等级医院中医住院病历质量评分细则[1].doc

等级医院中医住院病历质量评分细则科室： 病人姓名： 住院号：序号 评价项目 标准分评 价 标 准 评价方法及扣分 扣分及扣分内容住院病案 100分1 一般项目 1 一般项目填写齐全、准确，楣栏无漏项 每缺 1项、错填 1项扣 0.1分2 病案首页 21.病案首页填写齐全、准确、规范2.各 级 医 师 必 须 亲 自 签 字 ，签 字 齐 全 ，清 楚 ，不能代签3.诊断准确、规范，与入院记录保持一致1.每缺 1项、错 填 1项扣 0.2分2.各级医师签名不齐全、不清楚 每 1项扣 0.5分3.诊断不准确、规范每 1项扣 0.5分，与入院 记录不一致，扣 1分3出院记录或死亡记录2内 容 完 整 、准 确 、规 定 时 间 内 完 成 ，能 反 映 患 者 入 出 院诊 断 、住 院 期 间 诊 疗 经 过 、出 院 （死亡）时情况、出院医嘱等内容不完整、不准确扣 1分，不能反映患者住院诊疗经过，出院时情况，出院医嘱每缺 1项扣 1分1 一般项目填写完整，准确 缺 1项扣 0.2分3主诉原则20 字以内，规范正确、重点突出、简明扼要，能反映疾病特征，能导致第一 诊断。

不规范扣 2分，不 简明扣 1分，不能 导致第一诊断不得分4 入院记录8现 病 史 ：要 求 围 绕 主 诉 ，记 录 患 者 本 次 疾 病 的 发 生 、演变 、诊 疗 等 方 面 的 详 细 情 况 ，按 时 间 顺 序 书 写 ，并 结 合中 医 问 诊 ，记 录 目 前 情况要求内容真 实、准确、具体内容不完整，缺 1项扣 2分，与主 诉不一致扣 3分，内容不真实不得分序号 评价项目 标准分 评 价 标 准 评价方法及扣分 扣分及扣分内容4 既往史：回顾既往健康和疾病情况 记录要 未记录不得分，缺 1项扣 0.5分，记录不准确 1项扣 0.22 中医四诊记录要求全面、准确 无中医四诊不得分，缺 1项扣 0.5分， 记录不准确 1项扣 0.2分7体格检查按照系统循序进行书写，要求 记录全面、真实、准确，医学术语规范、条理清楚，不遗漏重要的器官体征，不遗 漏诊断疾病的阳性体征和鉴别诊断有关的阴性体征 专科必须有专科检查内容，全面、准确记录不全面、不准确缺 1项扣 0.2分， 遗漏重要体征每1项扣 1分条理不清扣 1分无专科检查扣 2分，记录不全面、不准确 1项扣 1分1辅 助 检 查 指 入 院 前 所 作 的 与 本 次 疾 病 相 关的 主 要 检 查 及 其 结 果 ，注 明 检 查 时 间 、检 查医院。

未记录不得分，记录不全，缺 1项扣 0.5分3.51.初步诊断包括中医诊断和西医诊断，其中中医诊断包括疾病诊断与证候诊断，要求 规范 、准 确 、完 整 ，第 一 诊 断 必 须 与 主 诉 一 致 ，初步诊断为多项时，应当主次分明2.补 充 诊 断 、修 正 诊 断 要 及 时 、准 确 原 则 上记 录 在 入 院 诊 断 的 左 下 方 必 须 由 执 业 医 师完成，签名并记录日期1.诊断缺 1个扣 1分，不规范、不准 确 1个扣 0.5分多个诊断主次不分明扣 1分2.修正诊断、补充诊断未及时记录 扣 2 分， 记录不全 1个扣 0.5分0.5 医师签名要求清晰，可认 字迹潦草，不易辨认扣 0.5分5首 次 病 程 记录10 1.由 经 治 或 值 班 执 业 医 师 书 写 ，在 患 者 入 院8小时内完成，急症危重病人，记录日期、时间要到分2.病例特点记录全面完整、规 范、正确、重点突出1.非执业医师书写不得分，记录 不及时超过 8 小时扣 2分2.不能全面反映病例特点扣 2分，病例特点不全面，缺 1项扣 0.5分3.无拟诊讨论扣 5分，讨论依据不充分扣 2分序号 评价项目 标准分 评 价 标 准 评价方法及扣分 扣分及扣分内容3.拟 诊 讨 论 （诊 断 依 据 及 鉴 别诊断）：诊断依据包括中医辨病辨证依据与西医诊断依据 ，鉴 别 诊 断 包 括 中 医 鉴 别 诊断与西医鉴别诊断 ，要 求 记 录 全 面 ，重 点 突出，依据充分4.诊疗计划合理，有中医及专科特色。

