逆形交锁髓内钉内固定治疗狭部以远股骨干骨折的临床评价.doc

1逆形交锁髓内钉内固定治疗狭部以远股 骨干骨折的临床评价【关键词】 锁髓摘 要：［目的］评价逆行交锁髓内钉(RIIN)内固定治疗狭部以远股骨干骨折的临床疗效 ［方法］对 1999 年 10 月~2005 年 1 月使用 RIIN 治疗 37 例(39 肢)狭部以远股骨干骨折的疗效进行回顾性分析，其中开放性骨折 8 肢， 闭合性骨折 31 例，均行静力固定 ［结果］随诊 8~24 个月，平均 15 个月发生浅表感染 2 肢39 肢均达骨性愈合，骨折愈合时间 9~20 周，平均 15 周无深部感染、 畸形愈合、主钉及锁钉断裂等并发症发生Merchan 功能评定优良率 949％ ［结论］RIIN 内固定治疗狭部以远股骨干骨折具有良好的生物力学性能，骨折愈合率高且并发症少，严格操作规程和术后早期积极功能锻炼是治疗成功的关键关键词：逆行交锁髓内钉； 内固定； 狭部； 股骨干骨折； 治疗结果Abstract：［Objective］To evaluate the clinical effects of retrograde interlocking intramedullary nail(RIIN) for internal fixation of the femoral shaft fractures distal to the isthmian［Method］Thirtyseven cases (39 limbs) of femoral shaft fractures distal to the isthmian were treated with RIIN from October 1999 to January 2005. Their outcomes were reviewed retrospectively. There were 8 limbs of open fracture and 31 limbs of close fractureAll fractures were fixed statically［Result］All patients were followed up for 8~24 months, with the average time of 15 monthsTwo limbs suffered suoerficical infection, all limbs had bony union within 9~20 weeks, with the average time of bone union of 15 weeks No deep part infection, malunion and nail failure were observedThe rate of being excellence with Merchan evaluation was 974%［Conclusion］Internal fixation with RIIN for femoral shaft ftractures distal to the isthmian can demonstrating good biomechanic property lead to high union rate of fraeture with less complications The technique of RIIN must be performed strictly during operation and early active functional rehabilitation is the key to obtain good isthmion clinical result2Key words Retrograde interlocking intramedullary nail; Internal fixation; Isthmian; Femoral shaft fracture; Treatment outcome股骨干骨折可发生于其全长的任何部位，但在对内固定方法的要求上存在较大差异，如治疗狭部或狭部以近股骨干骨折的理想内固定方法，对于狭部以远股骨干骨折并非适宜或最佳选择。

由于狭部以远股骨干解剖结构和生物力学的特殊性，使得如何降低内置物的失效率以及提高骨折愈合率成为狭部以远股骨干骨折内固定治疗的两大问题本科自 1999 年 10 月~2005 年 1 月采用逆行交锁髓内钉(retrograde interlocking intramedullary nail，RIIN)治疗狭部以远股骨干骨折 37 例，获得良好疗效，现报道如下：1 资料和方法11 一般资料 本组共 37 例 39 肢，男 28 例，女 9 例，年龄 21~62 岁，平均 35 岁左侧 25 肢，右侧 14 肢致伤原因：交通伤 16 例，高处坠落伤 11 例，重物砸伤 10 例按AO／ASIF 标准分类：A 型 19 肢，B 型 14 肢，C 型 6 肢闭合骨折 31 肢，开放骨折 8 肢，按 Gustilo 分型，其中 I 度 6 例， II 度 2 例单纯狭部以远股骨干骨折(包括双侧同为此类损伤者)27 例，合并其它部位骨折 6 例，合并颅脑、腹腔脏器等其它脏器损伤 4 例伤前膝关节均无屈曲受限和化脓感染病史所有病例均于伤后1 周内手术治疗12 手术方法采取连续硬膜外麻醉，仰卧体位，患肢使用气囊止血带。

开放骨折均在伤后 8 3h 内一期清创、开放复位内固定闭合骨折在 C 形臂监视下闭合复位内固定 17 肢，采用小切口或有限切口辅助复位内固定 14 肢屈膝 45°~60°位，垫高股骨远端以利复位， 自髌骨下极至胫骨结节做纵形切口， 从正中劈开髌韧带进入关节腔于髁间窝后交叉韧带止点前 05~1 cm 确定入钉点，沿股骨纵轴方向钻孔并沿导针扩髓后，选择长度和直径均合适的无弧度 RIIN 主钉逆行置入安装定位器，远近端分别安装 2 枚锁钉透视下证实骨折复位满意、主钉及锁钉位置正常后，用甲硝唑及生理盐水冲洗关节腔伴有明显骨质疏松者，远断端锁孔应用全螺纹的皮质骨螺钉代替普通锁钉，本组 3 肢；伴有骨折端明显骨缺损或严重粉碎性骨折者，采用同种异体骨或自体髂骨植骨，本组 11 肢13 术后处理术后即行股四头肌等长收缩练习，2~4 d 置患肢于 CMP 机行膝关节被动活动，根据骨折类型及患者的耐受能力，制定具有个性化的康复计划，逐步增加屈曲角度本组平均 15 d 屈膝达 90°，之后开始行膝关节主动和被动相交替的屈伸功能锻炼，平均 55 周开始下地不负重站立及行走2 结 果本组病例术后 X 线片显示骨折解剖复位 24 肢，功能复位 15 肢(图 1、2）。

