dis_base_肝胆外科_胆总管结石.pdf

疾病名】胆总管结石 【英文名】calculus of common bile duct 【缩写】 【别名】common duct stones；结石性胆总管炎 【ICD 号】K80.8 【概述】 胆总管结石多位于胆总管的中下段但随着结石增多、增大和胆总管扩张、结石堆积或上下移动，常累及肝总管胆总管结石的含义实际上应包括肝总管在内的整个肝外胆管结石胆总管结石的来源分为原发性和继发性原发性胆总管结石为原发性胆管结石的组成部分，它可在胆总管中形成，或原发于肝内胆管的结石下降落入胆总管继发性胆总管结石是指原发于胆囊内的结石通过胆囊管下降到胆总管 【流行病学】 继发性胆总管结石的发生率，各家报道有较大的差异国内报道胆囊及胆总管同时存在结石者占胆石病例的 5%～29%，平均 18%我国 1983～1985 年和1992 年的两次调查，胆囊及胆总管均有结石者分别占胆石病的 11%和 9.2%，分别占胆囊结石病例的 20.9%和 11.5%国外报告胆囊结石病人的胆总管含石率为10%～15%，并随胆囊结石病程延长，继发性胆总管结石相对增多 原发性胆总管结石，西方国家很少见，东方各国多发我国 20 世纪 50 年代原发性胆管结石约占胆石病的 50%左右。

1983～1985 年全国 ll307 例胆石症手术病例调查结果，胆囊结石相对构成比平均为 52.8%胆囊与胆管均有结石为 10.9%肝外胆管结石占 20.1%，肝内胆管结石 16.2%，实际的原发性胆管结石应为 36.3%1992 年我国第 2 次调查结果相对构成比有明显变化：胆囊结石平均为 79.9%，胆囊、胆管结石 9.2%，肝外胆管结石 6.1%，肝内胆管结石4.7%，原发性胆管结石平均为 10.8%这与我国 20 世纪 80 年代以后生活水平提高、饮食结构改变和卫生条件改善密切相关不过这两次调查资料主要来自各省、市级的大医院，对于农村和基层医院的资料尚觉不足我国幅员辽阔、人口众多，地理环境、饮食结构和卫生条件的差异很大，其发病构成比亦有较大差别 总的状况为我国南方地区和农村的原发性胆管结石发病率要比西北地区和城市的发病率高如广西地区 1991～1999 年胆石病调查的构成比：肝外胆管结石和肝内胆管结石仍分别占 23.6%和 35.8%，农民占 36.7%和 53.1%因此目前我国原发性胆管结石仍然是肝胆外科的重要课题 原发性胆总管结石，可在胆总管内形成或原发于肝内胆管的结石下降至胆总管。

全国 4197 例肝内胆管结石病例同时存在肝外胆管结石者占 78.3%提示在诊治胆总管结石过程中要高度重视查明肝内胆管的状况 【病因】 1.继发性胆总管结石 形状、大小、性状基本上与同存的胆囊结石相同或相似数量多少不一，可为单发或多发，若胆囊内多发结石的直径较小、并有胆囊管明显扩张者，结石可以大量进入胆总管、肝总管或左右肝管 2.原发性胆总管结石 是发生在胆总管的原发性胆管结石，病因和形成机制尚未完全明了目前研究结果认为这种结石的生成与胆道感染、胆汁淤滞、胆道寄生虫病有密切关系结石外观多呈棕黑色、质软、易碎、形状各异、大小及数目不一有的状如细沙或不成形的泥样，故有“泥沙样结石”之称这种结石的组成是以胆红素钙为主的色素性结石经分析其主要成分为胆红素、胆绿素和少量胆固醇以及钙、钠、钾、磷、镁等矿物质和多种微量元素在矿物质中以钙离子的含量最高并易与胆红素结合成胆红素钙此外尚有多种蛋白质及黏蛋白构成网状支架有的在显微镜下可见寄生虫的壳皮、虫卵和细菌聚集等 【发病机制】 本症可能引起的病理变化基本上决定于两个因素：①梗阻是否完全：视结石的大小和部位而有不同，亦与胆总管括约肌的功能状态有关；②有无续发感染：常视结石的成因和性质而异，其炎症的范围和严重性亦有甚大差别。

