第6章血液气体监测.ppt

第六章第六章 血液气体监测血液气体监测目的与要求目的与要求 l了解血液气体分析的基本知识了解血液气体分析的基本知识l了解血液气体分析各项指标与呼吸功能了解血液气体分析各项指标与呼吸功能之间的关系之间的关系l掌握血液气体分析的指标及临床意义掌握血液气体分析的指标及临床意义l了解血液气体的测定原理与方法了解血液气体的测定原理与方法l熟悉血液气体分析在临床诊断与治疗中熟悉血液气体分析在临床诊断与治疗中的重要性的重要性 血气监测常用的符号、名称和单位血气监测常用的符号、名称和单位 符 号名 称单 位C-O2全血氧含量m1/LSAT (SaO2)血氧饱和度％PO2氧分压mmHgP50血氧饱和度是50％时的氧分压mmHgA-aDO2肺泡与动脉血氧分压差mmHgT-CO2二氧化碳总量mmo1/LPCO2二氧化碳分压mmHg血血氧分压氧分压(PO2)l定义：指溶解在血浆中的氧所产生的压力定义：指溶解在血浆中的氧所产生的压力l机体溶解氧极少，机体溶解氧极少，0.3ml/100ml血血；绝大部；绝大部分氧是以与分氧是以与Hb结合的形式存在并运输结合的形式存在并运输l正常人正常人PaO2约为约为80～～l00mmHg，随年龄，随年龄的增加而呈进行性的下降的增加而呈进行性的下降102-0.33×年龄年龄l氧向组织释放并不直接取决于血氧饱和度氧向组织释放并不直接取决于血氧饱和度的高低，而是取决于的高低，而是取决于PaO2的高低的高低lPaO2<20mmHg组织将失去摄氧能力组织将失去摄氧能力PtcO2（经皮氧分压）（经皮氧分压）l经完整皮肤表面检测氧分压用以反映经完整皮肤表面检测氧分压用以反映PaO2变化变化l优点优点–不必采血，可连续检测不必采血，可连续检测–与与PaO2相关性良好（成人低相关性良好（成人低10mmHg，小儿，小儿皮肤透过性好与皮肤透过性好与PaO2 相近）相近）–可用作循环功能及组织灌流量的监测可用作循环功能及组织灌流量的监测–皮肤局部低温、缺血、低血压等相关性差皮肤局部低温、缺血、低血压等相关性差PvO2（混合静脉血氧分压）（混合静脉血氧分压）l实为肺动脉的血氧分压，是反映全身氧实为肺动脉的血氧分压，是反映全身氧供与氧耗平衡的综合指标供与氧耗平衡的综合指标lPvO2正常值为正常值为37～～42（（40））mmHg，低，低于于35mmHg认为存在组织缺氧认为存在组织缺氧血氧饱和度血氧饱和度(SO2)l指血红蛋白被氧饱和的程度，即血红蛋指血红蛋白被氧饱和的程度，即血红蛋白的氧含量与氧容量之比乘以白的氧含量与氧容量之比乘以100％％l与与Hb多少无关，与多少无关，与Hb和氧的结合能力和氧的结合能力(亲和力亲和力)有关有关l与氧分压直接相关，受温度、二氧化碳与氧分压直接相关，受温度、二氧化碳分压、分压、H＋＋浓度、红细胞中有机磷酸盐及浓度、红细胞中有机磷酸盐及其代谢产物形成的含量多少有关其代谢产物形成的含量多少有关l与与Hb功能状态有关功能状态有关SaO2（（%）） 50 60 70 80 90 91 92 PaO2(mmHg) 27 31 37 44 57 61 63SaO2（（%）） 93 94 95 96 97 98 99PaO2 (mmHg) 66 69 74 81 92 110 159SaO2l血气分析仪测得血气分析仪测得l临床上常用临床上常用SpO2间接反映间接反映SaO2（代替）（代替）l正常值正常值92％～％～99％％l意义意义–反映氧向组织转运的各个环节综合作用反映氧向组织转运的各个环节综合作用–数值化有利于病情判断：数值化有利于病情判断：缺氧、低氧血症缺氧、低氧血症lSpO2测定干扰因素较多测定干扰因素较多二氧化碳分压二氧化碳分压(PCO2)l指溶解在血浆中的指溶解在血浆中的CO2所产生的压力所产生的压力l由于由于PaCO2是肺通气功能与是肺通气功能与CO2 