运动障碍病及帕金森病总论 2013.pdf

运动障碍疾病和帕金森病陈陈彪彪首都医科大学宣武医院首都医科大学宣武医院运动障碍病的定义• 锥体外系疾病：Extrapyramidal diseases– 由于脑基底节或黑质结构功能紊乱导致 的以随意运动调节功能障碍为特征的一 组疾病 • 运动障碍疾病：Movement Disorders– 发生于意识清醒病人的随意运动调节功 能障碍为特征的一组疾病运动障碍疾病的特点• 通常与基底节或多巴胺神经递质传导功能 紊乱有关； • 临床上导致运动调节功能障碍，而非运动 能力本身；故肌力、感觉和小脑一般不受 影响； • 临床上主要表现为：肌张力降低-运动过多 所致的异常不自主运动和肌张力增高-运动 减少所致的运动贫乏两大类； • 所有不自主运动受病人精神状态影响，紧 张时加重，睡眠时消失不自主运动的类型：• 运动障碍或异动症（dyskinesia） • 震颤（tremor) • 舞蹈征(chorea) • 肌张力障碍(dystonia) • 抽动症（Tic） • 投掷症（Ballism） • 手足徐动症(athetosis)不自主运动的类型：• 运动障碍或易动症运动障碍或易动症（Dyskinesia） – 可指任何类型的不自主运动障碍。

– 但通常指较复杂的舞蹈样、手足徐动症或肌 张力障碍– 常发生于长期使用抗精神病药后发生的迟发 性运动障碍(tardive dyskinesia，TD)或长期 使用左旋多巴后舞蹈征舞蹈征（chorea）• 在希腊文中指跳舞；• 表现为快速、不规则的、主要影响肢 体远端的不自主运动 • 常伴有肌张力低 • 多见于小舞蹈病、Huntington病、肝 豆状核变性等病舞蹈样动作• 常为双侧性 • 以面部最明显； • 肢体表现为一种极快的不规则无目的的 不自主运动，上肢各关节交替伸直、屈 曲、内收等动作，下肢步态颠簸、行走 摇晃、易跌倒； • 躯干表现为脊柱不停的弯、伸或扭转; • 以上均在情绪紧张时加重，安静时减轻 ，睡眠时消失肌张力障碍(dystonia)• 指主动肌与拮抗肌收缩不协调或过度收 缩引起的以肌紧张异常动作和异常姿势 为特征 • 相关运动障碍性疾病：依据病因可分为 原发性和继发性；依据肌张力障碍的发 生部位，可分为局限性、节段性、偏身 性和全身性 • 常见于：扭转痉挛(torsion spasm) 、痉挛 性斜颈(spasmodic torticollis) 、Meige综合 征 、书写痉挛（writer’s cramp） 等。

抽动症（Tic）• 指重复发生在同一组肌肉群的快速运动，发生 的时间不规则 • 常在急于运动后发生，可以自己短时间（30-60 秒）控制 • 抽动秽语综合征或Tourette综合征：由表情肌 、颈肌或上肢肌肉迅速、反复、不规则抽动起 病，表现为挤眼、撅嘴、皱眉、摇头、仰颈、 提肩等；约有30％～40％的患孩因口喉部肌肉 抽搐而发出重复性暴发性无意义的单调怪声其他不自主运动的类型：• 投掷症（Ballism）： – 一种以肢体近端大幅度运动为特征的舞蹈样动作 – 可见于脑卒中或丘脑底核毁损后 • 手足徐动症(athetosis) 或称指痉症：– 指以肢体远端为主的缓慢、弯曲、蠕动样不自主运 动； – 需与扭转痉挛鉴别前者不自主运动主要位于肢体 远端，后者主要侵犯颈肌、躯干肌及四肢的近端肌 ，以躯干为轴的扭转或螺旋样运动是其特征帕金森病帕金森病帕金森病的临床特征帕金森病的临床特征• 运动症状运动症状静止性震颤静止性震颤运动迟缓运动迟缓肌肉强直肌肉强直姿势平衡障碍姿势平衡障碍非运动症状非运动症状:精神症状：抑郁、焦精神症状：抑郁、焦 虑，认知障碍，幻觉，虑，认知障碍，幻觉， 淡漠，睡眠障碍淡漠，睡眠障碍 自主神经症状：便秘，自主神经症状：便秘， 体位性低血压，多汗，体位性低血压，多汗， 性功能障碍，排尿障性功能障碍，排尿障 碍，流涎。

