跟骨重建钢板治疗关节内跟骨骨折.doc

1跟骨重建钢板治疗关节内跟骨骨折作者：曾颖，许伟国，蔡斌，凌云［摘要］ 目的 讨论分析切开复位跟骨重建钢板治疗关节内跟骨骨折的治疗方法和疗效方法 对 2001 年 3 月～2005 年 6 月为 30 例（35 足）波及跟距关节面的跟骨骨折患者行切开复位跟骨重建钢板内固定结果 35 例全部获得随访 1 年以上，所有病例骨折完全愈合，Maryland 足部评分系统优良率 85.7%结论 切开复位跟骨重建钢板固定为治疗波及跟距关节面跟骨骨折较好的治疗方法［关键词］ 骨折；切开复位；骨折内固定术跟骨是足部最大的跗骨，在人体负重与行走方面起着重大作用，发生骨折占跗骨的 60%～65%，占全身骨折的 2%［1］，且大部分都涉及到距下关节其治疗的方法多样，但意见尚不统一2001 年 3 月～2005 年 6 月，本科治疗波及跟距关节面的跟骨骨折 25 例，采用切开复位，跟骨重建钢板固定，30 例全部获得随访 1 年以上取得了较好的效果1 资料与方法1.1 一般资料 本组 30 例(35 足)，男 19 例，女 11 例；左足 16 例，右足 9 例，双足 5 例；年龄 18～58 岁，平均 35.2 岁。

23 例高处坠落伤，4 例车祸伤，3 例运动伤，皆为闭合骨折，合并脊柱骨折 7 例其中不完全瘫 1 例，颅内血肿、胫骨平台、股骨骨折、内外踝骨折各 1 例，跟骨轴位、侧位及 Broden 斜位示跟骨体增宽，骨折波及跟距关节面，骨折按 Paley 分型［2］：舌型 7 足，中央塌陷型 22 足，粉碎型 6 足21.2 治疗方法 手术时间伤后 12h 以内或伤后 3～10 天跟部肿胀消退后行手术治疗，如果局部存在较严重的水肿或张力性水疱，手术时间延迟至伤后 14～21 天单侧骨折取侧卧位，患足在上，双侧骨折取俯卧位，行外侧“L”形切口，纵切口位于跟腱和腓骨长短肌腱之间，水平切口位于外踝尖部和足底皮肤之间，皮肤及皮下组织一次切开直接行骨膜下剥离以保护皮肤血运显露距下关节跟骰关节，用3 根克氏针从皮瓣下分别钻入腓骨、距骨和骰骨后向上弯曲，代替拉钩扩大显露切开腓骨肌腱鞘，牵开腓骨长短肌，打开关节囊，撬开跟骨骨折部，观察骨折程度，直视或 C 型臂 X 线下复位，恢复跟骨正常形态，保持后关节面平整，矫正结节块与载距突块的位置关系，恢复 Bohler 角、Gissane 角，克氏针临时固定骨折块，根据骨质压缩情况植入自体或异体骨，选用重建钢板贴附于跟骨外侧固定载距突骨块、内外侧壁骨块、粗隆部骨块及后关节面骨块。

在距骨突下方的螺钉要斜向上以抓住载距突，靠后的螺钉应向下斜以便进入跟骨体后部较致密的骨质内，放置引流，缝合伤口，石膏托制动1.3 术中注意事项 (1)为避免皮肤坏死，笔者采用以下方法:①皮肤切口自外踝后方转向前时成弧形拐弯，避免形成直角；②要一次直达跟骨，在术中应轻柔操作，遵循无创原则，沿骨膜下锐性全层剥离，避免过多的皮下剥离，尽量保留皮瓣下毛细血管；③术中尽量少用电刀暴露和止血，预防术后组织溶解致皮肤坏死或钢板外露④自距骨腓骨、骰骨上钻入克氏针代替拉钩，挡住掀起皮瓣，避免拉钩反复牵拉损伤皮瓣血运，保护好腓肠神经和腓骨长短肌腱，又可节省人力术中发现骨折压缩严重，复位后有骨缺损可予植骨，加快骨折愈合植骨时要注意保持后跟距关节面吻合，外高内低，防止跟骨外翻⑤内固定前要充分复位，跖屈并挤压3内外侧壁，尽量恢复跟骨的长度、高度和宽度2)术中挤压跟骨两侧，纠正增宽跟骨体，预防外跟管狭窄及腓骨腱鞘炎，跟骨后方用克氏针撬拨复位跟距关节3)术后处理：术后抬高患肢 1 周，并应用甘露醇脱水，轻度跖屈位石膏固定，第 2 天行足趾活动功能锻炼，4～6 周后拆除石膏行踝关节锻炼2 结果随访时间超过 12 个月者共 35 足，随访时间 12～36 个月，平均 19.4 个月。