产生量平产生量平衡的结果，因此是衡的结果，因此是反映通气状态反映通气状态的重要指标的重要指标l正常值为正常值为35～～45mmHgl围术期监测相当重要，反映通气不足围术期监测相当重要，反映通气不足(>45)还是通气过度还是通气过度(<35)PetCO2l呼气末呼气末CO2浓度或分压，反映通气状态，浓度或分压，反映通气状态，也可反映肺血流及循环功能也可反映肺血流及循环功能l麻醉期间常规的连续监测项目麻醉期间常规的连续监测项目l接近接近PACO2，间接反映，间接反映PaCO2(低低1～～3)二氧化碳总量二氧化碳总量(T-CO2)l指存在于血浆中一切形式的指存在于血浆中一切形式的CO2量的总和量的总和l包括包括HCO3—、蛋白质氨基甲酸酯、、蛋白质氨基甲酸酯、CO32－－、、H2CO3lCO2CP与与T-CO2接近接近lCO2CP未能真正排除呼吸的干扰，所以它是一个未能真正排除呼吸的干扰，所以它是一个受代谢性、呼吸性以及代偿性多因素影响的指标，受代谢性、呼吸性以及代偿性多因素影响的指标，对于酸碱平衡失常的诊断和治疗并无特异性意义，对于酸碱平衡失常的诊断和治疗并无特异性意义，因此在临床上已放弃应用这一指标因此在临床上已放弃应用这一指标反映气体交换效率指标反映气体交换效率指标lA-aDO2（肺泡气－动脉氧分压差）（肺泡气－动脉氧分压差）l氧合指数（氧合指数（PaO2/FiO2））l呼吸指数（呼吸指数（ A-aDO2/PaO2））l分流率（分流率（Qs／／Qt））l死腔率（死腔率（VD／／VT））A-aDO2l肺泡气和动脉血氧分压之间的差值，是判肺泡气和动脉血氧分压之间的差值，是判断氧弥散能力（血液从肺泡摄取氧）的重断氧弥散能力（血液从肺泡摄取氧）的重要指标，反映肺换气功能要指标，反映肺换气功能lA-aDO2正常值为正常值为6mmHg，最高，最高<15mmHg(空气空气)l公式：公式： A-aDO2 = PAO2－－PaO2 PAO2 = PiO2－－PACO2×1/R PIO2 = (大气压大气压—饱和水蒸气压饱和水蒸气压) ×FiO2浓度浓度 l氧合指数氧合指数（（PaO2/FiO2））l430～～560mmHgl<300 ALIl<150 ARDSl呼吸指数呼吸指数 （（ A-aDO2/PaO2））l<0.15l>1 氧合功能减退氧合功能减退l>2 机械通气机械通气Qs/Qtl指每分钟从右心排出的血中未经肺氧合指每分钟从右心排出的血中未经肺氧合直接进入左心的血流量占直接进入左心的血流量占CO的比率的比率l公式公式 CcO2－CaO2 Qs/Qt＝ CcO2－CvO2l意义意义–因存在解剖分流，应因存在解剖分流，应<5％％–>10％说明存在异常分流％说明存在异常分流–>30%存在顽固性低氧血症存在顽固性低氧血症VD/VTl无效腔量与潮气量的比值，也是肺通气功能状无效腔量与潮气量的比值，也是肺通气功能状态的一个重要指标，正常值态的一个重要指标，正常值0.25～～0.30l比比值增高增高说明存在无效腔通气，通气效率降低明存在无效腔通气，通气效率降低l预后意后意义大于大于诊断意断意义l公式公式 PaCO2－PetCO2 VD/VT＝ PaCO2反映气体血液运输和组织呼吸的指标l氧总量氧总量 C-O2l氧供氧供 DO2l氧耗氧耗 