动眼、滑车、外展神经解剖（行业荟萃）.ppt

动眼动眼、滑车和、滑车和外展神经外展神经 安徽医科大学安徽医科大学 崔时贝崔时贝1资料借鉴1一一. .解剖结构及生理功能解剖结构及生理功能二二. .眼球运动障碍的定位诊断眼球运动障碍的定位诊断三三. .瞳孔及其障碍的定位诊断瞳孔及其障碍的定位诊断主要内容主要内容: :2资料借鉴1眼外肌眼外肌 侧方同向运动侧方同向运动 垂直同向运动垂直同向运动集合运动集合运动分开运动分开运动眼球运动眼球运动同向运动同向运动异向运动异向运动人的每个眼球有三对眼外肌：人的每个眼球有三对眼外肌： 一对水平肌：内直肌、外直肌一对水平肌：内直肌、外直肌 一对垂直肌：上直肌、下直肌一对垂直肌：上直肌、下直肌  一对斜肌一对斜肌 ：上斜肌、下斜肌：上斜肌、下斜肌一、解剖结构及生理功能一、解剖结构及生理功能3资料借鉴1前面观（左眼） 眼外肌眼外肌4资料借鉴1配偶肌：两眼产生相同方向运动互相合作的肌肉称配偶肌配偶肌：两眼产生相同方向运动互相合作的肌肉称配偶肌两眼共有六组配偶肌：两眼共有六组配偶肌：眼球运动眼球运动-- -- 双眼运动双眼运动----双眼同向运动双眼同向运动5资料借鉴1 动眼、滑车和展神经共同支配眼外肌管理眼球运动动眼、滑车和展神经共同支配眼外肌管理眼球运动动眼、滑车和展神经共同支配眼外肌管理眼球运动动眼、滑车和展神经共同支配眼外肌管理眼球运动 动眼神经（Ⅲ） 滑车神经 （Ⅳ）——上斜肌（外下） 展 神 经 （Ⅵ）——外直肌（外展）上直肌（内上）内直肌（内收）下直肌（内下）下斜肌（外上）上睑提肌瞳孔括约肌和睫状肌6资料借鉴17资料借鉴1动眼神经动眼神经动眼神经副核动眼神经副核（（内脏内脏运动纤维）运动纤维）动眼神经核动眼神经核 （（躯体运动纤躯体运动纤维）维）动眼神经动眼神经脚间池脚间池海绵窦外侧壁海绵窦外侧壁眶上裂眶上裂睫睫状神经节状神经节 睫状肌，瞳孔括约肌睫状肌，瞳孔括约肌上、下、内直肌，下斜肌，上睑提肌上、下、内直肌，下斜肌，上睑提肌8资料借鉴19资料借鉴1动眼神经动眼神经动眼神经动眼神经动眼神经动眼神经上支上支上支上支下支下支下支下支滑车神经滑车神经滑车神经滑车神经睫状神经节睫状神经节睫状神经节睫状神经节上支上支 → → 上直肌、上睑提肌上直肌、上睑提肌下支下支 → → 下直肌、内直肌、下斜肌下直肌、内直肌、下斜肌展神经展神经展神经展神经10资料借鉴1中脑上丘的水平；中脑上丘的水平；大脑导水管周围灰质腹侧部；大脑导水管周围灰质腹侧部；为一长形的细胞团块，长约为一长形的细胞团块，长约5 5～～6 6毫米。

毫米下端与滑车神经核相连下端与滑车神经核相连由三个主要细胞群组成由三个主要细胞群组成 动眼神经核动眼神经核11资料借鉴1动眼神经核动眼神经核外侧核外侧核正中核（正中核（PerliaPerlia核）核）E-WE-W核核上睑提肌上睑提肌上直肌上直肌下直肌下直肌内直肌内直肌下斜肌下斜肌辐辏运动辐辏运动瞳孔括约肌和睫瞳孔括约肌和睫状肌，参与缩瞳状肌，参与缩瞳与调节反射与调节反射12资料借鉴1支配提上睑肌和上直肌的纤维完全不交叉；支配提上睑肌和上直肌的纤维完全不交叉；支配内直肌的纤维大部分不交叉；支配内直肌的纤维大部分不交叉；支配下斜肌的纤维大部分交叉；支配下斜肌的纤维大部分交叉；支配下直肌的纤维则完全交叉支配下直肌的纤维则完全交叉特点：特点：13资料借鉴1滑车神经滑车神经滑车神经核（滑车神经核（一般躯体运动纤维）一般躯体运动纤维）滑车神经滑车神经绕大脑脚前行绕大脑脚前行海绵窦外侧壁海绵窦外侧壁眶上裂眶上裂上斜肌上斜肌14资料借鉴115资料借鉴1位于中脑中央灰质的腹侧部平位于中脑中央灰质的腹侧部平下丘的水平；下丘的水平；位于动眼神经核的下方位于动眼神经核的下方支配上斜肌，使眼球向外下方支配上斜肌，使眼球向外下方运动。