按Maryland 足部评分系统(Maryland foot score)评价［3］术后功能本组 35 足中，优(90～100 分)15 足，良(75～89 分)14 足，可(50～74 分)6 足，优良率 82.8%术后切口渗血有的可持续 5～10 天本组有 1 例于术后 14 天拆线时部分切口裂开，2 例伤口有部分皮缘坏死，均经换药 2 周创口愈合；1 例术后出现皮神经损伤症状，未做特别处理本组均未发生创口感染、钢板外露等并发症3 讨论3.1 跟骨骨折生物力学 跟骨在足踝部生物力学中的重要性已得到认识和重视跟骨是足内、外侧纵弓的共同后臂，骨折后跟骨高度及外形的改变将造成足弓的塌陷;它又是外侧柱的重要后部，对足外形和力学的稳定起到重要作用;跟骨上面的 3 个关节面与距骨构成距下关节复合体，三者呈一定的位置关系，功能上相互配合，共同维持距下关节运动和力学的稳定;后关节面承受大部分体重，关节面的不平整必将造成关节软骨面的损伤;距下关节是中后足和踩关节运动的重要环节，它的损伤将严重影响中后足的正常运动功能;跟骨的几何特征非常重要，跟骨的正常高度和长度是保证足部关节正常对位、足弓形态及稳定的重要条件，骨折后的畸形可改变后足力线、中后足关节对位和力学特点，改变小腿肌肉的牵拉力矩。

跟4骨在生物力学方面的重要性决定了正确处理跟骨骨折的重要性和高标准性由于跟骨骨折复杂多变，尽管治疗方法多种多样，但临床效果却不确切，因此对于跟骨骨折的治疗，长期以来有争论典型跟骨骨折多为坠落伤所致垂直方向的外力作用于内侧凹陷的跟骨体，产生前外至后内方的剪切应力致跟骨分裂为载距突骨块和跟骨结节骨块，应力继续作用，在此原始骨块上又分裂出次级骨折线导致跟骨高度丧失，足弓消失，宽度增加，长度减少，如不积极治疗常导致外伤性平足、距跟关节创伤性关节炎、足外形改变等后遗症 3.2 跟骨骨折治疗方法 跟骨骨折分为两大类:(1)不波及跟距关节面的骨折；(2)波及跟距关节面的骨折对前者采用手法复位石膏固定或经皮撬拨就能取得较好的效果，对后者上述方法则难以取得满意的疗效，治疗上重建 Bohler 角、Gissane 角、整复跟距关节面是关键，本手术通过切开复位直视下复位恢复关节面平整及正常的 Bohler 角、Gissane 角，跟骨异形板固定使复位稳定有些学者认为钢板内固定易引起皮肤坏死、钢板外露而多采用螺钉克氏针固定骨折［4］，我们应用的重建钢板为钛合金制品，生物相容性好，其呈枪状、多孔、可多点固定骨折块、板薄、质软可根据跟骨形态塑形，与跟骨贴附好、应力遮挡小、术后局部无不适感，骨折愈合后可不必取出，固定呈整体结构，由前、后、上部同时固定，中部结构坚强，采用前述方法避免皮肤坏死，减轻皮肤张力，较克氏针固定更为可靠。

