PICC讲座上肢及胸腔静脉解剖.ppt

上肢及胸腔静脉解剖上肢及胸腔静脉解剖——PICC导管的解剖基础导管的解剖基础浙江大学附属邵逸夫医院浙江大学附属邵逸夫医院血管外科血管外科 刘震杰刘震杰静静 脉脉 定义：定义： 导血回心，起始于毛细血管，末端导血回心，起始于毛细血管，末端止于心房止于心房特点：特点： 管腔大而不规则，管腔大而不规则， 管壁薄，内、中、外膜，管壁薄，内、中、外膜， 深静脉与同名动脉伴行，深静脉与同名动脉伴行， 浅静脉有单独的名称及行径，皮下浅静脉有单独的名称及行径，皮下静静 脉脉特点：特点： 管径较相应动脉大，属支繁杂；管径较相应动脉大，属支繁杂； 血流缓慢，压力低，占总血容量血流缓慢，压力低，占总血容量80%80%；； 由浅、深静脉及之间的交通静脉构成；由浅、深静脉及之间的交通静脉构成； 浅静脉网，深静脉丛，交通静脉，静脉瓣；浅静脉网，深静脉丛，交通静脉，静脉瓣； 维持血液由浅至深，由远心向近心单向流动维持血液由浅至深，由远心向近心单向流动静脉微观解剖静脉微观解剖 –– 外膜外膜§最外的一层最外的一层§弹性纤维及疏松组织弹性纤维及疏松组织§支持和保护作用支持和保护作用§包含血管，提供静脉包含血管，提供静脉自身营养自身营养静脉微观解剖静脉微观解剖 –– 外膜外膜§脆性大，失去弹性脆性大，失去弹性( (老龄老龄) )的静脉会影响穿刺的静脉会影响穿刺成功率；外膜硬化时表现为穿刺时静脉滚动，成功率；外膜硬化时表现为穿刺时静脉滚动，穿刺困难。

穿刺困难§止血带的应用止血带的应用1.1.不可扎得过紧，并及早松开止血带不可扎得过紧，并及早松开止血带2.2.也可用血压袖带作止血带也可用血压袖带作止血带3.3.弹性、充盈良好的静脉可不用止血带弹性、充盈良好的静脉可不用止血带§静脉的中层静脉的中层§较厚，是静脉的较厚，是静脉的主要组成部分主要组成部分§穿刺后中层疤痕穿刺后中层疤痕愈合（多次穿刺愈合（多次穿刺狭窄）狭窄）静脉微观解剖静脉微观解剖 –– 中膜中膜静脉微观解剖静脉微观解剖 –– 中膜中膜§致密的组织，弹性纤致密的组织，弹性纤维，平滑肌，神经维，平滑肌，神经§维持静脉壁的张力维持静脉壁的张力§有收缩与舒张的功能有收缩与舒张的功能§穿刺时感觉疼痛穿刺时感觉疼痛静脉微观解剖静脉微观解剖 –– 中膜中膜§外界温度的变化、激动、物理刺激外界温度的变化、激动、物理刺激( (如如输注冷液体输注冷液体) )会导致痉挛会导致痉挛§热敷热敷————舒张舒张————血流流速血流流速§止血带结扎过长止血带结扎过长————过度膨胀过度膨胀————挛缩挛缩§扎止血带进间应扎止血带进间应<2<2分钟分钟静脉微观解剖静脉微观解剖 –– 中膜中膜§穿过这一层就能看到回血穿过这一层就能看到回血§可能出现送管困难可能出现送管困难§见回血后，压低穿刺角度，再进针见回血后，压低穿刺角度，再进针0.20.2cmcm静脉解剖静脉解剖 –– 内膜内膜§最里层最里层, ,平滑的单层弹平滑的单层弹性内皮细胞组成性内皮细胞组成§光滑的表面，允许血光滑的表面，允许血液细胞顺利通过液细胞顺利通过§分泌肝素及前列腺素分泌肝素及前列腺素抗凝作用抗凝作用静脉微观解剖静脉微观解剖 –– 静脉瓣静脉瓣§由静脉内膜的内皮细胞形成的半月形结构由静脉内膜的内皮细胞形成的半月形结构§成对出现，表现是静脉走行处的一个隆起，成对出现，表现是静脉走行处的一个隆起，也可发生在静脉分岔处也可发生在静脉分岔处§头颈部静脉没有静脉瓣头颈部静脉没有静脉瓣 静脉名称静脉名称 口径（口径（mmmm）） 长度（长度（cmcm））头静脉头静脉 6 386 38 贵要静脉贵要静脉 8 248 24腋静脉腋静脉 16 1316 13锁骨下静脉锁骨下静脉 19 619 6右头臂静脉右头臂静脉 19 2.519 2.5左头臂静脉左头臂静脉 19 6 19 6 上腔静脉上腔静脉 20 720 7上肢静脉及腔静脉血管直径与长度上肢静脉及腔静脉血管直径与长度不同部位血管的回血流量不同部位血管的回血流量§手背及前臂静脉手背及前臂静脉 1–95 ml/min§肘部及上臂静脉肘部及上臂静脉 100–300 ml/min§锁骨下静脉锁骨下静脉1-1.5 L/min§上腔静脉上腔静脉 2-2.5 L/min上肢静脉解剖上肢静脉解剖————PICCPICC浅静脉浅静脉（（1 1）头静脉：）头静脉：位于肱二头肌前外侧，汇入腋静脉；（（2 2）贵要静脉：）贵要静脉：手臂内侧，延续为腋静脉。

