5 g 青霉素耐药的肺炎链球菌 PRSP 青霉素结合蛋白 PBP 与青霉素的亲和 力及速率发生变化 与质粒介导的beta 内酰胺酶无关 对其他 内酰胺类的敏感性也有所降低 对其他抗菌药物表现出多重耐药 包括 四环素 大环内酯类 氯霉素和复方磺 胺等 二 PRSP肺部感染的流行病学 美国青霉素不敏感肺炎链球菌检出率变迁 全球肺炎链球菌对青霉素耐药率分布 1 PROTEKT study HMR 3647A v001 2000 2001 2 song AAC 2004 美国 33 3 墨西哥 16 3 德国 2 5 西班牙 30 1 加拿大 8 6 日本 30 9 中国 23 4 Penicillin resistant MIC 2 mg L 法国38 7 我国肺炎链球菌耐药现状 青岛地区107株肺炎链球菌耐药性分析 PNSP为41 1 PRSP和PISP各占20 05 杭州地区331株肺炎链球菌耐药性分析 PNSP为55 其中16 6 为PRSP 38 4 为PISP 2005中国细菌耐药监测研究组 CHINET 细菌耐药性 监测结果显示84株肺炎链球菌中PNSP约占61 青霉素中介 青霉素耐药 耐药率 N 214N 564 N 410 我国肺炎链球菌对青霉素耐药的发展趋势 王辉等 中华结核和呼吸杂志 2004年3月第27卷第3期 155 160 2005 9 2006 9 我国9家医院413肺炎链球菌对青霉素耐药性 结果分析 PRSR PISP 1 10 10 25 25 50 50 70 细菌株数70 细菌株数2560 032 512 头孢曲松22 2 20 057 80 540 016 32 克林霉素84 4 015 61282560 064 256 红霉素91 1 08 9 256 2560 125 512 氯霉素28 9 071 14160 5 16 四环素95 6 2 22 2321280 25 128 左氧氟沙星00100120 5 2 莫西沙星001000 1250 250 064 0 25 TMPCO68 9 11 120 08160 064 32 万古霉素001000 250 250 064 0 25 替加环素001000 0640 0640 032 0 125 16 三 PRSP肺部感染的治疗 肺炎链链球菌治疗疗首选选备选药备选药 物 对对青霉素G耐药药 MIC 0 1但 1 0 头孢头孢 曲松或头头 孢噻肟孢噻肟 亚亚胺培南 头孢头孢 吡肟肟 头头 孢孢泊肟肟 头孢呋头孢呋 辛 莫西 沙星 左氧氟沙星等 对对青霉素G耐药药 MIC 2 0 万古霉素 利福 平 头孢头孢 曲松 大剂剂量头孢噻头孢噻 肟肟 大剂剂量氨苄苄西林 亚亚 胺培南 莫西沙星 左氧氟 沙星等 对对青霉素 红红霉素 四 环环素 氯氯霉素 复方磺 胺耐药药 万古霉素 利福 平 莫西沙星 加替沙星 左氧 氟沙星等 60 80 菌株对对 克林霉素敏感 Ref Sanford Guide 2007 2008 17 几种主要革兰阳性菌及耐药问题 葡萄球菌属 金葡菌 凝固酶阴性葡萄球菌 肠球菌属 粪肠球菌 屎肠球菌 链球菌属 肺炎链球菌 其他链球菌 葡萄球菌属 对甲氧西林耐药 MRSA MRCoNS 肠球菌属 对万古霉素耐药 VRE 链球菌属 对青霉素耐药 PISP PRSP 对大环内酯类耐药 MLS耐药 18 Dr HU Bijie 18 MRSA 耐甲氧西林金葡菌 一 MRSA定义与检测 CLSI 2009 M100 S19 苯唑西林 敏感S 中敏I 耐药R 抑菌圈 mm 1ug 13 11 12 10 MIC 2 4 头孢西丁 敏感S 中敏I 耐药R 抑菌圈 mm 30ug 22 21 MIC 4 8 CA MRSA和MRSA CA MRSAHCA MRSA SCCmec PVL Resistant lactamMDR 金葡菌耐药性的发展历程 S aureus Penicillin resistant S aureus Methicillin resistant S aureus MRSA Penicillin Methicillin Vancomycin resistant enterococcus VRE Vancomycin glycopeptide Intermediate Resistant S Aureus VISA GISA Vancomycin Resistant S Aureus VRSA Vancomycin 1940 1960s 1990s 1996 2002 VISA与VRSA 万古霉素 敏感S 中敏I 耐药R 金葡菌 MIC 2 4 8 16 CoNS MIC 4 8 16 32 替考拉宁 敏感S 中敏I 耐药R 葡萄球菌 MIC 8 16 32 利奈唑胺 敏感S 中敏I 耐药R 抑菌圈 mm 30ug 21 MIC 4 VRSA vanA基因的MRSA 二 MRSA肺部感染的流行病学 24 摘自摘自CDC Available at http CDC Available at http www cdc gov ncidod dhqp ar mrsa data htmlwww cdc gov ncidod dhqp ar mrsa data html ICU患者MRSA感染占院内金葡菌感染的比例 1995 2004 资料来源资料来源 NNISNNIS系统 系统 MRSA在全球日益播散 协和医院 61 9 北京医院 73 7 华山医院 84 4 瑞金医院 68 8 儿童医院 13 