运动特点：自神经核发出纤维后再特点：自神经核发出纤维后再交叉到对侧，而终止于上斜肌交叉到对侧，而终止于上斜肌滑车神经核滑车神经核 16资料借鉴1外展神经外展神经展神经核展神经核 (一般躯体运动纤维一般躯体运动纤维)展神经展神经延髓脑桥沟中部出脑延髓脑桥沟中部出脑经海绵窦、眶上裂经海绵窦、眶上裂外直肌外直肌17资料借鉴118资料借鉴1位于桥脑第四脑室底部面丘位于桥脑第四脑室底部面丘的里面的里面支配外直肌，使眼球向外侧支配外直肌，使眼球向外侧转动外展神经自核发出后斜向腹外展神经自核发出后斜向腹外侧进行，于锥体束的外侧外侧进行，于锥体束的外侧出桥脑 外展神经核外展神经核 19资料借鉴1内侧纵束内侧纵束- -水平同向运动水平同向运动靠近中线靠近中线为联系于各眼外肌的神经核之为联系于各眼外肌的神经核之间的纤维束间的纤维束并与其他神经核相联系并与其他神经核相联系属于属于核间性核间性支配支配上行支向上和眼肌神经核联系上行支向上和眼肌神经核联系下行支入脊髓下行支入脊髓20资料借鉴1（（1 1）皮质的侧视中枢）皮质的侧视中枢  位于位于额中回后部左右各额中回后部左右各一一 BrodmannBrodmann氏大脑皮质的第氏大脑皮质的第8 8区区头头的转动中枢则位于第的转动中枢则位于第6 6区，往往一起发生破坏症状或刺区，往往一起发生破坏症状或刺激症状。

激症状 侧视侧视运动的核上性支配运动的核上性支配21资料借鉴122资料借鉴1又称副外展神经核又称副外展神经核在桥脑紧靠近中线处在桥脑紧靠近中线处在桥脑外展神经核之上端在桥脑外展神经核之上端受对侧大脑半球支配受对侧大脑半球支配发出神经纤维至同侧的外展神经核发出神经纤维至同侧的外展神经核借内侧纵束传至对侧的动眼神经核之内直肌核借内侧纵束传至对侧的动眼神经核之内直肌核2 2 ）皮质下的侧视中枢）皮质下的侧视中枢 23资料借鉴12 2．垂直运动的核上性支配．垂直运动的核上性支配(1)(1)皮质的垂直运动中枢皮质的垂直运动中枢 与侧视运动的皮质中枢位置相同与侧视运动的皮质中枢位置相同上部代表向下运动和侧视运动；上部代表向下运动和侧视运动；下部代表向上运动下部代表向上运动垂直同向运动纤维经过上臂而至上丘；垂直同向运动纤维经过上臂而至上丘；24资料借鉴1(2) (2) 皮质皮质下垂直运动下垂直运动中枢中枢位于四叠体上丘及其位于四叠体上丘及其附近附近上丘之上半司眼球向上动，并由其上丘之上半司眼球向上动，并由其发出纤维至双侧发出纤维至双侧动眼神经核动眼神经核上丘之下半司眼球向下运动，由其上丘之下半司眼球向下运动，由其发出纤维至动眼神经核及滑车神经发出纤维至动眼神经核及滑车神经核核 25资料借鉴13.3.集合集合反射反射集合反射通路：集合反射通路：由视神经传到枕叶皮质，再由枕叶皮由视神经传到枕叶皮质，再由枕叶皮质传至额叶皮质，再由额叶皮质发出质传至额叶皮质，再由额叶皮质发出纤维至正中核，使两侧内直肌收缩。

