反复促通疗法结合低频重复经颅磁刺激对脑卒中后上肢功能障碍的疗效评估.docx

反复促通疗法结合低频重复经颅磁刺激对脑卒中后上肢功能障碍的疗效评估 李琦　程瑞动　闻万顺　叶祥明[摘要] 目的 觀察反复促通疗法（repetitive facilitative exercise，RFE）结合低频重复经颅磁刺激（repetitive transcranial magnetic stimulation，rTMS）对脑卒中后上肢功能障碍的影响 方法 选取2016年1月～2017年12月在我院住院治疗的脑卒中后上肢运动功能障碍（Brunnstrom分期≥Ⅲ期，病程3～13周）的患者共30例，随机分为对照组、RFE组和联合组，每组10例对照组给予常规康复治疗，RFE组在常规康复治疗基础上增加反复促通疗法治疗，联合组在RFE组基础上辅以rTMS治疗，刺激频率为1.0 Hz于治疗前、治疗4周后采用简易Fugl-Meyer运动功能量表（FMA）、上肢动作研究量表（ARAT）、改良Ashworth痉挛评定量表（MAS）评分评价疗效 结果 三组患者治疗前各项指标均无显著差异（P>0.05）；RFE组和联合组治疗前后FMA评分均显著改善，组间对比发现，治疗后RFE组和联合组FMA评分明显优于对照组，且联合组明显优于RFE组（P<0.05）；三组治疗前后ARAT评分均有显著改善，组间对比发现，联合组较对照组ARAT评分有明显提高（P[关键词] 反复促通疗法；重复经颅磁刺激；上肢功能障碍；脑卒中；康复[] R743.3 [] A [] 1673-9701（2018）26-0001-05Evaluation on the efficacy of repetitive facilitative exercise combined with low-frequency repetitive transcranial magnetic stimulation for post-stroke upper extremity dysfunctionLI Qi CHENG Ruidong WEN Wanshun YE XiangmingDepartment of Rehabilitative Medicine， Zhejiang Provincial Peoples Hospital， the Peoples Hospital Affiliated to Hangzhou Medical College， Hangzhou 310014， China[Abstract] Objective To observe the effect of repetitive facilitative exercise（RFE） combined with repetitive transcranial magnetic stimulation（rTMS） on post-stroke upper extremity dysfunction. Methods A total of 30 patients with post-stroke upper extremity motor dysfunction（Brunnstrom stage≥stage Ⅲ， duration 3-13 weeks） who were hospitalized in Zhejiang Provincial Peoples Hospital from January 2016 to December 2017 were selected. They were randomly divided into control group， RFE group and combination group， with 10 cases in each group. The control group was given conventional rehabilitative treatment. The RFE group was further given RFE on the basis of the conventional rehabilitative treatment. The combination group was further given rTMS on the basis of the RFE group. The stimulation frequency was 1.0 Hz. Efficacy was evaluated by simple Fugl-Meyer motor function scale（FMA）， upper limb movement study scale （ARAT） and modified Ashworth spasm assessment（MAS） scores before treatment and 4 weeks after treatment. Results There was no significant difference in all indexes before treatment among the three groups（P>0.05）； in the RFE group and the combined group， the FMA scores were significantly improved before and after treatment. It was found that after treatment， FMA scores in the RFE group and the combined group were significantly better than those in the control group. The combined group was significantly better than the RFE group（P<0.05）； the ARAT scores in all the three groups were significantly improved before and after treatment. It was found that the ARAT score in the combined group was significantly higher than that in the control group（P<0.05）. After treatment， there was no significant improvement in the MAS scores in the three groups， and there was no significant difference among the groups. Conclusion Repetitive facilitative exercise combined with low-frequency repetitive transcranial magnetic stimulation can improve upper extremity dysfunction in stroke patients， and the combined efficacy of the two methods is better.[Key words] Repetitive facilitative exercise （RFE）； Repetitive transcranial magnetic stimulation （rTMS）； Upper extremity dysfunction； Cerebral stroke； Rehabilitation脑卒中作为一种严重威胁人类健康的疾病，具有高发病率、高致残率的特点。