碍，流涎 感觉障碍：麻木，疼感觉障碍：麻木，疼 痛，痉挛，不安腿综痛，痉挛，不安腿综 合征，合征， 嗅觉障碍嗅觉障碍病理生理改变病理生理改变•死后尸检显示PD患者多巴胺能 神经元丢失 > 90% – 30岁伴以下特点 自主功能障碍 如小便失禁（即难以控制小便自膀胱的排 除，在男性伴勃起障碍）或体位性低血压（3min内立卧位 收缩压差>30mmHg，舒张压>15mmHg）  存在帕金森样症状，对左旋多巴反应差  存在小脑表现 如步态异常、小脑性构音障碍、肢体共济 失调MSA--MRI检查“十字征”形成的机制：脑桥核及其发出的通过小脑中脚 到达小脑的纤维变性，脑桥神经元、桥横纤维、小脑中脚 因变性而严重减少 ，胶质增生致含水量增加，而由齿状核 发出构成小脑上脚的纤维和椎体束未受损害鉴别诊断之一：进行性核上性麻痹蜂鸟征： Kato等2003年应用正中失状面的MRI平 扫检测发现PSP的中脑顶端萎缩，认为这种萎缩形 似“蜂鸟的嘴”，古称之“蜂鸟征”（ hummingbird sign）Righini等研究发现，PSP患者T1加权像的中脑上缘 表现平坦或凹陷的特征在PSP与PD的鉴别诊断中有 68%的敏感度和89%的特异度。

Groschel等研究发 现PSP是以中脑顶盖部为主的特征性萎缩形成机制：橄榄、脑桥、小脑萎缩，在扩大的 脚间池、交叉池的衬托下，呈蜂鸟嘴改变提示帕金森叠加综合征的症状和体征提示帕金森叠加综合征的症状和体征• 无静止性震颤 • 左旋多巴治疗效果差 • 小脑和植物神经功能障碍 • 眼球共视运动障碍 • 神经行为功能障碍帕金森病的临床诊断标准帕金森病的临床诊断标准• 存在至少两个下列主征：静止性震颤、 运动迟缓、齿轮样肌强直和姿势性反射障碍 ；但至少要包括头 两项其中之一 • 没有可以引起继发性帕金森病的病因： 如脑外伤、脑血管疾病、病毒感染、金属中 毒、一氧化碳中毒等 • 没有下列体征：眼外肌麻痹、小脑征、体 位 性低血压、锥体系损害以及肌萎缩 • 起病和症状体征的不对称性 • 左旋多巴疗效显著 • 确诊依赖死后病理检查帕金森病疾病临床分期帕金森病疾病临床分期• Hoehn-Yahr 疾病分期评分– I 期 ： 单侧受影响 – II 期 ： 双侧受影响但无姿势平衡障碍 – III 期 ： 出现姿势平衡障碍 – IV 期 ： 病人日常生活明显受限 ，但在他 人帮助下仍可进行 一定活动 – V 期 ： 病人生活完全不能自理 ，必须卧 床药物治疗的主要目的药物治疗的主要目的1.改善病人的运动症状 2.提高病人的日常生活能力 3.减少药物治疗后的并发症 4.治愈疾病帕金森病治疗方法帕金森病治疗方法药物治疗  抗胆碱能药物：安坦  促多巴胺释放药物：金钢烷 胺  左旋多巴类制剂：美多巴、 息宁（缓释剂）  多巴胺受体激动剂：泰舒达 、普拉克索（森福罗）  B型单胺氧化酶抑制剂：咪哆 吡、司吉宁、雷沙吉兰  儿茶酚胺氧位甲基转移酶抑 制剂：柯丹  脑保护剂？：Vit E、CoQ10外科治疗  脑深部刺激术（DBS）  毁损术（苍白球或丘脑）  干细胞治疗  基因治疗改善症状药物的作用机制改善症状药物的作用机制多巴胺多巴胺多巴胺多巴胺多巴胺多巴胺降解降解单胺氧化酶单胺氧化酶突触后神经元突触后神经元左旋多巴左旋多巴COMT降解降解MAO重吸收重吸收美多巴美多巴 息宁息宁司来吉兰司来吉兰 金思平金思平珂丹珂丹泰舒达泰舒达 森福罗森福罗突触小泡突触小泡一、多巴胺受体激动剂• 作用：对早期病人可单用，也可与多巴制剂合 用治疗中、晚期病人。

