眼球及眼眶肿瘤的影像学诊断与鉴别诊断.ppt

眼球眼球及眼眶及眼眶肿瘤的影像肿瘤的影像学诊断与鉴别诊断学诊断与鉴别诊断MRIMRI检查检查要点要点FMRI为直接多断面成像，对眶内容、视神经及视交叉等软组织的分辨优于CT但MRI对骨及钙化显示不尽人意CT和MRI对眼眶疾病诊断作用是相辅相成，互相补充，MRI略优F眼眶表面线圈组织分辨率更佳，头颅线圈显示眶尖及颅内结构优于表面线圈F矢状面成像应与视神经平行FMRI造影剂使眼和眼眶病变的检出率提高，并应该结合脂肪抑制技术眼眶眼眶影像学影像学解剖分区解剖分区与常见病变与常见病变 影像学分区与临床有所不同眼眶疾病尤其是肿瘤和类肿瘤病变的发生与眼眶影像学解剖区域有很大关系 影像学分区主要分为五个区域： 1、眼球区眼球区 2、视神经鞘区（视神经鞘区（TenonTenon’s Spaces Space）） 3 3、、肌锥区肌锥区 4 4、、肌锥外区肌锥外区 5 5、、筋膜外骨膜下区筋膜外骨膜下区眼眶解剖分区与眼眶解剖分区与常见病变常见病变〔一〕眼球区 好发病变有：视网膜母细胞瘤，黑色素瘤，转移瘤，Coat病等〔二〕视神经鞘区 好发病变有：视神经鞘瘤，视神经胶质瘤，以及视神经炎等。

〔三〕肌锥区 常见的病变有：血管瘤、炎性假瘤、神经纤维瘤，横纹肌肉瘤等等〔四〕肌锥外区 常见的肿瘤灶病变有：泪腺肿瘤和转移性肿瘤〔五〕筋膜外骨膜下区 血肿眼球正常解剖和生理眼球正常解剖和生理F眼球壁眼球壁：：外、中、内三层外、中、内三层 外层由前外层由前1/61/6的角膜和后的角膜和后5/65/6的巩膜 中层中层，，脉络膜，睫状体脉络膜，睫状体，，虹膜 内层，分为两内层，分为两层层，即色素部和神经部，即色素部和神经部F眼球的内容物眼球的内容物 晶状体、玻璃体和房水晶状体、玻璃体和房水常见眼球区肿瘤的影像学诊断常见眼球区肿瘤的影像学诊断视网膜母细胞瘤视网膜母细胞瘤（（Retinoblastoma）） 视网膜母细胞瘤（简称视母）是儿童最常见的眼眶恶性肿瘤发生率在1.5万至3万分之一病理和临床表现病理和临床表现F该肿瘤是先天性肿瘤，平均诊断时间在18个月左右有一定家族倾向F视母起源于视网膜内层神经上皮由于血供不足，易产生钙钙化化复复合合体体结结构构极少数病人可出现双眼视母和松果体瘤称之为“ 三边症三边症”F临床上典型表现：白瞳症，斜视，青光眼和视力缺损，眼底表现为灰白色或黄白色半球形肿物。

MRI MRI 表表 现现FMRI对视网膜母细胞瘤的诊断不如CT敏感但MRI在显示肿瘤侵犯方面，优于CTFMRI的T1加权图像（T1W）上，显示眼球内组织肿块，呈低、等混合信号，T2加权图像上呈高、低混合信号T1和T2加权图像上均为低信号的区域提示钙化 F当肿瘤累及视神经或视交叉时，这些结构在MRI图像上表现为视神经增粗和软组织肿块Retinoblastoma Retinoblastoma MRIRetinoblastoma MRI T2WRetinoblastoma CT视网膜母细胞瘤视网膜母细胞瘤诊断要点诊断要点⒈发病年龄 1－3岁⒉临床症状 白瞳症或猫眼症为特征，单侧或双侧发病⒊Ｘ线上眼眶区内钙化灶⒋CT上眼球增大和球内软组织肿块并有钙化斑是特征性表现⒌MRI检查有助进一步确定肿块的范围和大小恶性黑色素瘤恶性黑色素瘤Melanoma 眼球恶性黑色素瘤是成人最常见的原发恶性肿瘤多发生于中年以上，平均发病年龄50岁男女无明显差别 恶性黑色素瘤为单眼起病起源于眼球壁中层的葡萄膜，其中85％发生在脉络膜一旦发生球外侵犯，手术后复发率明显上升。