深静脉深静脉 （（1 1）肱静脉：）肱静脉：由桡静脉和尺静脉汇合而成，与肱动脉伴行；（（2 2）腋静脉）腋静脉：头静脉、贵要静脉及肱静脉汇合而成桡静脉桡静脉尺静脉尺静脉肱静脉肱静脉肱静脉肱静脉腋静脉腋静脉手手背背静静脉脉网网贵要静脉贵要静脉肘正中静脉肘正中静脉头静脉头静脉17/5518/22指间静脉指间静脉手背静脉网手背静脉网头静脉头静脉贵要静脉贵要静脉前臂正中静脉前臂正中静脉 起自手背静脉网尺起自手背静脉网尺侧，在前臂后内侧上侧，在前臂后内侧上行，在肘部远侧转向行，在肘部远侧转向前面在肱二头肌和前面在肱二头肌和旋前圆肌之间的浅层旋前圆肌之间的浅层上行于臂中部穿过上行于臂中部穿过深筋膜，沿肱动脉内深筋膜，沿肱动脉内测上行至大圆肌下缘，测上行至大圆肌下缘，汇入腋静脉汇入腋静脉 贵要静脉贵要静脉21/2222/22 PICC PICC首选肘上贵要静首选肘上贵要静脉脉（（1 1）口径大，瓣膜少，分支少，血流大；）口径大，瓣膜少，分支少，血流大；（（2 2）活动度小，减少机械性静脉炎；）活动度小，减少机械性静脉炎；（（3 3）减轻病人的带管不适。

减轻病人的带管不适 起自手背静脉网的桡侧，起自手背静脉网的桡侧，沿前臂桡侧、肘部前面、沿前臂桡侧、肘部前面、肱二头肌外侧沟上行，肱二头肌外侧沟上行，再经三角肌胸大肌间沟再经三角肌胸大肌间沟行至锁骨下窝，穿深筋行至锁骨下窝，穿深筋膜注入腋静脉或锁骨下膜注入腋静脉或锁骨下静脉 头静脉头静脉26/22 PICC PICC不选择头静脉不选择头静脉（（1 1）头静脉在此区域走行弯曲，易导）头静脉在此区域走行弯曲，易导致致PICCPICC导管尖误入静脉分支；导管尖误入静脉分支；（（2 2）头静脉的变异多，部分会随回流）头静脉的变异多，部分会随回流方向口径变小；方向口径变小；（（3 3）头静脉在上臂有狭窄可能头静脉在上臂有狭窄可能肘正中静脉肘正中静脉 肘正中静脉在肘窝下肘正中静脉在肘窝下起自头静脉起自头静脉，，斜向内上斜向内上方注入贵要静脉方注入贵要静脉 部部分人可有前臂正中静脉分人可有前臂正中静脉常分二支，分别注入贵常分二支，分别注入贵要静脉和头静脉要静脉和头静脉胸部静脉解剖胸部静脉解剖•锁骨下静脉：锁骨下静脉：于第于第1肋外侧缘延续腋静脉，肋外侧缘延续腋静脉，由锁骨外下方走向内上方。