8 儿科医院 12 4 浙大一附院54 广医一附院 63 武汉同济医院 58 5 重医一附院 63 2 MRSA MRSA 在中国在中国 中国中国CHINETCHINET 20062006 结果分析 MRSA 华北地区59 1 东北地区62 0 华东地区60 0 中南地区42 8 西南地区50 4 西北地区47 3 全国56 1 我国不同地区MRSA比较 Mohnarin 2006 2007 结果分析 MRSA 我国不同省市区MRSA发生率分布图 1 10 10 25 25 50 50 70 70 未上报数据 Mohnarin 2006 2007 Dr HU Bijie 28 Dr HU Bijie 28 医院内肺炎病原 早期早期中期中期晚期晚期 1 3 5 10 15 201 3 5 10 15 20 链球菌链球菌 流感杆菌流感杆菌 金葡菌金葡菌 MRSAMRSA 肠杆菌肠杆菌 肺克 大肠肺克 大肠 绿脓杆菌绿脓杆菌 不动杆菌不动杆菌 嗜麦芽窄食单胞菌嗜麦芽窄食单胞菌入院天数 入院天数 Dr HU Bijie 29 医院内肺炎病原菌 Meta分析 全国1990 1998年 6062株菌 病原体菌株构成 绿脓杆菌124120 6 克雷伯菌60810 1 大肠杆菌3565 9 肠杆菌属2784 6 不动杆菌2754 6 嗜麦芽窄食单胞1001 7 流感嗜血杆菌500 8 金黄色葡萄球菌3585 9 肠球菌831 4 肺炎链球菌611 0 Dr HU Bijie 30 SICU64例VAP病原谱构成 2003 2005年复旦大学附属中山医院 病原菌种类类早发发且无 MDR n 8 晚发发或有 MDR n 48 合计计 株数构成 株数构成 株数构成 金葡菌MRSA12 11327 71429 8 鲍鲍曼不动动杆菌24 3919 11123 4 假单单胞菌1225 5 铜绿铜绿 假单单胞菌714 9714 9 其他假单单胞12 148 5510 6 肠肠杆菌科612 8 大肠肠埃希菌14 312 124 3 肺炎克雷伯菌24 324 3 催产产克雷伯菌12 112 1 阴沟肠肠杆菌12 112 1 洋葱伯克霍尔德24 324 3 其他0024 324 3 合计计58 94291 147100 31 MRSA流行病学特点正在发生变化 医院获得性和社区获得性MRSA感染 MRSA流行病学特点正在发生变化 以往MRSA感染多限于为在医院内发生 最近几年 社区获得性MRSA感染在美国1 法国2 澳大利亚3 和日本4越来越受到关注 CA MRSA与HA MRSA感染菌株存在差异1 缺乏典型的与MRSA定植或感染有关的高危因素 社区获得性MRSA感染菌株通常仅对 内酰胺类抗生素耐药 通过脉冲场凝胶电泳分类发现 社区获得性MRSA感染菌株的基 因类型与典型的医院获得性MRSA感染菌株不同 1 Chambers HF 1 Chambers HF EmergEmerg Infect Dis 2001 7 178 82 Infect Dis 2001 7 178 82 2 2 DufourDufour PY et al PY et al ClinClin Infect Dis 2002 35 819 24 Infect Dis 2002 35 819 24 3 Maguire GP et al Med J 3 Maguire GP et al Med J AustAust 1996 164 721 23 1996 164 721 23 4 Yamaguchi T et al J Infect Dis 2002 185 1511 16 4 Yamaguchi T et al J Infect Dis 2002 185 1511 16 中国对CA MRSA的研究 2003 2006年1366株MRSA研究 PVL 杀白细胞毒素 阳性5株 0 37 Sccmec III型 1株 IV型1株 V型2株 未分型1株 来源 2株皮肤软组织感染 2株肺部感染 1株是 尿道感染 上海华山医院 2005 2007年中国革兰阳性球菌 的耐药监测 GPRS 研究报告 全国多中心监测 12家医院 Gram Positive Resistance Surveillance in China 05 07年GPRS MSSA敏感性 05 07年GPRS MRSA敏感性 36 Dr HU Bijie MRSA P aeruginosa Acinetobacter S maltophilia PathogenicityPathogenicityHost debilitationHost debilitation 三 MRSA肺部感染的治疗 37 MRSA感染可能 增加死亡风险1 增加患病率2 3 延长住院时间2 3 增加住院费用1 2 4 1 Rubin RJ et al Emerg Infect Dis 1999 5 9 17 2 Carbon C J Antimicrob Chemother 1999 44 suppl A 31 36 3 The Brooklyn Antibiotic Resistance Task Force Infect Control Hosp Epidemiol 2002 23 106 108 4 Abramson MA et al Infect Control Hosp Epidemiol 1999 20 408 411 5 Cosgrove SE et al Clin Infect Dis 2003 36 53。