流行病学（第六版）第7章.筛检及其评价（陈维清）.doc

第七章 筛检及其评价根据疾病的自然史（图7-1），疾病大致可分为易感期、临床前期、临床期和结局四个阶段如果疾病在临床前期出现一些可以识别的异常特征，如肿瘤的早期标识物、血压升高、血脂升高等，则可使用一种或多种方法将其查出，并对其做进一步的诊断和治疗，则可延缓疾病的发展，改善其预后，筛检就是在此背景下提出的它最初起源于19世纪，用来预防结核病20世纪早期，保险公司用它筛查参加保险的人近年来，筛检在疾病控制工作中的应用不断扩大，不仅用于发现人群中多种慢性病的早期病人，还用来识别可能发生这些疾病的高危个体图7-1 疾病自然史与筛检示意图第一节 概述一、概念及应用筛检（screening）是运用快速、简便的试验、检查或其他方法，将健康人群中那些可能有病或缺陷、但表面健康的个体，同那些可能无病者鉴别开来它是从健康人群中早期发现可疑病人的一种措施，不是对疾病做出诊断图7-2所示为筛检过程，首先利用筛检试验将受检人群分为两部分结果阴性者为健康个体，结果阳性者为可疑病人，建议后者作进一步的诊断，如果诊断试验结果也为阳性者则接受治疗图7-2 筛检试验流程图因此，筛检有助于实现对疾病的早期发现、早期诊断、早期治疗，以提高疾病的治疗效果，改善疾病的预后（二级预防）。

如通过检查尿糖水平来筛检糖尿病患者，阳性者再作进一步检查，达到早期诊断与治疗的目的筛检也可用于发现人群中某些疾病的高危个体，并从病因学的角度采取措施，以减少疾病的发生，降低疾病的发病率，达到一级预防的目的如筛检高血压预防脑卒中，筛检高胆固醇血症预防冠心病近年来，筛检还被用来合理地分配有限的卫生资源如利用高危评分的方法，筛检出孕妇中的高危产妇，将其安排到条件较好的县市级医院分娩，而危险性低的产妇则留在当地乡卫生院或村卫生室分娩，以降低产妇死亡率筛检试验（screening test）是用于识别外表健康的人群中可能患有某疾病的个体或未来发病危险性高的个体的方法它既可是问卷询问、体格检查、内窥镜与X线等物理学检查，也可是血清学、生物化学等实验室检验，甚至是基因分析等高级分子生物学技术一项好的筛检试验应具备以下五个特征：(1) 简单性：指易学习、易操作，即便是非专业人员经过适当的培训也会操作；(2) 廉价性：费用－效益是评价筛检的一个重要标准，筛检试验的费用越低，则筛检的费用－效益就好；(3) 快速性：指能很快得到结果；(4) 安全性：指不会给受试者带来任何伤害；(5) 可接受性：指易于被目标人群接受。

此外，筛检试验还要有良好的可靠性与精确性二、筛检的类型按照筛检对象的范围分为整群筛检（mass screening）和选择性筛检（selective screening）前者指在疾病患（发）病率很高的情况下，对一定范围内人群的全体对象进行普遍筛检，也称普查如对35岁以上妇女作阴道细胞涂片筛检宫颈癌后者根据流行病学特征选择高危人群进行筛检如对矿工进行矽肺筛检，对石棉工人进行石棉肺、肺癌的筛检按筛检项目的多少分为单项筛检（single screening）和多项筛检（multiple screening）前者指用一种检试验筛检一种疾病如以儿童呼吸次数筛检可疑儿童肺炎后者是同时使用多项筛检试验筛检一种疾病如同时进行胸透、查血沉、痰中结核杆菌等发现可疑肺结核，然后再进一步作明确诊断三、筛检的目的筛检主要有三个目的：(1) 在外表健康的人群中发现可能患有某病的个体，并进一步进行确诊和早期治疗，实现二级预防2) 确定高危人群，从病因学的角度采取措施，预防或延缓疾病的发生，实现一级预防3) 识别疾病的早期阶段，帮助了解疾病的自然史，揭示疾病的“冰山现象”四、筛检试验与诊断试验的区别诊断试验（diagnostic test）是对疾病进行诊断的方法。