近年来，脑卒中发病率呈逐年递增趋势，在我国每15秒就有1个脑卒中新发病例，每21秒就有1人死于脑卒中，是目前导致患者死亡的三大主要病因之一，而幸存者也大多遗留功能障碍[1-3]循证医学证实，脑卒中康复是降低致残率最有效的办法[4]，因此，寻找有效的、安全的治疗方法具有重要的临床意义反复促通疗法（repetitive facilitative exercise，RFE）是一项由日本的川平和美教授提出的新的偏瘫后运动功能恢复理念，用于卒中后上肢功能康复[5，6]，RFE运用高重复频率和神经诱发模式，抑制协同运动，诱发偏瘫侧肢体活动，RFE为上肢及手指提供充分的物理刺激来提升下行运动神经的兴奋性，从而使患者发起随意运动重复经颅磁刺激（repetitive transcranial magnetic stimulation，rTMS）是一项具有无创、无痛、简便、安全等特点的神经电生理技术，通过调节大脑皮质兴奋性改变神经功能可塑性[7]，其中低频（1Hz）rTMS作用于健侧运动皮质可以降低其兴奋性，使双侧大脑半球之间抑制失衡得以纠正，从而间接增加患侧皮质兴奋性[8]，已广泛应用于脑卒中康复领域REF可以与其他治疗方案相结合，如神经肌肉电刺激（neuromuscular electrical stimulation，NMES）、直接震动刺激（direct application of vibratory stimulation，DAVS）等[9]以增强治疗疗效，而目前尚缺少有关REF联合rTMS对卒中后康复疗效的研究，本文拟联合应用RFE和rTMS疗法，探讨其对脑卒中后上肢运动功能障碍的疗效，为临床优化脑卒中康复策略提供依据。

1 资料与方法1.1 一般资料选择2016年1月～2017年12月在我院康复医学科住院治疗的脑卒中后上肢运动功能障碍的患者共30例纳入标准：（1）脑卒中的诊断符合《中国脑血管病防治指南》（2010版）缺血性卒中和出血性卒中诊断和分类标准，通过头部CT和（或）MRI检查，明确病灶仅累及单侧大脑半球；（2）首次发病；（3）年龄18～80岁；（4）病程3～13周；（5）上肢Brunnstrom分期≥Ⅲ期，并有简单指令动作；（6）所有患者均自愿参加本试验并签署知情同意书排除标准：（1）体内有金属异物，如安装有心脏起搏器、动脉支架等；（2）上肢有严重的挛缩、疼痛或感觉障碍；（3）合并心、肺等重要脏器功能衰竭，临床不稳定；（4）癫痫或合并其他神经系统疾病如周围神经病、运动神经元病等；（5）严重的失语症或认知障碍不能配合者根据随机数字表，将30例患者随机分成对照组、RFE组和rTMS及RFE联合组，每组10例三组年龄、性别、病程、病变部位（左侧和右侧大脑半球）、脑卒中类型（缺血性和出血性卒中）等一般资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性，见表1本研究获得浙江省人民医院医学伦理委员会批准。

1.2 治疗方法所有患者均同时接受常规药物及康复治疗，其中康复治疗主要包括日常生活活动能力、物理因子治疗、转移训练以及言语治疗RFE组在常规康复治疗基础上增加反复促通疗法治疗，联合组在RFE组基础上辅以rTMS治疗，具体治疗方法及时间如下1.2.1 低频重复经颅磁刺激 仪器：英国Magstim公司生产的Magstim rapid 2重复经颅磁刺激器（线圈形状如“8”字形，直径7 cm，最大强度2.0 T，刺激深度可达皮下2 cm处）由同一位康复治疗师进行操作治疗治疗时，患者全身放松，取坐位，将磁刺激线圈中心对准患者健侧初级运动皮质（M1）上肢投射区（采用国际脑电图学会10/20系统定位）治疗参数：刺激频率1.0 Hz，刺激强度为90%静息运动阈值，间隔时间3 s，重复48次，共224个脉冲每天治疗1次，每次20 min，每周5 d，共治疗4周1.2.2 反复促通疗法[9] 反复促通疗法旨在引出肩、肘、腕、手指的。