单用美蓝检测乳腺癌前哨淋巴结临床探究.doc

单用美蓝检测乳腺癌前哨淋巴结临床探究【摘要】目的探讨采用美蓝在乳晕下注射与肿瘤周 检测乳腺癌前哨淋巴结(SLN)的可行性及准确性方法65例临床上腋窝淋巴结阴性的乳腺癌，术前33例患者于乳晕 下注射美蓝，另32例患者于肿瘤周围注射美蓝，两组术中 寻找蓝染的淋巴结或蓝染淋巴管指向的淋巴结，行手术解剖 出SLN,所取SLN单独送病检，相应腋窝行淋巴结清扫并常 规病检结果33例乳晕下注射发现SLN者31例，每例SLN平均数目为(1・90.9)枚，检出率为93. 9%, SLN病检结果预测淋巴结的准确率为96.8%，假阴性1例，假阴性率为6. 2%, 32例肿瘤周围注射法的患者中发现SLN者27例，每例SLN平均为(1・70・7)枚，检出率为84. 4%, SLN病检结果预测淋巴结的准确率为92. 6%, 2例假阴性，假阴性率为11. l%o结论单用美蓝可以定位乳腺癌SLN能并准确反映区域淋巴结的转移情况，同时乳晕下注射法比肿瘤周围注射 法确定SLN有更高的准确性关键词】乳腺癌；前哨淋巴结；注射部位前哨淋巴结(sentinel lymph node, SLN)活检是近十 多年来乳腺癌外科领域的一项里程碑式的技术进展。

前哨淋 巴结是肿瘤所在部位淋巴引流的首站淋巴结，在肿瘤转移时 常首先受累，而腋窝的SLN有无肿瘤转移理论上可以来预测 腋窝淋巴结转移的状况随着前哨淋巴结活检（SLNB）研究 的不断深入，传统的腋窝淋巴结清扫（ALND）正接受SLNB 的挑战但对于不同注射部位寻找前哨淋巴结的方法目前尚 存在争议，本研究采用美蓝作为单染料示踪剂在术中对乳晕 区皮下注射和乳腺实质内注射两种方法去检测乳腺癌腋窝 SLNo并根据SLNB和ALND的病理结果来评价不同的注射部 位定位前哨淋巴结的准确性及SLNB预测腋窝淋巴结（ALN） 转移的准确性1资料与方法1. 1 一般资料收集本院普外科2009年8月至2010年8 月收治的乳腺癌患者65例，本组均为女性，年龄32〜70岁， 需符合以下条件：①经组织病理学确诊为乳腺癌的病例：即 术前乳腺肿瘤穿刺活检组织学诊断为乳腺癌（48例），术前 手术活检病理证实为乳腺癌（5例），术中活检冰冻病理证实 为乳腺癌（12例）②行前哨淋巴活检后继续行腋窝淋巴结 切除术③T1或T2期乳腺癌，触诊未及明显肿大的腋窝淋 巴结所有患者均需除外下列禁忌证：①同侧乳腺多发肿瘤 ②既往有腋窝手术或放疗史。

③哺乳期或炎性乳腺癌④临 床已发现腋窝肿大淋巴结⑤示踪剂过敏者肿瘤位外上象 限46例，外下象限9例，内上象限3例，内下象限2例， 乳晕区5例手术方式为乳腺癌改良根治术59例，行保乳 手术6例病理诊断为浸润性导管癌57例，浸润性小叶癌5 例，导管内癌2例，黏液腺癌1例1. 2药品及试剂1%的亚甲蓝（美蓝,methylthionium） 由江苏济川制药有限公司生产1.3检查方法1. 3. 1染料注射方法麻醉成功后，使用2 ml注射器，抽 吸1%的亚甲蓝2 mlo将患者随机分为两组：A组为33例患 者，全部采用乳晕皮下注射法，无论肿块在任何位置都将亚 甲蓝分别在乳晕区上、下、内、外4点皮下，各注射亚甲蓝 0.5 ml； B组为32例患者，全部采用乳腺实质内肿瘤周围注 射法，即将亚甲蓝分别在肿块的3, 6, 9, 12点注射到原发 肿瘤的乳腺实质中，如果已行术前或术中活检，则将亚甲蓝 注射于切检术后的残腔壁周围的组织内两组患者的年龄、 肿瘤大小、位置、病理类型等均匹配1. 3. 2SLN的定位注射亚甲蓝后，局部按摩5 min后，切 开皮肤及皮下组织，向腋窝区潜行游离皮瓣，自乳晕区或肿 瘤周围仔细寻找蓝染的淋巴管，沿淋巴管的走行解剖蓝染的 淋巴结，将寻找到的第一站蓝染或蓝染淋巴管指向的淋巴结 确认为前哨淋巴结并切除。