由锁骨外下方走向内上方•头臂静脉（无名静脉）头臂静脉（无名静脉）：由锁骨下静脉：由锁骨下静脉及颈内静脉汇合而成及颈内静脉汇合而成胸部静脉解剖胸部静脉解剖————上腔静脉•1.由双侧头臂静脉汇合而成，通常起始于第由双侧头臂静脉汇合而成，通常起始于第1肋间•2.在第在第3、、4肋间水平汇入右心房肋间水平汇入右心房•3.大约大约8cm长，根据中心静脉置管管尖，可长，根据中心静脉置管管尖，可分为上下两段，各分为上下两段，各4cm右心房解剖右心房解剖•右心耳：右心耳：位于右心房右上侧位的小突起，位于右心房右上侧位的小突起，构成心脏右上界，用于起搏器植入电极定构成心脏右上界，用于起搏器植入电极定位•右心房：右心房：接受上腔静脉、下腔静脉及冠接受上腔静脉、下腔静脉及冠状窦静脉血回流，构成心脏右下界状窦静脉血回流，构成心脏右下界其他重要静脉解剖其他重要静脉解剖•1.奇静脉：奇静脉： 接受肋间静脉、半奇静脉血流，汇入上腔静脉接受肋间静脉、半奇静脉血流，汇入上腔静脉•2.胸廓外静脉胸廓外静脉/乳内静脉乳内静脉/心包膈静脉心包膈静脉•3.胸腺静脉胸腺静脉/甲状腺静脉甲状腺静脉•4.颈内、颈外静脉颈内、颈外静脉•5.双侧上腔静脉双侧上腔静脉 <0.5%•6.冠状静脉窦冠状静脉窦PICC管尖定位管尖定位——why？？•1.确定中心位置确定中心位置•2.上腔静脉下段（上腔静脉下段（4cm——landing zone）） *更高的血流量更高的血流量 奇静脉血流奇静脉血流 *平行于血管壁平行于血管壁 *减少血栓形成和感染并发症减少血栓形成和感染并发症 定位方法定位方法•体表定位体表定位/测量测量•透视透视•胸片胸片 费用低费用低/ 射线剂量少射线剂量少/ 方便方便/ 准确准确胸片评价胸片评价•患者姓名患者姓名•检查时间检查时间•摄片质量：曝光度、运动伪影，肺影摄片质量：曝光度、运动伪影，肺影•解剖结构解剖结构 纵膈右侧边界，上腔静脉纵膈右侧边界，上腔静脉 右肺动静脉，右心耳，右心房右肺动静脉，右心耳，右心房•下腔静脉和右心耳下腔静脉和右心耳结合部大约高于腔结合部大约高于腔房结合部房结合部2cm•下腔静脉下腔静脉4cm“锚定锚定区区”位于下腔位于下腔-右心右心耳上下耳上下2cm管尖中心位置管尖中心位置•扭曲扩张的主动脉会干扰辨识扭曲扩张的主动脉会干扰辨识•左侧纵膈的边界（从上到下）左侧纵膈的边界（从上到下） 左头臂静脉左头臂静脉 主动脉弓主动脉弓 右肺动静脉右肺动静脉 左心耳左心耳 左心室左心室 常见畸形常见畸形——左上腔静脉左上腔静脉胸片定位法胸片定位法间接法（欠精确）间接法（欠精确） 骨骼结构骨骼结构1.肋骨肋骨/肋间隙肋间隙 第三、四肋间第三、四肋间2.胸椎胸椎 第五、六胸椎第五、六胸椎3. 锁骨锁骨 锁骨下界锁骨下界气道定位法气道定位法• 气管分叉气管分叉 以下以下5cm• 右支气管角右支气管角 以下以下3cm直接血管定位法直接血管定位法•上腔静脉上腔静脉•右心耳右心耳•上腔上腔-右心耳连接部右心耳连接部 1.下界：下方下界：下方2cm （腔房连接部）（腔房连接部） 2.上界：以上上界：以上2cmPICCPICC置管关键点置管关键点•误入动脉误入动脉 1. 少见少见 2. PICC导管走行位于锁骨上方导管走行位于锁骨上方 3. 右侧右侧PICC越过中线，偏至中线左方越过中线，偏至中线左方 4. 左侧左侧PICC未越过中线，而且未向下走未越过中线，而且未向下走 行入右心房。

行入右心房PICCPICC置管关键点置管关键点•管尖走行角度大管尖走行角度大, 代表未进入中心静脉代表未进入中心静脉•放置放置PICC前，复习近期胸片前，复习近期胸片•放置放置PICC后，何时需要再次复查胸片：后，何时需要再次复查胸片： 1.管尖位于奇静脉上方，需要进一步推送管尖位于奇静脉上方，需要进一步推送 2. 推送超过推送超过3cm 3. 回撤超过回撤超过5cm如何使如何使PICCPICC良好显影良好显影•避免床旁便携式胸片机避免床旁便携式胸片机•可留置一根导丝在可留置一根导丝在PICC内内•移开体外干扰设备移开体外干扰设备•成人椎体平均长度为成人椎体平均长度为2cm•合适的体位合适的体位 右后斜位右后斜位•血管钳夹住穿刺部，便于测量置入段长度血管钳夹住穿刺部，便于测量置入段长度•加入造影剂加入造影剂•必要时透视必要时透视谢谢谢谢。