VO2l氧摄取率氧摄取率 O2ERl动静脉血氧分压差动静脉血氧分压差 Pa-vO2氧含量氧含量(C-O2)l指血液中所含氧量的总和，即溶解于血液指血液中所含氧量的总和，即溶解于血液中氧和与血红蛋白相结合的氧量中氧和与血红蛋白相结合的氧量l计算公式计算公式 C-O2 = (1.34×Hb×SaO2)＋＋0.00315×PO2 l正常值正常值20ml/dl（（200ml/L））DO2（氧供或氧运输）l定义：机体通过循环系统在单位时间内定义：机体通过循环系统在单位时间内向外周组织提供的氧的量，即动脉血单向外周组织提供的氧的量，即动脉血单位时间内运送氧的速率位时间内运送氧的速率l计算公式计算公式 DO2＝＝CI×CaO2×10 ml/min/M2 相关因素：循环、呼吸、血液相关因素：循环、呼吸、血液l正常值：正常值：520～～720 ml/min/M2VO2（氧耗）l单位时间全身组织消耗氧的总量，决定单位时间全身组织消耗氧的总量，决定于机体组织十五功能代谢状态于机体组织十五功能代谢状态l正常值正常值 110～～180 ml/min/M2l计算公式计算公式–反向反向Fick法：法： VO2＝＝(CaO2-CvO2) CI×10–直接法（代谢测定法）：直接法（代谢测定法）： VO2＝＝ VE ×(FiO2－－FeO2)氧摄取率（O2ER）l全身组织氧的利用率，反映组织从血液全身组织氧的利用率，反映组织从血液中摄取氧的能力中摄取氧的能力l计算公式计算公式 O2ER=VO2/DO2×100% O2ER=(CaO2－－CvO2)CaO2 ×100%l正常值正常值 0.22～～0.30P50l血氧饱和度为血氧饱和度为50％时的％时的氧分压，反映氧释放功能、氧分压，反映氧释放功能、Hb与与O2亲和力亲和力lpH7.40、、PCO2 40 mmHg、、BE 0、体温、体温37℃℃下，下，P50为为26.6 mmHgl影响因素：影响因素： pH、温度、、温度、2，，3-DPG和和CO2血气监测与呼吸生理血气监测与呼吸生理l呼吸呼吸三个环节三个环节–外呼吸外呼吸(或称肺呼吸或称肺呼吸)：空气入肺，肺泡内气：空气入肺，肺泡内气体与肺毛细血管血液中气体交换体与肺毛细血管血液中气体交换–氧与二氧化碳在血液中的氧与二氧化碳在血液中的运输运输–内呼吸内呼吸(或组织呼吸或组织呼吸)：气体在血液与组织细：气体在血液与组织细胞间的交换胞间的交换外呼吸与血气监测l肺通气功能肺通气功能–PaCO2–PetCO2l肺换气功能肺换气功能–PaO2–A-aDO2–QS/QT–VD/VT缺氧＝低氧血症吗？lHypoxia–病理过程病理过程–症状描述用词症状描述用词–组织氧供不足或发生组织氧供不足或发生氧利用障碍氧利用障碍–缺氧未必低氧血症缺氧未必低氧血症lHypoxemia–病理状态病理状态–诊断用词诊断用词–PaO2低于同龄人下限低于同龄人下限 SaO2<90%–低氧血症必定伴随不低氧血症必定伴随不同程度缺氧同程度缺氧？各种缺氧的血氧变化缺氧类型 PaO2（SaO2） CaO2 PA-VO2 低张性缺氧血液性缺氧 N N循环性缺氧 N N组织性缺氧 N N肺通气功能与血气监测肺通气功能与血气监测l外呼吸的主要环节包括肺的通气功能外呼吸的主要环节包括肺的通气功能l分钟肺泡通气量分钟肺泡通气量(VA) = (VT－－VD)×fl在一般情况下，肺泡气在一般情况下，肺泡气PACO2与与PaCO2相等。