所有病例随诊 8~24 个月，平均 15 个月39 肢均达骨性愈合， 愈合时间 9~20 周，平均 15 周发生浅表感染 2 肢，未发生深部感染、畸形愈合、主钉及锁钉断裂等并发症按 Merchan［1］功能评分标准，优 22 肢，良 15 肢，可 2 肢，优良率 949％ 3 讨 论431 狭部以远股骨干的范围及解剖特点股骨狭部位于股骨干中段，是指约自股骨大转子至外上髁连线上 1／4 处至此线中点以下 1 cm 的部分股骨， 此段股骨的骨髓腔较为狭窄，其中最狭窄处约在此线中点近侧 2~3 cm 处狭部以远股骨干相当于股骨下 1／3 段，股骨中下 1／3交界处以远髓腔逐渐增宽，骨皮质逐渐变薄而移行为松质骨［2~3］狭部以远股骨干骨折典型的表观为近端内收、向前移位，远端因受腓肠肌牵拉向后屈曲32 RIIN 治疗狭部以远股骨干骨折的优点临床上有较多内固定方法可用于治疗狭部以远股骨干骨折，但多数存在明显缺陷，通常包括：(1）加压钢板和角翼钢板固定时需较大范围剥离骨膜，造成骨折部位进一步缺血应力遮挡效应可致钢板下骨质疏松，骨强度下降，较薄的骨皮质对螺钉的把持能力差，可致螺钉拔出；(2）普通髓内钉。

对股骨狭部或狭部以近横形或短斜形骨折疗效较好，但不能有效控制狭部以远骨折断端的旋转等移位；(3）顺行交锁髓内钉远端 2 枚平行交锁钉虽可很好地控制远侧骨折段前后移动，但不能有效控制其内外方向移动［4］， 且应变相对较大［5］骨折端是弯曲应力的集中点，远断端近侧锁钉靠近骨折线，此处承受的弯曲应力最大，若试图选用较长髓内钉主钉以使远端 2 枚锁钉远离骨折线，但力臂的增加使其力学强度随之减弱由于上述原因和不适宜的负重（时间过早和强度过大等)，可致主钉及锁钉（尤其是远断端靠近骨折线的锁钉）断裂骨折固定的机械性不稳定，严重影响了骨折后早期的血管生成，而该时期的血管生成对骨折愈合起关键性作用［6］， 由于以上各内固定方法的不足，加之骨折端自身血液循环障碍，可造成不同类型骨不愈合的发生RIIN 固定即倒打钉技术，位置比侧方钢板接近下肢力线，其工作力臂明显5短于顺行插入的髓内钉，增加了固定的力学稳定性［7~8］，近端 2 枚锁钉牢固固定于骨皮质较厚的狭部，术后无需石膏外固定， 同时运用远近端锁定瞄准器均未对股四头肌腱、髌上囊及其深面的脂肪垫造成损伤，有利于膝关节功能早期恢复弹性固定作用促使负重时骨痂生长，提高了骨愈合率。

33 技术要点(1)对于手法复位失败的闭合性骨折，采用小切口或有限切口术中应注意骨折复位与保护骨折块血供并重的原则［9］， 血运的破坏其不利因素可能远大于解剖复位带来的好处［10］， 故应摒弃为追求解剖复位而不惜大量剥离骨膜及碎骨块上软组织的传统方式；（2）股骨外观呈向前向外的弧度，于狭部更明显，应以钉首到达但不超过此弧度远侧起始部、钉尾距关节软骨下 2～5 mm 为标准确定主钉长度无弧度的主钉过长且强行击入可致骨折端后侧产生间隙、股骨弯曲处骨折或穿透前侧皮质钉尾过长会造成膝关节屈曲时与髌骨撞击，过深可致 2 次手术时取钉困难；（3）入钉方向应有 5°～10°外翻角，如果与股骨髁关节面垂直，会出现内翻畸形［11］，正确方向是在 C 形臂下正侧位均在股骨干髓腔的轴心主钉与髓腔顺应性提高，主钉在髓腔内不会扭曲变形，为使用瞄准装置准确置入近端锁钉创造了条件；（4）RIIN 为空心，骨折部位的感染可扩散至膝关节，开放性骨折应强调清创的彻底性，闭合骨折尤应注意无菌操作参考文献：［1］ Merchan CR，Maestu PR，Blance RP.Bladeplating of closed displaced supracoudylar fractures of the distal femur with the AO system［J］Trauma，1992，32(2)： 174-175［2］ 祖启明，项良碧，刘宪民，等股骨下 1／3 段骨折内固定失败原因分析及6治疗［J］中国矫形外科杂志，2002，10(12)：1171-1173［3］ 张海波.股骨中下 1／3 交界区骨折内固定方法应用探讨［J］实用骨科杂志，2003，9(4)：353-354［4］ 赵汉平，孙磊，李佩佳，等，交锁髓内钉治疗股骨干骨折 121 例［J］中国矫形外科杂志，2002，10(2)：1233-1234［5］ 马为民，徐明球，徐振，等，股骨交锁髓内钉锁钉断裂的生物力学研究［J］中国矫形外科杂志，2004，12(23、 24)：1849-1851［6］ 肖德常，杨庆铭，邓廉夫.骨折不连接过程中的血管生成［J］中国矫形外科杂志，2004，12(3、4)：251-253［7］ 宁志杰，孙磊，李佩佳现代骨科内置物及实用技术［M］北京：人民军医出版社，2004，44-50.［8］ 任高宏，沈开金，林昂如股骨远端骨折的治疗现状与进展［J］中国矫形外科杂志，2003，11(3、4)：246-247［9］ 于连祥，张喜善，鲁玉来.有限切开功能复位在下肢长管状骨骨折带锁髓内钉固定术中的应用(附 213 例报告)［J］中国矫形外科杂志。