因此早期诊断和治疗十分重要病理和临床表现早期因受巩膜和玻璃膜的限制，肿块仅能沿脉络膜平面扩张，肿块呈扁平状；当肿瘤较大，突破玻璃体膜进入玻璃体，而颈部受玻璃膜裂口影响以至形成头圆、底大、颈窄的“ 蘑菇云蘑菇云” 状临床表现：为视物变形，变小以及相应部位的视野缺损眼底见：圆形和半球状色素性隆起ＭＲＩＭＲＩ表现表现恶性黑色素瘤在MRI图像上的信号变化颇具特征，即在T1加权图像上呈高信号，在T2加权图像上呈稍低信号（与眼眶肌肉比较）这是因为黑色素瘤能分泌出一种稳定的游离根所致使组织的T1值缩短MRI MRI 表现表现MRI进行T1和T2加权检查的必要性在于鉴别诊断T1W上无法将黑色素瘤与出血，高蛋白物质和脉络膜血管瘤区别开来在T2W上，黑色素瘤为低信号，而后三者为高信号肿瘤形态及边界如CT表现在肿瘤较小时，MRI上表现为眼球内局限性隆起，肿瘤较大时，突入玻璃体，可出现“蘑菇云”征象MRIMRI增强表现增强表现 Gd-DTPA造影后T1加权时肿瘤也为高信号，且多均匀一致当肿瘤内有囊变、坏死，局部呈水样信号 如合并视网膜下积液，则在MRI的T1和T2加权图像上均为高信号 CTCT和和MRIMRI检查目的检查目的F提示肿瘤侵犯范围，有无球外侵犯；F有无复发。

F做为鉴别诊断的手段，MRI优于CT黑色素细胞瘤黑色素细胞瘤诊断要点诊断要点⑴发病多为中老年人⑵单眼发病⑶无钙化⑷MRI增强有明显强化⑸MRI上信号特点，T1W为高信号，T2W上为低信号信号均匀脉络膜转移瘤脉络膜转移瘤Metastasis 转移瘤是成人好发的眼球病变，约占眼球肿瘤的三分之一，其中乳腺癌最多见，其次是肺癌，睾丸，前列腺和消化道肿瘤常发生在眼后极部临床上，常引起视力障碍，有时有疼痛和闪光，也可引起视野缺损眼底镜可见：灰黄或黄白色扁平病灶，不平或波浪状有18％的患者原发灶不明MRI MRI 表表 现现转移瘤各加权图像上均为较高信号MRI的敏感性高于CTMRI增强是诊断本病最佳方法，除病变本身明显强化外，常可在周围组织和脑内发现其它转移灶，对诊断意义很大OCULAR METASTASISOCULAR METASTASISOCULAR METASTASISOCULAR METASTASISCoat Coat 病病( (Coat disease)是小儿较多见的球内良性病变病因是视网膜上毛细血管炎和毛细血管扩张引起的脂肪蛋白渗出积聚，导致视网膜剥离的病变单侧发病好发年龄5－10岁。

影像学表现影像学表现CT上为玻璃体内均匀的梭形高密度灶，可侵及整个视网膜MRI较CT敏感并有较特征性改变，即呈T1和T2W均为高信号，信号较均匀其与视视母母和视视剥剥区别要点是：⑴年龄特点其较视母年龄偏大，较视剥年轻⑵单侧发视母和视剥均可双侧⑶无钙化视母钙化率可达80％以上⑷无球外侵犯⑸造影剂增强无强化小 结F视网膜母细胞瘤的鉴别诊断1、Coat病2、脉络膜血管瘤F黑色素细胞瘤的鉴别诊断1、转移瘤2、视网膜剥离二、二、神经鞘内肿瘤的影像学诊断神经鞘内肿瘤的影像学诊断视神经胶质瘤视神经胶质瘤少见的眼眶内肿瘤眼病中仅占十万分之一是视神经最常见的肿瘤75％发生在10岁以下儿童，20岁以下占90％组织学上是一种低级别的星形细胞瘤临床表现为患眼视力下降，进行性非波动性突眼，眼球运动受限，视力下降，视乳头水肿若肿瘤较大累及下丘脑，可引起尿崩等视神经胶质瘤视神经胶质瘤【MRI表现】 MRI显示视神经更佳MRI图像上显示视神经呈纺锤形增组，与脑白质相比，T1加权呈等信号，T2加权为高信号在T1加权时，肿瘤边缘可见条状脑脊液积聚之低信号 肿瘤较大可沿视神经管进入颅内，累及视交叉或视交叉后脑组织。