因相等因此，在此，在VCO2不变或变化较小的情况下，不变或变化较小的情况下，PaCO2反映着肺的通气功能状态反映着肺的通气功能状态肺通气功能与血气监测肺通气功能与血气监测l肺通气与肺通气与PAO2有一定的关系有一定的关系–通气不足时通气不足时PAO2随随VA的减少而下降，的减少而下降，但过度通气时，尽管但过度通气时，尽管VA明显增加而明显增加而PAO2并不能有相应的升高并不能有相应的升高–因此因此在麻醉中保证供氧，首先要注意在麻醉中保证供氧，首先要注意通气量，并在此基础上给氧通气量，并在此基础上给氧肺换气功能与血气监测肺换气功能与血气监测l肺换气功能是指肺泡膜两侧气体的交换肺换气功能是指肺泡膜两侧气体的交换l在正常状态下，单位时间内气体弥散的量在正常状态下，单位时间内气体弥散的量(Vgas)取决于弥散面积取决于弥散面积(A)、肺胞膜的厚度、肺胞膜的厚度(T)及气体在肺泡膜两侧的分压差及气体在肺泡膜两侧的分压差lCO2的弥散力要比的弥散力要比O2大大20倍左右，在一般情况倍左右，在一般情况下下PaCO2等于等于PACO2 肺换气功能与血气监测肺换气功能与血气监测l肺换气功能障碍的主要原因包括肺泡膜病变或肺换气功能障碍的主要原因包括肺泡膜病变或肺的通气肺的通气/血流比例失调，其结果是造成血流比例失调，其结果是造成PaO2明显下降明显下降l低氧血症常是肺换气功能障碍的主要早期征象，低氧血症常是肺换气功能障碍的主要早期征象，与此同时，肺泡与此同时，肺泡-动脉血氧分压差动脉血氧分压差(A-aDO2)增增大，大，QS/QT比值亦增大比值亦增大氧和二氧化碳运输与血气监测氧和二氧化碳运输与血气监测l氧总量氧总量–C-O2 = PaO2×0.00315 ＋＋ Hb×l.34×SaO2％％–由此可见血液中的氧含量主要取决于血红蛋白由此可见血液中的氧含量主要取决于血红蛋白的克数的克数(g/d1)和血氧饱和度和血氧饱和度(SaO2)–PaO2×0.00315代表着溶解在血浆中的氧量，其代表着溶解在血浆中的氧量，其量甚微量甚微(3%)氧和二氧化碳运输与血气监测氧和二氧化碳运输与血气监测l呼吸功能与循环功能是密切联系的。

只有充分的氧合而无良好的血流，氧的运输和供应仍难以完成l氧供 = CaO2×CI(决定因素)–CO2max=1.38 ×Hb＝20ml/dl–CaO2由Hb、SaO2及PaO2决定，19ml/dl组织呼吸与血气监测组织呼吸与血气监测 •动-静脉血氧分压差：重要指标当Pa-vO2减少时，说明组织从血流中摄取的氧减少• VO2•O2ER血气分析的临床应用l麻醉手术前麻醉手术前–有助于判断病情，尤其是相关呼吸系统有助于判断病情，尤其是相关呼吸系统•PaCO2、、PtcCO2、、PETCO2的升高或降低通常表的升高或降低通常表示病人肺泡通气量发生异常示病人肺泡通气量发生异常•用用PETCO2－－PaCO2梯度可间接判断肺泡死腔量梯度可间接判断肺泡死腔量大小，大小，a-ETDCO2增大，肺泡死腔增大增大，肺泡死腔增大•呼吸指数呼吸指数 = A-aDO2 /PaO2 、、PaO2和和A-aDO2作作为肺氧合能力的指标，呼吸指数越大，说明肺功为肺氧合能力的指标，呼吸指数越大，说明肺功能越差能越差•与与pH 、肺功能综合判断、肺功能综合判断血气分析的临床应用l麻醉手术中麻醉手术中–硬膜外麻醉：部位与范围、药物浓度、病人硬膜外麻醉：部位与范围、药物浓度、病人情况可能导致通气不足与低氧血症情况可能导致通气不足与低氧血症–创伤：创伤性休克、微循环障碍、肺毛细血创伤：创伤性休克、微循环障碍、肺毛细血管内微栓形成、肺淤血、肺水肿、气胸、血管内微栓形成、肺淤血、肺水肿、气胸、血胸等不仅可使通气功能受累，更可使肺的换胸等不仅可使通气功能受累，更可使肺的换气功能障碍，甚至气功能障碍，甚至ARDS–慢性肺部疾病：决定手术的禁忌证或判断麻慢性肺部疾病：决定手术的禁忌证或判断麻醉及手术期间的危险性醉及手术期间的危险性血气分析的临床应用l麻醉手术中麻醉手术中–心脏病：其呼吸功能的改变，按照肺血流的心脏病：其呼吸功能的改变，按照肺血流的情况可分为三种类型：情况可分为三种类型：①①肺血流增多型肺血流增多型②②肺瘀血型肺瘀血型③③肺血流减少型。