从表面看，筛检试验与诊断试验都是应用一些试验、检查等手段，确定受检者的健康状况，但实际上，两者存在许多区别（下面几条能否用一张表来表示）1. 对象不同 筛检试验以健康人或无症状的病人为观察对象；诊断试验是以病人或筛检阳性者为观察对象2. 目的不同 筛检试验把可能患有某病的个体与可能无病者区分开来；诊断试验进一步把病人与可疑有病但实际无病的人区分开来3. 要求不同 筛检试验要求快速、简便，有高灵敏度，尽可能能发现所有可能的病人；诊断试验的技术要求较复杂、准确性和特异度高，尽可能排除所有非病人相对于筛检试验的结果，诊断试验的结果具有更高的准确性和权威性4. 费用不同 筛检试验应是简单、廉价的方法；诊断试验多运用实验室、医疗器械等手段，一般花费较高5. 处理不同 筛检试验阳性者须进一步作诊断试验以确诊；而诊断试验结果阳性者要随之以严密观察和及时治疗五、实施原则在一项筛检计划实施前，要认真考虑一系列与筛检实施有关的标准Wilse和Junger在1968年提出了实施筛检计划的10条标准在此基础上，世界卫生组织提出了筛检计划成功与否的7条标准1999年Crossroads提出了评价筛检计划更加全面的13条原则。

概括起来主要体现在三个方面：1. 社会学方面 所筛检疾病或状态应是该地区现阶段的重大公共卫生问题，对筛检阳性者能实行有效的追踪和干预，有比较高的成本-效益比，所用筛检技术易于被群众接受2. 科学方面 对所筛检疾病或状态的自然史有比较清楚的了解；所筛检疾病或状态应有可识别的早期临床症状或体征，且有足够长的领先时间实施筛检；对所筛检疾病或状态的预防效果及其副作用有清楚的认识；所筛检的疾病或状态有比较高的流行率3. 伦理学方面 在筛检开始前已确认筛检可以改变疾病的自然史；对筛检阳性者，有相应的诊断和治疗方法，或者有可行的预防措施总之，对某病的筛检，比较理想的是每一项标准均能达到，满足的标准愈多说明筛检计划愈成熟然而实际情况总会有一项或多项标准不能满足，尽管如此，筛检仍值得实施最基本的条件是：适当的筛检方法、确诊方法和有效的治疗手段，三者缺一不可，否则将导致卫生资源浪费，给筛检试验阳性者带来生理和心理上的伤害等不良后果六、伦理学问题不论是医疗实践还是医学研究，筛检对受试者的影响均具有不确定性，受试者都可能面临一定程度的风险因此在实施时，必须遵守尊重个人意愿、有益无害、公正等一般伦理学原则。

筛检的宗旨是给受试者带来好处，但作为计划的受试者，有权利对将要参与的计划所涉及的问题“知情”研究人员也有义务向受试者提供足够的信息，包括参与这项计划的利益与风险，并使他们理解提供的信息，据此做出理性的选择，决定是否同意参加有益无害原则在筛检实施的标准中有明确体现如筛检试验必须安全可靠，无创伤性、易于被群众接受，不会给被检者带来身体和精神上的伤害对筛检试验阳性者，有进一步的诊断、治疗方法，不会给他们带来不必要的心理负担，对健康产生负面影响再者，筛检获得的是受试者个人的健康资料，因此个人的隐私权应受到尊重除非得到本人允许，不得向外泄露公正原则要求公平、合理地对待每一个社会成员如果筛检的价值和安全性已确定，并将用于医疗实践，给群众带来益处时，无论受试者的年龄、职务、性别、经济地位及与医务人员的关系如何，均应受到平等的对待七、筛检实例儿童青少年的肺结核多属原发性结核，早期发现，并及时给予诊断和治疗，对控制结核病的传播有重要意义结核菌素纯蛋白衍生物（PPD）试验是早期测定是否感染结核菌的一种免疫学检查方法，目前常用来发现早期的结核病人，并结合拍X线胸片和查痰菌，对结核病做出诊断1. 调查对象 某地区4所中学的全体在校学生3053名，年龄13～19岁。