此时MRI显示病变范围明显优于CT，尤其是T2加权上病灶的高信号以及Gd-DTPA增强后，肿瘤明显强化，使平扫时等信号的病灶构划出清晰的轮廓视神经脑膜瘤视神经脑膜瘤原发眶内脑膜瘤少见，多数起源于视神经鞘膜，少数起源于眶壁筋膜和眶内散在蛛网膜颗粒原发病灶约占眶内原发肿瘤的5％占发生于视神经鞘肿瘤的1/3颅内脑膜瘤向眶内侵犯，形成眶内继发性脑膜瘤，原发少于继发病灶原发眶内脑膜瘤好发于30－60岁中年女性临床上较早出现视力下降，随后为突眼视乳头水肿和视神经萎缩也是常见体征视神经脑膜瘤视神经脑膜瘤【MRI表现】 MRI对钙化不敏感，诊断脑膜瘤MRI不如CT脂肪抑制技术，有助于MRI对薄层钙化的显示MRI图像上，视神经脑膜瘤表现为增粗的视神经呈结节状或纺锤形，在T1加权图像上呈低信号，在T2加权图像上呈略低信号 Gd-DTPA静脉增强后，肿瘤呈均匀一致强化，冠状面上可见不强化的视神经被高信号肿块包绕当肿瘤累及视交叉时，MR矢状面上可见视交叉呈结节状增大视神经脑膜瘤和胶质瘤鉴别要点视神经脑膜瘤和胶质瘤鉴别要点 视神经脑膜瘤视神经脑膜瘤 视神经胶质瘤视神经胶质瘤 1、年龄与性别年龄与性别 中年女性多见 儿童多见 2、ＣＴＣＴ 视神经鞘膜增粗， 视神经增粗，纺锤形多见 结节状多见 增强后可见“”索道” 无““索道”征象 有钙化 无钙化 3、ＭＲＩＭＲＩ 肿瘤沿视神经管达视 肿瘤沿视神经管可累及 交叉之前，不累及视 视交叉，达颅内。

交叉 T1W和T2W为等信号 T1W略低信号T2W为高信号三、三、常见肌锥内肿瘤的影像学诊断常见肌锥内肿瘤的影像学诊断海绵状血管瘤海绵状血管瘤 血管瘤是眶内最常见的肿瘤，占眼眶肿瘤40％眼眶良性肿瘤的60－80％血管瘤的三种病理类型；海绵状血管瘤、毛细血管瘤和淋巴血管瘤中，海绵状血管瘤最多见80％发生于肌锥内女性多见，好发年龄是20－40岁 临床上主要表现为无痛性、逐渐加重的突眼，可伴有眼球运动受限海绵状血管瘤海绵状血管瘤影像表现影像表现【ＭＲＩ表现】【ＭＲＩ表现】 形态上，ＭＲＩ表现与ＣＴ表现相仿 ＭＲＩ信号变化有一定特征性改变，T1加权病灶信号为中等或稍低信号，在T2加权上和质子加权上病灶信号均为明显的高信号类似于肝血管瘤的“ 电灯泡”征象 多数病灶信号均匀，瘤内出血、钙化和血栓形成使肿瘤信号不均匀血肿在T1和T2加权上均成高信号出血率约为10-20％Gd-DTPA增强，肿瘤呈均匀和明显强化海绵状血管瘤海绵状血管瘤MRIMRI海绵状血管瘤海绵状血管瘤MRIMRI海绵状血管瘤海绵状血管瘤MRIMRI海绵状血管瘤海绵状血管瘤MRIMRI海绵状血管瘤海绵状血管瘤MRIMRI海绵状血管瘤海绵状血管瘤MRIMRI海绵状血管瘤海绵状血管瘤诊断要点诊断要点⒈多位于肌锥内⒉在MRI的质子和T2加权上信号呈“ 电灯泡”征象⒊ CT和MRI增强后有明显强化。