麻醉中及麻醉后肺血流减少型麻醉中及麻醉后均采取相应的对策，并加强血气动态连续监均采取相应的对策，并加强血气动态连续监测测–颅脑手术：根据颅脑手术：根据 PaCO2与脑血流和颅内压与脑血流和颅内压的关系，利用降低的关系，利用降低PaCO2以降低颅内压以降低颅内压血气分析的临床应用l麻醉手术中麻醉手术中–人工通气在麻醉中的应用：选择通气方式、，人工通气在麻醉中的应用：选择通气方式、，参数的调整有赖于血气分析结果参数的调整有赖于血气分析结果–麻醉恢复：拔管的指征尽管是多方面的，决麻醉恢复：拔管的指征尽管是多方面的，决定意义的指征是血气分析结果定意义的指征是血气分析结果气管拔管指征l病人清醒病人清醒l自主呼吸恢复且胸腹式呼吸运动良好，两肺呼自主呼吸恢复且胸腹式呼吸运动良好，两肺呼吸音清晰吸音清晰l反射恢复，咳嗽反射活跃反射恢复，咳嗽反射活跃l血流动力学稳定血流动力学稳定l无严重心律失常无严重心律失常l血气分析：吸入空气时血气分析：吸入空气时PaO2>70mmHg，自主，自主呼吸时呼吸时PaCO2<45mmHg，，pH7.30～～7.50RR及及ICU的应用的应用 ————麻醉恢复期麻醉恢复期麻醉恢复期麻醉恢复期 •麻醉后早期内出现血气监测异常的原因麻醉后早期内出现血气监测异常的原因•麻醉药物的残余作用麻醉药物的残余作用 •麻醉中呼吸道分泌物增多麻醉中呼吸道分泌物增多•术中过度通气的影响术中过度通气的影响•手术的影响手术的影响 •酸碱平衡的影响酸碱平衡的影响 RR及及ICU的应用的应用 ————术后肺并发症术后肺并发症术后肺并发症术后肺并发症 •低肺容量综合征：由于麻醉、手术低肺容量综合征：由于麻醉、手术(主要为开胸主要为开胸及上腹部手术及上腹部手术)对肺功能的影响，术后一段时间对肺功能的影响，术后一段时间内病人可出现肺活量、潮气量、功能残气量的内病人可出现肺活量、潮气量、功能残气量的下降下降•可造成低氧血症、通气不足及通气可造成低氧血症、通气不足及通气/血流比例失调血流比例失调•也引起和促进术后肺不张、肺部感染也引起和促进术后肺不张、肺部感染•连续动态监测连续动态监测SpO2、、PtcCO2、、PETCO2以及动脉血以及动脉血气分析也是重要的监测手段和疗效判断指标气分析也是重要的监测手段和疗效判断指标 ICU的应用的应用 常规基础监测项目常规基础监测项目 对于疾病的诊断及病情变化的分析、判对于疾病的诊断及病情变化的分析、判断和治疗意义重大，一般至少每日断和治疗意义重大，一般至少每日1～～2次，危重病人要连续、定量监测次，危重病人要连续、定量监测 本课内容：本课内容：　　　　　　1、掌握血液气体分析的指标及临床意义、掌握血液气体分析的指标及临床意义 2、熟悉血气分析在临床诊断与治疗中的重要性、熟悉血气分析在临床诊断与治疗中的重要性 题目：题目：1、简述血气监测参数及临床意义？、简述血气监测参数及临床意义？ 2、拔管必须具备哪些条件？、拔管必须具备哪些条件？ 3、麻醉后短期内出现血气监测异常的原因？、麻醉后短期内出现血气监测异常的原因？ 谢谢 谢谢。