纤维至正中核，使两侧内直肌收缩26资料借鉴1集合集合中枢中枢由双侧大脑皮质支配由双侧大脑皮质支配; ;中枢中枢------额中回后部额中回后部皮质下中枢可能位于皮质下中枢可能位于上丘或动眼神经正中上丘或动眼神经正中核核 27资料借鉴1二、眼球运动障碍的定位诊断二、眼球运动障碍的定位诊断 部部 位位核性眼肌麻痹核性眼肌麻痹核间性眼肌麻痹核间性眼肌麻痹核上性眼肌麻痹核上性眼肌麻痹周围性眼肌麻痹周围性眼肌麻痹动眼神经麻痹 滑车神经麻痹展神经麻痹 滑车神经核麻痹动眼神经核麻痹 展神经核麻痹前核间性后核间性一个半综合征垂直注视麻痹 水平注视麻痹 28资料借鉴1 ( (一一) )、周围性眼肌麻痹、周围性眼肌麻痹（（1 1）动眼神经麻痹）动眼神经麻痹1.1.眼眼外肌麻痹外肌麻痹 （外直肌（外直肌、上斜肌除外）、上斜肌除外）上睑下垂；瞳孔斜向外上睑下垂；瞳孔斜向外下方下方不能向上、内、下不能向上、内、下转动转动2.2.眼内肌麻痹眼内肌麻痹瞳孔散大瞳孔散大瞳孔直接与间接对光反射瞳孔直接与间接对光反射消失消失29资料借鉴1上斜肌上斜肌麻痹麻痹病人向前注视时，患眼轴位高于健病人向前注视时，患眼轴位高于健侧眼侧眼当向外下方注视时当向外下方注视时, ,眼球旋转，复视眼球旋转，复视明显明显（（2 2））滑车神经麻痹滑车神经麻痹30资料借鉴1（（3 3）展神经麻痹）展神经麻痹在颅底行程长，受累机在颅底行程长，受累机会会多多表现为：外直肌瘫痪表现为：外直肌瘫痪病人直视前方时，患眼病人直视前方时，患眼内收，不能向外方内收，不能向外方转动转动复视复视31资料借鉴1(1(1）动眼神经核性）动眼神经核性病变病变多多为双侧性为双侧性不完全性的眼肌麻痹不完全性的眼肌麻痹多合并有集合机能瘫痪及瞳孔障碍。

多合并有集合机能瘫痪及瞳孔障碍 (二二) )核性眼肌麻痹核性眼肌麻痹32资料借鉴1对对侧上斜肌瘫痪侧上斜肌瘫痪核性病变少见，多累及动眼神经核核性病变少见，多累及动眼神经核滑车神经滑车神经----动眼神经交叉瘫动眼神经交叉瘫病变同侧动眼神经瘫病变同侧动眼神经瘫病变对侧上斜肌瘫病变对侧上斜肌瘫（（2 2）滑车神经核性病变）滑车神经核性病变33资料借鉴1多合并面神经损害多合并面神经损害表现为：表现为：外直肌瘫外直肌瘫+ +周围性面瘫周围性面瘫 （（3 3）外展神经核性病变）外展神经核性病变34资料借鉴1部位：副部位：副外展神经核到外展神经核到动眼神经核之间动眼神经核之间的的内侧纵束内侧纵束病变表现：表现： 1.1.患者患者直视没有斜视或眼球直视没有斜视或眼球轻度轻度外斜外斜多无复视多无复视 2.2.向向病灶侧侧视时，病灶对病灶侧侧视时，病灶对侧侧眼眼 内直肌内直肌瘫痪，并出现瘫痪，并出现复视复视 3.3. 同时同时出现分离性眼震，出现分离性眼震，即即外展外展的健眼比的健眼比““内收内收””的病的病眼震眼震颤得更明显颤得更明显 4. 4.集合集合运动时，两内直肌运动时，两内直肌正常正常( (三三).). 核间性眼肌麻痹核间性眼肌麻痹- -内侧纵束综合征内侧纵束综合征内侧纵束综合征内侧纵束综合征  （（1 1）前核）前核间眼间眼肌瘫痪肌瘫痪35资料借鉴1部位：副外展神经核到外展神经核之间的内侧部位：副外展神经核到外展神经核之间的内侧纵束损害所致。