由结石而引起的胆总管阻塞通常是不完全或间歇性的，因结石在胆道内可以移动或滑动；但有时也可造成完全性的急性梗阻自胆囊进入胆总管的继发性结石虽然体积较小，但所引起的梗阻常呈急性，特别是当结石嵌顿在壶腹部时，可能造成一时性的完全梗阻相反，如为胆总管原发性结石，因系逐渐长大，后期虽可至巨大的程度，但因胆总管可有相应的代偿性扩张，一般不致引起完全梗阻，有时甚至可以完全没有梗阻症状，这与结石所处的部位有关，若位于胆总管中段的结石一般仅有不完全梗阻，但嵌顿在壶腹部或阻塞在肝管内的结石有时可引起完全性梗阻 结石阻塞胆总管后，胆汁的排出首先将受到障碍，于是已经通过肝细胞泌入的胆红素将重新回入血液中，形成阻塞性黄疸如阻塞是属完全性或长期性，则由于胆道内的压力增高，不仅胆总管有增厚扩大，并将进一步影响胆汁分泌，造成肝细胞之损害长时期的胆道阻塞也可以使肝内的毛细胆管发生扩张，肝细胞发生坏死，胆管周围有纤维组织增生，形成胆汁性肝硬化有阻塞性黄疸时由于肠内缺乏胆汁，影响维生素 K 的吸收，且因肝细胞之损害致凝血酶原的制造减少，结果造成凝血酶原时间延长容易发生出血现象胆汁之分泌作用停止后，滞留在胆管内的胆汁和胆色素也会被吸收而代之以胆管黏膜之透明黏液性分泌，称为“白胆汁”。

此外，胆总管阻塞后由于胆汁滞留，在阻塞部位以上的胆总管内极易发生继发性感染当然感染的来源不仅是胆汁，与结石的成分和性质亦有关例如继胆道寄生虫病而形成的结石多数含有细菌，它本身就有感染的因素感染的范围和严重性亦有甚大差别，它可以仅限于胆总管，形成一般的急性胆管炎；也可以上升而累及肝内毛细胆管和肝组织，形成毛细胆管炎、肝炎甚至肝脓肿；或者如结石嵌顿在壶腹部者，由于共同通路的阻塞而激发急性胰腺炎感染的程度取决于病程的长短和胆道有否梗阻及程度一般早期感染较轻，而当胆石的阻塞与胆管黏膜的炎症水肿相互作用，导致胆总管之急性完全性阻塞时，阻塞部位以上的胆管中的脓液和细菌毒素将被迅速吸收入血液循环(所谓胆血反流)，导致所谓的急性梗阻性化脓性胆管炎，患者可因严重的中毒性休克而死亡偶尔，胆总管结石并发感染后还可以导致胆管穿孔发生胆汁性腹膜炎 【临床表现】 决定于胆管之梗阻程度和有无感染，多数患者过去曾有一次或多次急、慢性胆囊炎发作史或胆道蛔虫病史，然后在一次剧烈的胆绞痛后出现黄疸，表示结石已进入胆总管，或在胆总管内形成后已发生嵌顿和阻塞 胆石所致的胆道阻塞通常是不完全和非持续性的，完全性阻塞毕竟属少见，故约 20%患者可以不感右上腹绞痛，40%的患者虽有绞痛但无黄疸，其余患者则多数在腹痛发生后数小时至 1～2 天开始有黄疸，且持续数天后即可逐渐消退。

如胆总管内结石不能排出至十二指肠，则腹痛势必再发，并可再度出现黄疸，且复发的次数往往愈趋频繁，程度亦多愈加严重；但也有病例在一次发作后相隔 10 余年不再复发，至下次发作时胆总管内之结石已大至 l～2cm 直径以上，或者发作时仅有轻微腹痛而不复出现黄疸者少数病例于某次发作后可致胆道完全阻塞，黄疸持续不见消退，颜色甚深呈黄绿色，皮肤瘙痒显著，粪便呈陶土色，且有明显消瘦现象，与胰头癌很难鉴别此类患者胆道探查时往往可见巨大的结石嵌顿在壶腹部；或有多量之泥沙样结石壅塞在胆总管或肝管内少数情况术中胆总管内见不到结石，其结石大多系胆管内压力过大而自行排入肠内或由于麻醉后括约肌松弛而有利于结石排出然而，在结石移动的过程中，患者多有反复的胆绞痛发作史，发作时除阻塞外常并有胆道感染症状，胆囊不肿大，一般仍可与胰头部癌区别 患者发作时多无腹肌强直，但上腹部或右上腹可有轻度触痛肝脏肿大，质地坚实，稍有触痛，但一般胆囊则多不可扪及脾脏有时也可肿大，多数患者黄疸明显，病容憔悴，神情抑郁，时有消瘦现象有并发症时则有相应的体征如黄疸和休克征等 【并发症】 1.急性化脓性胆管炎 是原发性胆管结石最常见的并发症，又称胆道感染。