手术时间伤后待创伤反应消失后进行，有利于切开复位本组仅 5 例术后出现伤口渗水，5～7 天后停止，无一例发生伤口感染我们认为，波及跟距关节面的跟骨粉碎骨折早期切开复位跟骨异形板固定为一种好的治疗方法3.3 螺钉固定的位置 由于载距突和跟骨后关节面下的跟骨后部骨质坚强，所以固定后关节面的螺钉所能达到最大强度的方向为螺钉固定进入载距突［5～6］，并5且应尽可能包含在跟骨钢板内以增加其结构强度［7］固定时应注意跟骨前部(或骰骨)-载距突-跟骨结节这 3 个基本点的可靠固定载距突是固定后关节面最可靠支点螺钉最好经外侧钢板再固定到载距突上，这样，钢板与载距突连成一个整体，使后关节面得到可靠的固定螺钉不应在钢板外使用，因为在该型骨折中跟骨内、外侧壁多同时破碎，Lin 等［8］的实验研究证实:螺钉若不经过外侧的钢板固定到载距突，当后关节面一旦受力，则很容易发生向外倾斜而移位跟骨结节在跟骨骨折中也极少碎裂，这对于固定已恢复的跟骨长度和支撑固定后关节面是极为重要的在螺钉固定方向上，我们建议除固定载距突骨块的螺钉外，其余螺钉方向均可由外上向内下拧入，这样应当可以避免螺钉进入距下关节间隙3.4 对于严重的跟骨骨折 对于 Sanders 4 型骨折是否行手术或一期行距下关节融合术以往对 4 型骨折是否采取手术治疗还存在争议。

手术治疗中采用切开复位内固定还是一期关节融合术存在不同选择［9］同时对是否采用植骨也存在不同看法一些学者［10］认为，在 4 型骨折中，解剖复位距下关节是不可能的，因此采取采用保守治疗而另一方面，Laughlin 等［11］报告，采用切开复位内固定治疗 4型骨折获良好疗效Myerson［12］建议在 4 型粉碎性骨折中尽量进行解剖复位，并且行一期融合距下关节目前国外通过较长时间的研究，多数学者认为关节内骨折，有移位者应手术切开复位内固定治疗手术治疗应尽可能达到解剖复位［13］尽管 4 型骨折的手术效果比 2、3 型骨折差，但手术治疗仍然有意义即使术中重建距下关节比较困难，但是解剖复位距下关节只是手术的一部分，整复距骨的整个外形也是同等重要的实在不能做到满意复位距下关节时，也不宜一期行距下关节融合术笔者也曾对 2 例患者进行了早期距下关节融合,效果亦不甚满意,主要原因是该手术不利于跟骨长度、宽度和高度的恢复,且术后还得使用内固定因6此笔者认为,早期距下关节融合不应作为治疗首选,而应行开放复位内固定治疗,若日后确须行关节融合,良好的跟骨外形也可为关节融合提供基本的形态学保障在行内固定治疗时,应把恢复跟骨长度作为首选。

总之，跟骨骨折的损伤机制和治疗比较复杂，尽管已经取得了很大进步，但仍有不少问题亟待解决，但是切开复位跟骨重建钢板内固定为治疗波及跟距关节面跟骨骨折较好的治疗方法［参考文献］1 Sander R.Current concepts review:displaced intraarticular fractures of the calcaneus.Joint Surg(AM)，2000，82:225.2 Paley D，Hall H.Calcaneal fractures controversies:can we put humpty dumpty together again.Orthop Clin North Am，1989，20(4):665.3 Sanders,Fortin P,Dipasquale T,et al.Operative treatment in 120 displaced intraarticular calcaneal fractures results using a prognostic tomography scan classification.Clin Orthop,1993,(290):87.4 郭舒亚,孟祥海,宋宏亮,等.跟骨骨折小切口复位同种异体骨移植的疗效评价.中国矫形外科杂志,2003,11(18):1292.5 Bezes H,Massart P，Delvaux D.The operative treatment of intraarticular caleaneal fractures.Clin Orthop,1993,(290):27-35.6 Letournel E.Open treatment of acute calcaneus fractures.Clin Orthop,1993,(290):60-67.7 Lin PP,Roe S,Kay M,et al.Placement of screws in the sustentaculum tail.A calcaneal fracture model.Clin Orthop,1998,(352):194-201.8 LinPP，Roe S，Kay M,et al.Place ment of screws in the sustentaculum.Clin Orthop，1998，(352):194-201.9 张殿英，姜保国，付中国，等.跟骨解剖板治疗累及跟距关节的粉碎性跟骨骨折7的临床研究.中华创伤骨科杂志，2003，5:197-199.10 Kundel K,Funk E,Brutscher。