纵束损害所致表现表现1 1））. .病灶病灶侧的外直肌不能做侧视运动；侧的外直肌不能做侧视运动；2 2））. .两两眼内直肌在侧视运动或集合运动对皆眼内直肌在侧视运动或集合运动对皆正正常；常；3 3））. .直视直视时无明显斜视，亦无复视；时无明显斜视，亦无复视；4 4））. .只有只有向病灶侧侧视时才出现复视、外展瘫向病灶侧侧视时才出现复视、外展瘫痪及分离性眼球震颤痪及分离性眼球震颤2 2）后）后核间眼肌瘫痪核间眼肌瘫痪36资料借鉴1部位：一侧脑桥的侧视中枢和对侧已交叉的联络同侧动眼部位：一侧脑桥的侧视中枢和对侧已交叉的联络同侧动眼神经内直肌核的内侧纵束同时受累神经内直肌核的内侧纵束同时受累表现：表现：致患眼不能内收和外展，对眼不能内收，外展时有水平眼致患眼不能内收和外展，对眼不能内收，外展时有水平眼震3 3）一个半综合征）一个半综合征37资料借鉴1(1)(1)皮层病变皮层病变 额中回额中回后部后部刺激性病变：向病灶对侧凝视刺激性病变：向病灶对侧凝视破坏性病变：向病灶侧凝视破坏性病变：向病灶侧凝视枕叶枕叶““动眼中枢动眼中枢” ” 病变所引起的共同偏视非常少见病变所引起的共同偏视非常少见。

1 1．侧视运动瘫痪．侧视运动瘫痪( (四四).).核上性眼球运动障碍的定位诊断核上性眼球运动障碍的定位诊断38资料借鉴1破坏性病变破坏性病变: :双眼向病灶侧凝视麻痹，向病灶对双眼向病灶侧凝视麻痹，向病灶对侧共同偏视侧共同偏视(2)(2)皮层下侧视中枢皮层下侧视中枢( (桥脑桥脑) )病变病变39资料借鉴1(1)(1)皮质病变皮质病变 主要主要表现为侧视运动障碍，极少表现为表现为侧视运动障碍，极少表现为垂直运动障碍垂直运动障碍脑干的病变引起垂直运动障碍比侧视运脑干的病变引起垂直运动障碍比侧视运动障碍多见动障碍多见2 2．垂直运动瘫痪．垂直运动瘫痪40资料借鉴1上丘是眼球垂直运动的皮质下中枢；上丘是眼球垂直运动的皮质下中枢；上丘的上半司眼球的向上运动；上丘的上半司眼球的向上运动；上丘的下半司眼球的向下运动上丘的下半司眼球的向下运动A.A.刺激性损害刺激性损害：：垂直性的动眼危象垂直性的动眼危象该危象为发作性的，持续时间较短，眼球多转向上方，多该危象为发作性的，持续时间较短，眼球多转向上方，多发于流行性脑炎以后发于流行性脑炎以后 (2)2)皮层下垂直运动中枢病变皮层下垂直运动中枢病变41资料借鉴1眼球垂直同向运动瘫痪。

眼球垂直同向运动瘫痪帕里诺德帕里诺德(Parinaud)(Parinaud)氏征候群氏征候群又称中脑顶盖又称中脑顶盖综合征综合征核上性眼肌麻痹特点：核上性眼肌麻痹特点：1 1）双眼同时受累）双眼同时受累2 2）无复视）无复视3 3）反射性运动仍存在）反射性运动仍存在B.B.B.B.破坏性破坏性破坏性破坏性损害损害损害损害42资料借鉴1主要见于正中核损伤主要见于正中核损伤两眼不能集合两眼不能集合复视复视侧向运动时内直肌功能正常侧向运动时内直肌功能正常3.3.集合运动瘫痪集合运动瘫痪43资料借鉴1 海绵窦：是一团围绕颈内动脉的粗细不等的静脉丛，相邻海绵窦：是一团围绕颈内动脉的粗细不等的静脉丛，相邻的静脉管互相粘着形成小梁样结构位于颅中窝底，蝶鞍的静脉管互相粘着形成小梁样结构位于颅中窝底，蝶鞍和垂体的两侧，为一五面体，外侧壁由硬脑膜和内侧的和垂体的两侧，为一五面体，外侧壁由硬脑膜和内侧的ⅢⅢ、、ⅣⅣ、、ⅤⅤ颅神经的鞘膜组成，下壁是由骨内膜组成，上、内、颅神经的鞘膜组成，下壁是由骨内膜组成，上、内、后壁是由硬脑膜构成后壁是由硬脑膜构成ⅥⅥ颅神经、颈内动脉和静脉管道走颅神经、颈内动脉和静脉管道走行在由这五面壁围成的腔内。