⒋鉴别诊断主要包括： ⑴神经纤维瘤 CT上较难区别MRI上，信号变化不同，该瘤在长T2加权上信号逐渐降低 ⑵泪腺混合瘤 a.部位不同，泪腺混合瘤位泪腺 窝内血管瘤多位于肌锥内b.信号不同神经鞘膜瘤神经鞘膜瘤F在组织学上，神经肿瘤可分为神经鞘瘤（Neurilemoma）和神经纤维瘤（Neurofibroma）F神经鞘瘤病人以中年人居多此病大多位于肌锥内眼球向正前方突出为主要临床症状，可伴有眼痛、头痛、复视、眼球运动障碍或视力损害等，半数以上病例可在眶缘触到中等硬度肿块神经鞘膜瘤神经鞘膜瘤【ＭＲＩ表现】【ＭＲＩ表现】神经鞘瘤较小时呈一实质性肿块与眼肌相比，在T1加权图像上呈等信号或略低信号，在质子加权图像上呈高信号，长T2加权上为稍低信号Gd-DTPA增强后，肿瘤实质部分明显强化，而囊变区不强化神经鞘膜瘤神经鞘膜瘤【诊断要点】【诊断要点】⒈位于肌锥内，边界较光整，形态规则类椭圆形⒉CT平扫呈均匀等密度，增强后有均匀强化⒊MRI上T1加权为均匀等信号或稍低信号质子加权为高信号，T2加权上为稍低信号⒋鉴别诊断 主要与海绵状血管瘤区别见血管瘤部分常见的常见的肌锥外肌锥外肿瘤影像学诊断肿瘤影像学诊断泪腺混合瘤泪腺混合瘤泪腺位于外上象限泪腺窝。

泪腺肿瘤在原发性肌锥外肿瘤中发病率最高，占25％泪腺区肿块中，混合瘤最多见（占50-60％）泪腺混合瘤大部分为良性，恶性者只占20％左右多为中年，男性高，起病缓慢典型的临床表现为在眼眶外上方可触及一质地坚硬、表面呈结节状的肿块无痛性突眼和上眼睑肿胀也是常见的临床症状泪腺混合瘤泪腺混合瘤【ＭＲＩ表现】【ＭＲＩ表现】 呈结节状，边界清楚ＭＲＩ信号有一定的特征性在ＳＥ序列中，与脑皮质比较，T1加权图像病灶为等信号，在质子加权和T2加权图像上为等或稍低信号信号多数较均匀，少数可不均匀Gd-DTPA增强后，病灶呈中等度强化 恶性混合瘤边界不清，并向眶骨侵犯这点不如CT敏感泪腺混合瘤泪腺混合瘤【诊断要点【诊断要点】】⒈特定好发病部位，位于外上象限⒉形态较规则，边界清恶性混合瘤形态欠规则，边界不光整，骨质有破坏⒊MRI的T2加权为较低信号是良性混合瘤特点⒋鉴别诊断 良性混合瘤需与炎性假瘤区别与淋巴瘤较难区别，后者MRI检查，T2W上信号较高 恶性混合瘤需与泪腺腺癌和圆柱瘤区别炎性假瘤炎性假瘤F也称特发性眼眶炎性综合症（IOIS）是眼内非特异性炎性过程病因不明病理上与格氏病、淋巴性肿瘤相似，较难区别。

F临床上，急性期巩膜充血，转眼疼痛等，常反复发生此点与其它肿瘤无痛性突眼有很大区别，可资鉴别F根据发病部位，IOIS可分为四种类型：泪腺型（局限于泪腺区），眼肌型（局限于眼肌），球后型（主要局限于肌锥内）和混合型（侵犯两个区域以上）前二种激素治疗效果好，预后佳，后二种易复发，预后差炎性假瘤炎性假瘤【ＭＲＩ表现ＭＲＩ表现】 MRI主要表现为边界欠清，形态欠规则的病灶，如果在球后区，则将球后脂肪替代，视神经和眼肌移位不明显可单侧，也可双侧发生，可同时发生，也可有先后MRI信号则表现为：T1加权为等或低信号，T2加权和质子加权均为稍低信号，信号不均匀如发生在眼肌，以肌腹为主，包括肌腱均普遍增粗增强后，病变区有中等度强化如发生在泪腺区，泪腺结构普遍增大，无包膜炎性假瘤炎性假瘤炎性假瘤炎性假瘤炎性假瘤炎性假瘤【诊断要点和鉴别诊断】【诊断要点和鉴别诊断】 鉴别诊断是眼型格氏病和淋巴瘤格氏病系突眼性甲状腺肿，突眼有时发生在甲状腺肿之前其只侵犯眼肌肌腹，不侵犯肌腱，多为双侧； 淋巴瘤也常侵犯眼肌，但病灶较大，起病慢，发病多在50岁以上 我们发现，炎性假瘤与付鼻窦炎有密切关系。

其相关机制尚不清楚炎性假瘤炎性假瘤炎性假瘤炎性假瘤Grave diseaseGrave disease小小 结结F定位和分区定位和分区F血管瘤血管瘤F神经鞘瘤神经鞘瘤F泪腺混合瘤泪腺混合瘤F炎性假瘤炎性假瘤谢谢 谢谢! !。