此过程常规在15 min内完成， 之后完成乳腺癌改良根治术对于实施保留乳房手术者，注 射亚甲蓝后约5 min,于腋窝另做切口，钝性分离低位腋窝 组织，沿淋巴管走行解剖出蓝染的淋巴结，即确认为SLN, 并切除腋窝淋巴结均行水平I, II级清扫术后常规将SLN 和非SLN的腋窝淋巴结分别送常规病理检查1.4统计学方法以清扫腋淋巴结的病理结果作为判断标 准，计算美兰在两种不同注射部位进行SLN探查的检出率、 假阴性率和准确率统计学方法采用Fisher精确概率检验, 用SPSS 17.0软件完成统计学处理，P0. 05)o两种方法的检 出率分别为93.9%和84. 4%,预测ALN转移状态的灵敏度和 准确性分别为 93. 8%, 96. 8%和 88. 95%, 92.6%,经 fisher 检验，均P>0. 05,为差异无统计学意义所有患者均未发现 与美蓝相关的过敏反应和术中血压改变等不良反应 3讨论近10年来前哨淋巴结的提出与发展是减少了腋窝操作 和术后并发症准确定位和活检SLN是成功进行前哨淋巴活 检及预测腋窝淋巴结转移的关键目前，SLN示踪定位主要 有蓝色染料法、放射性核素探测法及联合应用法三种方法。

据文献报道，联合应用法活检SLN的成功率较单一方法的成 功率为高但无相关核医学设施的医院无法进行联合法 sLNBo国内2000年，苏逢锡等［1］首先使用美蓝对52例乳 腺癌进行SLNB,检出率为88. 5% (46/52),准确性为95. 7% (44/46)o本研究全组术中应用美蓝染料法定位的SLN检出 率为89. 2% (58/65),准确率94. 8% (55/58),与国内外报 道的成功率65%〜97. 5%结果相接近［2］,故使用美蓝的前哨淋巴活检能准确地反映区域淋巴结的转移情况，使腋淋巴结 清扫更加合理化，可减少腋窝创伤和腋窝清扫术后并发症， 有良好的临床应用价值但前哨淋巴结活检主要的争议仍是方法的标准化，争议 的焦点是哪种注射途径的SLN检出率最高最初前哨淋巴结 活检均采用的是肿瘤周围实质注射，原因是该方法能够精 确反映自原发肿瘤的淋巴引流；但对于无法触及的肿块却无法定位注射而且采取肿瘤周注射时，前哨淋巴结的检出率和假阴性率变化范围很大Krag等［3］报道，在一个多中 心实验中，肿块周围注射乳腺癌前哨淋巴结活检的假阴性率 是0〜28.6%Tuttle等［4］认为，这是由于深入乳腺实质的 淋巴网络很少，而且变异性较大，因此，注射到乳腺实质的示踪剂只有很少一部分能到达腋窝淋巴结。