行在由这五面壁围成的腔内海绵窦综合征海绵窦综合征44资料借鉴1海绵窦综合征海绵窦综合征45资料借鉴1海绵窦综合征海绵窦综合征（（Cavernous sinus SyndromeCavernous sinus Syndrome）） 海绵窦病变时引起的第海绵窦病变时引起的第ⅢⅢ、、ⅣⅣ、、ⅤⅤ、、ⅥⅥ颅神经的损伤，临床上出现的病侧颅神经的损伤，临床上出现的病侧眼睑下垂，眼球各项运动障碍，角膜反射眼睑下垂，眼球各项运动障碍，角膜反射消失，眼结膜充血和水肿，眼球突出，有消失，眼结膜充血和水肿，眼球突出，有的出现视乳头水肿的出现视乳头水肿46资料借鉴1（一）瞳孔的解剖生理（一）瞳孔的解剖生理虹膜的游离缘，角膜的后方虹膜的游离缘，角膜的后方由两种平滑肌构成由两种平滑肌构成----瞳孔括约肌、瞳孔扩大肌瞳孔括约肌、瞳孔扩大肌两种神经支配两种神经支配副交感神经副交感神经----瞳孔括约肌，使瞳孔缩小；瞳孔括约肌，使瞳孔缩小；交感神经交感神经----瞳孔扩大肌，使瞳孔扩大瞳孔扩大肌，使瞳孔扩大约为约为2 2～～5 5毫米三三 瞳孔及其障碍的定位诊断瞳孔及其障碍的定位诊断47资料借鉴1瞳孔括约肌瞳孔括约肌的神经支配的神经支配中脑缩瞳核发出的神经纤维，中脑缩瞳核发出的神经纤维，这种纤维包括在动眼神经中，这种纤维包括在动眼神经中，直到眶内进入睫状神经节。

直到眶内进入睫状神经节并在其中交换神经元发出节后并在其中交换神经元发出节后纤维，形成睫状短神经，支配纤维，形成睫状短神经，支配瞳孔括约肌瞳孔括约肌功能：使瞳孔缩小功能：使瞳孔缩小 48资料借鉴1瞳孔收缩及光反射通路瞳孔收缩及光反射通路两侧两侧E-WE-W核核动眼神经动眼神经睫状神经节睫状神经节节后纤维节后纤维瞳孔括约肌瞳孔括约肌光线光线视神经视神经 视交叉视交叉 视束视束上丘上丘 顶盖前区顶盖前区瞳孔缩小瞳孔缩小49资料借鉴1交感神经支配交感神经支配三级神经元三级神经元ⅠⅠ自丘脑下部至睫状体脊自丘脑下部至睫状体脊髓中枢髓中枢 ⅡⅡ自睫状体脊髓中枢至交自睫状体脊髓中枢至交感神经颈上节感神经颈上节 ⅢⅢ交感神经颈上节至虹膜交感神经颈上节至虹膜 瞳孔扩大瞳孔扩大肌的神经支配肌的神经支配50资料借鉴1颈上交感神经节下丘脑交感中枢下丘脑交感中枢C8-T2C8-T2前角前角颈上交感神经节颈上交感神经节颈内动脉交感神经从颈内动脉交感神经从睫状神经节睫状神经节第第ⅢⅢ、、ⅣⅣ、、ⅤⅤ、、ⅥⅥ颅神经颅神经上睑提肌、眼眶肌、上睑提肌、眼眶肌、瞳孔开大肌瞳孔开大肌、、汗腺及血管汗腺及血管直接加入 瞳孔扩大瞳孔扩大51资料借鉴1三三 神经系统疾病瞳孔异常神经系统疾病瞳孔异常1 1、传入性瞳孔运动障碍（、传入性瞳孔运动障碍（E-WE-W核前病变）核前病变）2 2、传出性瞳孔运动障碍（副交感与交感、传出性瞳孔运动障碍（副交感与交感N N病变）病变）3 3、其他瞳孔运动障碍（强直性瞳孔等）、其他瞳孔运动障碍（强直性瞳孔等）52资料借鉴11.1.传入传入性瞳孔运动障碍性瞳孔运动障碍——视神经损伤视神经损伤瞳孔扩大瞳孔扩大病侧直接对光反射消失病侧直接对光反射消失对侧间接对光反射消失对侧间接对光反射消失常见原因：常见原因： 视乳头炎视乳头炎 视神经压迫视神经压迫 高颅压等高颅压等53资料借鉴12.2.传出传出性瞳孔运动障碍性瞳孔运动障碍①①动眼神经病变；动眼神经病变；②②交感神经病变；交感神经病变；③③强直性瞳孔强直性瞳孔　　54资料借鉴1①①传出传出性瞳孔运动障碍性瞳孔运动障碍———— 动眼动眼神经神经损伤损伤观察：瞳孔扩大、上睑下垂，眼球向上、向内、向下运动观察：瞳孔扩大、上睑下垂，眼球向上、向内、向下运动障碍。