4.诊疗计划不合理、无针对性 扣 2分6 病程记录 30记 录 及 时 、完 整 、准 确 ，能 反 映 患 者 住 院 期间 整 个 诊 疗 过 程 ，更 改 医 嘱 、辅 助 检 查 结 果记录中有分析等应反映四诊情况及治法、方药变 化及其变化依据等未及时完成记录扣 1次 1分， 记录不完整、准确 1项扣1 分缺上级医师查房记录扣 10 分，缺手术记录扣 10分，缺麻醉记录扣 5分7 特殊记录 10完 成 医 疗 法 律 法 规 要 求 的 相 关 记 录 如 医 患沟通记录、各种知情同意书、手术审批书、会诊单记录等，记录完整、及时、准确缺一般记录 1项扣 1分，缺重要记录 1项扣 2分，内容不合要求 1项扣 1分，存在严重隐患的记录 1项扣 5分8 相 关 医 疗 资料 6院内感染、疫情报告及时记录 完善各种检查报告书写完整、规范、整洁，按顺序张贴整齐漏报 1例扣 2分，填报不完善 1例扣 1分报告书写不完整、不规范 1 处 扣 0.5 分，张贴不规范 1处扣 0.5分9 医嘱 4药物应注明具体剂量、用法和次数，合理检查、合理治疗、合理用药，医嘱不得涂改， 需要 取 消 时 ，应 当 使 用 红 色 墨 水 标 注 “取 消 ”字样并签名。

药物剂量、用法和次数缺 1项扣 2分，不清楚 扣 1分， 检查、治疗、用药不合理 1项扣 5分10 其它 5 1.非 执 业 医 师 书 写 的 住 院 病 历 须 具 有 执 业资质的住院医师和主治医师两级签名2.上级医师要阅改下级医师的病历，签名字迹清楚3.书写语言通顺、字迹清楚、卷面整洁，按1.非执业医师书写的住院病历缺 1级签名扣 0.5分 2.签名不易辨认，1 次扣 0.5分3.书写不规范扣 1分，未按规定修改 1处扣 0.1分用 语不规范或错误 1处扣 0.1分4.打印病历格式不统一，未手写 签字各扣 0.5分.序号 评价项目 标准分 评 价 标 准 评价方法及扣分 扣分及扣分内容规定修改，无涂改，正确使用专业术语4．打印病历应当统一纸张、字体、字号及排版 格 式 ，应 当 按 照 规 定 的 内 容 录 入 并 及 时 打印，由相应医务人员手写签名5.出院病历按顺序排列装订5．出院病历未按顺序装订错 1张扣 0.2分注：（一 ）本 标 准 制 定 依 据 ：中 华 人 民 共 和 国 《执 业 医 师 法 》；《中 医 病 历 书 写 基 本 规 范 》（国 中 医 药 医 政 发 〔2010〕29 号 ）；《中 医 电 子 病 历 基 本 规 范 (试 行)》（国中医药发[2010]18 号）等。

二）标准分为 100分，每项分扣完为止，不倒扣三）要求：1.书写内容、格式按照《中医病 历书写基本规范》（国中医药 医政发〔2010〕 29号）执行2.电子病历书写内容、格式按照 《中医电子病历基本规范(试行)》（国中医药发[2010]1 8号）执行3.入院记录、首次病程记录必须由医院 执业医师书写4.非注册执业医师书写的入院记录或首次病程记录为无效病历5.未执行全国统一标准完成的住院病案记录，属于不合格病历。