同时，如果采用 放射性同位素检测位于外上象限的乳腺癌时，由于靠近腋 窝，探测时干扰大，也会影响前哨淋巴结定位于是乳晕下 注射成为提髙乳腺癌前哨淋巴结检出的另一个可供选择的 注射部位基于Sappey提出的乳腺淋巴引流基础是乳晕下 淋巴丛引流乳腺各个象限的淋巴液再流向腋窝且相对于乳 腺实质，皮肤有更加丰富的淋巴网络因此，注入皮下的示 踪剂能更好地识别前哨淋巴结［5］乳腺实质和其被覆的皮 肤都发源于外胚层，共用一套淋巴系统，并且理论上有同样 的前哨淋巴结本研究发现应用乳晕下染料注射法的检出率为93. 9%,应用肿块周围注射法后检出率有所下降为84. 4%, 但差异无统计学意义（P>0. 05）,这与Povoski等［6］对比乳 腺腺体内、乳晕下得胶体注射法得出的结论一致，乳晕下注 射29例患者共检出SLN 50枚，平均1. 72个，略多于肿块 周围注射法27例44个SLN,平均1.62,但差异也无统计学 意义（P>0.05）,这也许可以从乳腺的淋巴引流予以说明 乳腺源于外胚层，属于皮肤器官，大部分淋巴液由皮肤引流, 所以乳腺皮肤和皮下的乳腺组织可通过相同的淋巴通路引 流到同一站淋巴结Tuttle等［7］研究了 159例患者，其中98%的患者乳晕下注射和肿瘤周注射有相同的前哨淋巴结。

且本研究中的两组患者前哨淋巴结检出的准确性，假阴 性率及灵敏度都无明显差异，与国内外的相关研究结果相似［8］但本组患者中共有7例没有检出SLN,回顾病史5例患 者肿块位于外上象限且肿块的直径较大，可能是乳腺的前哨 淋巴通道周围淋巴管已被肿瘤阻塞，导致淋巴回流障碍，导致染料无法被吸收引流至SLN及检出的失败同时肿块周围注射取得的SLN检出率较乳晕区注射较低，这可能与较宽间 隙的肿瘤周围或肿瘤腔床的注射就可能错过最重要的前哨 淋巴引流通道有关［9］本研究同时发现两种注射方法的假阴性率为6. 25%〜14. 3%,与其他一些研究结果大致接近（0〜17%） ［10］ o且 本研究中3例SLN假阴性均为常规冰冻切片染色为阴性，但 在连续切片中发现了微小转移灶，而术中冰冻切片漏诊又是 SLN假阴性发生的关键所在，这提示改善病理检测手段，同 时进行免疫组化的检查提高病理诊断率，有利于减少假阴性 的发生综上所述，使用美蓝进行前哨淋巴结定位，技术简单、 使用安全，能准确预测早期乳腺癌腋窝淋巴结状态乳晕下 注射示踪剂的方法较容易掌握，检出率也相对较高，且没有 肿瘤周围注射的技术要求复杂；对于临床扪不到肿块的病变 也不需要影像学指导；而且可避免乳腺外上象限病变行肿瘤 周围注射弥散掩盖腋窝的SLN,也可避免内侧象限病变时掩 盖胸骨旁淋巴结的情况。

故如外科医生熟练掌握此项技术 后，此项技术适合在基级医院推广但由于本研究样本例数 较少，尚需大样本随机对照研究对这一结果做进一步研究证 实参考文献[1] 苏逢锡，贾渭娟，李海刚，等.哨兵淋巴结活检对预 测乳腺癌腋窝淋巴结转移的价值•中华外科杂志，2000, 38(10)： 784-786.[2] MazaS, Thomas A, Winzer KJ, et al. Subareolar injection of technetium~99 m nanocolloid yields reliable data on the axillary lymph node tumour status in breast cancer patients with previous manipulations on the primary tumour: a prospective study of 117 patients・ Eur J Nucl Med Mol Imaging, 2004, 31 (5)： 671-675.[3] Estourgie SH, Nieweg 0E, Valde s Olmos RA,et al. Lymphatic Drainage Patterns From the Breast. Ann Surg, 2004, 239 (2)： 232-237.[4] Tuttle TM, Zogakis TG, Dunst CM, et al. Areview of technical aspects of sentinel lymph node identification for breast cancer・ J Am CollSurg, 2002, 195 (2) ： 261. [5]McMasters KM, Wong SL, MartinRC, et al. Dermal injection of radioactive colloid is superior to peritumoral injection for breast cancer sentinel lymph n ode biopsy : results of amultlinstitutional study. Ann Surg， 2001 , 233(5) : 676.[6] Povoski SP, Dauway EL, Ducatman BS・Sentinellymph node mapping and biopsy for breast canc。