麻醉并发症.ppt

麻 醉 并 发 症—— 呼吸、循环部分马 尔 丽§ 麻醉并发症是指由麻醉引起的、不希望发生的组 织损伤或病态反应 § 了解麻醉并发症，可以在一定程度上避免麻醉意 外的发生循环相关并发症§ 低血压 § 高血压 § 心律失常循环相关并发症§ 低血压是常见的围手术期间的并发症Ø最常发生在手术维持过程中 § 常认为血压降低幅度大于基础值30%，即认为存 在低血压低 血 压循环相关并发症§ 低血压可以导致患者重要脏器（心、脑、肾等 ）低灌注，组织缺血缺氧，乳酸分泌增多，重 要脏器损害 § 低血压的原因Ø低血容量性（绝对或相对）Ø心源性（心功能障碍、心律失常）Ø外科操作（相应血管受压或神经反射），或正压通 气、气胸导致回心血流减少低 血 压循环相关并发症§ 低血容量Ø手术中或术后出血过多（最常见）Ø不显形失水增多，如第三间隙丢失Ø麻醉药物、或椎管内麻醉导致外周血管扩张，血容量 相对不足低 血 压循环相关并发症§ 低血容量 → 有效循环血量降低 → 早期代偿性 心动过速，外周血管阻力增加 § 低血容量的判断Ø术前评估：血容量或液体丢失？手术的程度和时间？ 估计手术中的失血量？Ø观察尿量、血红蛋白及血细胞比容(HCT) Ø收缩压波动Ø脉压差Ø中心静脉压低 血 压循环相关并发症§ 心源性因素Ø心功能不全（心脏疾病基础）Ø心动过缓（药物或心脏疾病基础）Ø心动过速低 血 压循环相关并发症§ 低血压的危害Ø重要脏器缺血或梗塞，功能障碍：心肌、脑、肾、脊 髓、肠道等；Ø静脉血流降低，增大深静脉血栓和肺栓塞的可能，（ 尤其是长时间手术时）；Ø肝缺血，功能受损，药物代谢延迟；Ø低氧血症Ø心跳骤停低 血 压循环相关并发症§ 低血压的处理Ø排除假性低血压（无创袖带问题，或有创动脉的校对 、排气问题）Ø判断原因：低血容量？心源性？Ø补液或血液制品Ø控制心率：镇静、镇痛、使用阿托品等药物（注意： 心动过速伴低血压时不使用抗心律失常药物）Ø血管活性药物Ø纠正酸中毒低 血 压循环相关并发症§ 高血压多发生于麻醉恢复阶段 § 血压升高幅度大于基础值30%，即认为存在高血 压高 血 压循环相关并发症§ 高血压的原因和诱因Ø既往高血压病史Ø喉镜或插管刺激Ø药物（用药失误）Ø手术刺激或浅麻醉Ø呼吸相关（低氧血症、高二氧化碳血症）Ø疼痛、焦虑等Ø其他：嗜铬细胞瘤、甲亢、恶性高热、高颅压、液体 超负荷、寒战、尿潴留等高 血 压循环相关并发症§ 高血压的危害Ø心肌梗塞、心衰、心律失常Ø肺水肿Ø脑血管意外Ø术中出血增多Ø术中知晓高 血 压循环相关并发症§ 高血压的处理Ø术前维持降压药物Ø排除假性高血压（无创袖带）Ø通常可以用加深麻醉的办法，快速、有效地降低血压Ø停止不恰当的升压药物使用Ø停止不恰当的手术刺激Ø检查目前麻醉措施（设备）有无失误、有无低通气Ø使用降压药物Ø病因处理（嗜铬细胞瘤、甲亢、恶性高热、高颅压、 液体超负荷、寒战、尿潴留等）高 血 压循环相关并发症§ 降压药物Ø利尿剂Øβ- 阻滞剂Ø血管紧张素转换酶抑制剂（ACE—I）Ø血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）Ø钙拮抗剂Øα- 阻滞剂Ø硝酸酯类高 血 压循环相关并发症§ 常用药物Ø乌拉地尔(Urapidil)，每次12.5～25mg静脉推注，或2～ 4μg/(kg.min)静脉点滴Ø硝普钠，30～70μg/min静脉点滴Ø硝酸甘油，10～100μg/min静脉点滴Ø酚妥拉明，每次0.5～1mg静脉推注，或0.3～0.5mg/min静脉 点滴高 血 压循环相关并发症§ 心动过缓的原因Ø药物（阿片类、司可林、新斯的明、去甲肾上腺素）Ø病态窦房结综合征Ø心肌缺血Ø严重低氧血症Ø手术操作（迷走反射）心律失常循环相关并发症§ 心动过缓的处理Ø病因治疗¡停止不良手术刺激¡改善缺氧、心肌缺血等Ø药物治疗（阿托品、麻黄碱或肾上腺素等）Ø起搏器心律失常循环相关并发症§ 心动过速的原因Ø不良刺激（疼痛、焦虑；尿潴留；气管内插管）Ø浅麻醉Ø呼吸相关（低氧、高二氧化碳）Ø代谢相关（低血糖、酸中毒）Ø心肌缺血Ø低血容量Ø药物（如多巴胺、硝酸酯类、氯胺酮等）心律失常循环相关并发症§ 心动过速的处理Ø病因处理Ø控制心率:  受体阻滞剂等Ø胺碘酮Ø电复律（伴低血压）心律失常循环相关并发症§ 早搏Ø室上性，室性 § 早搏的处理Ø病因处理¡心肌缺血¡电解质紊乱、酸碱失衡¡基础病因，如高血压等Ø药物¡β受体阻滞剂；利多卡因心律失常呼吸相关并发症§ 误吸 § 喉痉挛 § 气管痉挛 § 肺不张呼吸相关并发症§ 反流/误吸是常见的全身麻醉并发症。

小儿相对 更容易出现此类并发症 § 误吸最常发生在麻醉诱导插管期间误吸呼吸相关并发症§ 误吸发生的危险因素Ø急诊，口咽、上消化道大量出血Ø饱胃Ø孕妇Ø肠梗阻Ø膈疝、反流性食管炎（食管括约肌张力降低）Ø胃内压增加（药物，如司可林；诱导时胃内积气）Ø药物松弛食管括约肌（吗啡、哌替啶、抗胆碱能药物 如阿托品等）误吸呼吸相关并发症§ 误吸的危害Ø气道梗阻Ø继发低氧血症、喉痉挛、气管痉挛Ø吸入性肺炎、肺不张ØARDSØ肺水肿Ø心动过缓，甚至心跳骤停ØMendelson综合征：误吸后的哮喘样综合征，临床表 现为发绀、心动过缓、支气管痉挛和呼吸困难 § 高酸性（PH30cmH2O）维 持7-8秒；PEEP 15cmH2O +过度通气（潮气量18ml/kg，or 气道峰压40cmH2O）维持10次呼吸，回复PEEP 5cmH2O +潮 气量9ml/kg，可以维持约120分钟； PEEP 10cmH2O ¡降低维持氧浓度（FiO2<50%）¡戒烟、增强排痰、避免急性呼吸道感染肺不张呼吸相关并发症§ 肺不张的处理Ø解除呼吸道梗阻原因：吸痰、异物排出Ø过度通气策略Ø支气管扩张、皮质类固醇激素，改善通气Ø抗生素，治疗继发肺炎肺不张。