原发性胆管结石的临床表现大多与它有关主要表现为右上腹痛、寒战高热和黄疸，引起胆道感染的常见细菌为革兰阴性杆菌或是厌氧菌，以大肠埃希杆菌为多见，更常是混合性感染当结石嵌顿于胆管下端即出现急性化脓性胆管炎，经过消炎解痉治疗，局部炎症水肿消退，结石浮动，嵌顿解除，上述症状和体征消退，因而表现为波动性黄疸B 超可发现肝内外胆管扩张或胆管结石；可有白细胞增多等实验室发现一般认为急性化脓性胆管炎应先进行消炎解痉利胆补液治疗，症状缓解后再行择期手术但在非手术治疗过程中要严密观察，一旦出现急性梗阻性化脓性胆管炎，应考虑手术 2.胆源性肝脓肿 由于肝胆管结石并发感染未能及时手术引流或肝内小肝管结石嵌顿所致化脓性小胆管炎，炎症波及周围组织而形成以多发性小脓肿多见可有右上腹痛也可能没有腹痛，表现为寒战高热，为弛张热型，黄疸可有可无，病程一般较长本病经过短期非手术治疗未能奏效，应手术引流胆道，若为弥漫性小脓肿，引流胆道即可若为单个大脓肿或多发性脓肿外尚有较大的脓肿时，除作胆道引流外，同时要行脓肿引流 3.胆道出血 是原发性胆管结石的较严重的并发症 4.胆源性肝硬化 是原发性胆管结石的晚期并发症，属于晚期胆道病。

严重时伴有门静脉高压、脾大及脾功能亢进除有肝胆管结石的症状外，还有肝硬化和门静脉高压的表现如果病人无门静脉高压症，则应尽早行胆道探查术，将肝内结石尽量取净，一部分病人肝功能可望恢复若伴有门静脉高压症则处理较复杂困难，病人情况允许可一期行胆道探查取石和脾切除手术，然后再行彻底的肝胆管结石手术来处理复杂的肝内病变否则应行分期手术，首先作胆道探查取石，再次行门静脉高压手术，最后处理复杂的肝胆管手术这类病人病情重，处理困难，病死率高，有时不管怎样做手术都预后极差因而对于肝胆管结石最好在没有出现症状或才出现症状时即行手术，以减少肝功能损害 5.胆管癌 大多数学者认为胆管癌的发生与原发性胆管结石有关特别是肝内胆管结石并感染者发生肝内胆管癌较多，又称胆管细胞型肝癌往往被原发性胆管结石的症状所掩盖，术前容易漏诊原发性胆管结石病人近来出现上腹痛发作频繁并加剧，且局限于某一个部位腹部查体右上腹或剑突下明显压痛，尚可扪及有压痛的包块，应怀疑此病进一步作 B 超和 CT 检查可同时发现肝内结石及肝内局限性或弥漫性占位性病变，基本可明确诊断这类病人一般AFP 为阴性由于为肝胆管结石反复炎症纤维化增生所致，胆管细胞型肝癌多为硬癌，内有较多的纤维结缔组织。

主要为局部浸润性生长，肝内跳跃性转移及远处转移较少湖南医科大学附属第二医院肝胆外科近年手术发现 17 例胆管细胞型肝癌，均伴有肝胆管结石，其中 13 例位于左半肝和左肝外叶，4 例在右前叶或右后叶行胆道探查和肝叶或半肝切除术，其中 10 例已存活达 3 年以上，2 例已存活 2 年，3 例在 1 年左右2 例死亡于术后 6 个月及 14 个月若肿块巨大已累及周围组织及邻近器官，行肿块大部切除，即减体积手术，也有较好疗效 6.胆源性胰腺炎 原发性胆管结石合并急性胰腺炎大大少于继发性胆管结石，可能与原发性胆管结石病人大多存在 Oddi 括约肌呈松弛状态有关 【实验室检查】 在急性梗阻性胆管炎时主要为白细胞增多和中性粒细胞增加等急性炎症的血液像，血胆红素增高和转氨酶增高等梗阻性黄疸和肝功受损的表现若较长时间的胆管梗阻、黄疸或短期内反复发作胆管炎肝功明显受损，可出现低蛋白血症和贫血征象 【其他辅助检查】 1.X 线平片 胆总管的原发结石和继发结石，分别是以胆色素和胆固醇为主的混合结石X 线平片不能显示 2.口服或静脉胆道造影 胆管的影像浅淡，难以作出准确诊断 3.B 型超声波检查 虽然价廉无创，对胆囊结石的准确率达 98%，但因受十二指肠等空腔脏器的影响，对胆总管结石的准确率仅为 50%左右(图 1)，特别对十二指肠后段胆管难以显示。

假阳性及假阴性率均较高 4.CT 断层扫描 CT 对胆总管结石的诊断优于 B 超，准确率可达 80%左右但难以显示胆管系统病理改变和结石数量、大小、分布等状况 5.ERCP 和 PTC 检查 均可清晰显示胆管系统的全貌，能比较准确提供。