2. 筛检方法 对全体学生进行PPD试验，于受试者左臂皮内注射PPD试剂，72小时观察结果，硬结直径 ≥ 20mm者为强阳性，硬结直径 < 20mm，但有水泡，双圈或有淋巴管炎者亦为强阳性3. 确诊方法 对于PPD试验强阳性者拍X线胸片，对胸片异常者询问病史并连续查痰菌3次痰检阳性者确诊为肺结核，痰检阴性而X线胸片有典型病变，经抗炎治疗无效且肺结核症状较典型者亦诊断为肺结核从上述例子可以看出，PPD试验为识别肺结核可疑患者的筛检试验，X线胸片检查和查痰菌为进一步确诊的方法由此我们可以看出筛检试验与诊断试验的区别和联系第二节 筛检试验的评价一、评价方法筛检试验的评价指的是将待评价的筛检试验与诊断目标疾病的标准方法——即“金标准”（gold standard）——进行同步盲法比较，判定该方法对疾病“诊断”的真实性和价值具体过程为：先确定适宜的“金标准”，接着用它筛选适量的目标疾病患者（病例组）和非患者（对照组），然后用待评价的筛检试验再对他们检测一次，最后将所获结果与金标准诊断结果进行比较，并用一系列指标来评价筛检试验对该病的诊断价值为了减少偏倚，整个过程应遵循盲法原则一）确定“金标准”所谓“金标准”是指当前临床医学界公认的诊断疾病的最可靠方法。

使用金标准的目的就是准确区分受试对象是否为某病患者较为常用的金标准有活检、手术发现、微生物培养、尸检、特殊检查和影像诊断、临床综合判断、以及长期随访的结果等二）选择受试对象选择受试对象的原则是：受试对象应能代表筛检试验可能应用的目标人群为使病例组有代表性，受试的目标疾病的患者应包括各种临床类型的病例，如不同病情程度的、不同病程的、典型和不典型的、有并发症和无并发症的、治疗过的与未治疗过的对照组应选择用金标准证实没有目标疾病的其他病例，特别是那些易与该病产生混淆的疾病，以期考核待评价的筛检试验的鉴别诊断价值故正常人一般不宜纳入对照组，因为将正常人纳入对照组将无法对筛检试验鉴别诊断能力进行评价三）确定样本量与研究样本量有关的因素有：(1) 待评价筛检试验的灵敏度，(2) 待评价筛检试验的特异度，(3) 显著性检验水平a，(4) 容许误差d当灵敏度和特异度均接近50%时，可用近似公式7-1 式（7-1）式中n为所需样本量za（为与其他章节保持一致，估统一为z）为正态分布中累积概率等于a/2时的z值，如z0.05 = 1.96或z0.01 = 2.58d为容许误差，一般定在0.05～0.10。

p为待评价的筛检方法的灵敏度或特异度，通常用灵敏度估计病例组所需样本量，特异度估计对照组所需样本量当待评价的筛检试验的灵敏度或特异度小于20%或大于80%时，样本率的分布呈偏态，需要对率进行平方根反正弦转换，并用公式7-2计算样本量 式（7-2）例如，待评价的筛检试验的估计灵敏度为75%，估计特异度55%，试计算病例组和对照组所需要样本量设a = 0.05，d = 0.08，则：n1 = (1.96 / 0.08)2 × (1 - 0.75) × 0.75 = 112.5 ≈ 113n1 = (1.96 / 0.08)2 × (1 - 0.55) × 0.55 = 148.6 ≈ 149所以，评价该筛检试验，病例组样本量为113例，对照组样本量为149例四）整理评价结果经“金标准”确诊的目标疾病患者和非患者，接受待评价的筛检试验检测后，可出现四种情况即“金标准”确诊的患者，可能被筛检试验判为有病（真阳性，A）或无病（假阴性，C）；而“金标准”确诊的非患者也可能被筛检试验确认为有病（假阳性，B）或无病（真阴性，D），整理成四格表如下表7-1 筛检试验评价筛检试验金标准合计患者非患者阳性真阳性 A假阳性 BR1阴性假阴性 C真阴性 DR2合计C1C2N二、评价指标（一）真实性真实性（validity），亦称效度，指测量值与实际值相符。