障碍光反射：直接、间接对光反射消失光反射：直接、间接对光反射消失昏迷患者：瞳孔扩大和光反应消失是检查动眼神经损伤的昏迷患者：瞳孔扩大和光反应消失是检查动眼神经损伤的最简单方法最简单方法55资料借鉴1②②传出传出性瞳孔运动障碍性瞳孔运动障碍——HornerHorner综合征综合征临床表现：临床表现： 瞳孔缩小瞳孔缩小 上睑下垂上睑下垂 出汗出汗异常异常 眼球内陷眼球内陷56资料借鉴1AdieAdie瞳孔：紧张性瞳孔瞳孔：紧张性瞳孔伴有腱反射消失的紧张性瞳孔伴有腱反射消失的紧张性瞳孔睫状神经节或睫状神经、上部脊髓、动眼神经病变睫状神经节或睫状神经、上部脊髓、动眼神经病变表现：表现：一侧瞳孔散大；一侧瞳孔散大；光反应迟钝，但强光长时间照射后会明显缩小光反应迟钝，但强光长时间照射后会明显缩小 常有腱反射常有腱反射消失；消失；多见于年轻多见于年轻女性3.3.埃埃迪氏迪氏瞳孔瞳孔- -强直性瞳孔强直性瞳孔57资料借鉴158资料借鉴1　 黄斑回避，是指视野检查时，在偏盲和全盲视野内，中心注视黄斑回避，是指视野检查时，在偏盲和全盲视野内，中心注视区功能保留的现象。

该现象的出现见于视放射中后部或视觉皮质区区功能保留的现象该现象的出现见于视放射中后部或视觉皮质区的损害或病变的损害或病变对于出现黄斑回避的机制有以下解释：对于出现黄斑回避的机制有以下解释： （（1 1））黄黄斑斑区区由由两两侧侧大大脑脑皮皮层层支支配配，，胼胼胝胝体体尾尾部部有有纤纤维维通通到到两两侧侧视视放放射射纤纤维维的的腹腹侧侧，，可可能能是是联联系系两两侧侧黄黄斑斑束束者者，，这这是是目目前前较较为为流流行行的的解释 （（2 2））由由于于黄黄斑斑纤纤维维广广泛泛的的分分布布在在枕枕叶叶皮皮层层，，通通常常一一个个病病变变很很难难将将所分布的区域完全破坏，故可呈黄斑回避现象所分布的区域完全破坏，故可呈黄斑回避现象 （（3 3））由由于于黄黄斑斑纤纤维维终终于于枕枕叶叶皮皮层层，，该该部部有有来来自自2 2－－3 3个个血血源源的的血血液液循环供应，当病变只阻断一支血液循环时黄斑纤维功能不受损循环供应，当病变只阻断一支血液循环时黄斑纤维功能不受损黄斑回避黄斑回避59资料借鉴1。