它不易引起异动症和症 状波动，并可推迟和减少多巴制剂的使用 • 机制：直接作用突触后多巴胺受体 • 使用：应从小剂量开始，缓慢增加剂量，使用 剂量应个体化 • 副作用：消化道症状、体位性低血压、幻觉及 意识模糊等睡眠发作是值得注意的副作用非麦角类多巴胺受体激动剂药理学特性比较非麦角类多巴胺受体激动剂药理学特性比较0 00 00 00 00.40.4++++++++++0 0罗匹尼罗罗匹尼罗0 00 0+ +0 07.67.6++++++++++++0 0普拉克索普拉克索+ +0 0+++/+++/- -++++++—+++++++++++++ +吡贝地尔吡贝地尔βα2α1D2：：D3D3D2D15 5- -HTHT 受体受体肾上腺素受体肾上腺素受体多巴胺受体激动剂多巴胺受体激动剂0 00 00 00 00.40.4++++++++++0 0罗匹尼罗罗匹尼罗0 00 0+ +0 07.67.6++++++++++++0 0普拉克索普拉克索+ +0 0+++/+++/- -++++++—+++++++++++++ +吡贝地尔吡贝地尔βα2α1D2：：D3D3D2D15 5- -HTHT 受体受体肾上腺素受体肾上腺素受体多巴胺受体激动剂多巴胺受体激动剂泰舒达缓释片 治疗帕金森病的一线药物• 单药治疗: 1 －－ 3 片片/天天 联合治疗联合治疗: 1 － 3 片/天在所有病例中逐渐增加每日剂量在所有病例中逐渐增加每日剂量第一周第二周第三和四周如需要则继续治疗至至普拉克索治疗剂量为0.375-4.5mg/d， 推荐治疗剂量为1.5-2.25mg/d森福罗剂量递增表森福罗剂量递增表 周周剂量（剂量（mg)每天总剂量（每天总剂量（mg）） 13××0.1250.375 23××0.250.75 33××0.51.543××0.752.25 53××1.03.0 63××1.253.75 73××1.54.5二、单胺氧化酶B抑制剂• 作用：对早期病人可单用，也可与多巴制剂合 用治疗中期病人。

可能有神经保护作用？它不 易引起异动症和症状波动 • 机制：抑制多巴胺的氧化降解，减少氧化自由 基的生成 • 使用：司来吉林(seleegiline)、金思平；5- 10mg, 两次／日雷沙吉兰，1-2mg/次/天 • 副作用：消化道症状、体位性低血压失睡多 见，故不宜晚上用三、左旋多巴制剂• 左旋多巴合并多巴脱羧酶抑制剂是目前最有 效的 药物• 作用：对各期病人均有效但一般主张在病 人出现姿势平衡障碍或工作受到影响时使用 它对运 动迟缓和肌强直疗效好，对震颤亦 有效• 机制：补冲外源性多巴胺前体 • 药物：左旋多巴+苄丝肼 =美多巴 左旋多巴+ 卡比多巴= 帕金宁左旋多巴制剂剂型• 剂型： – 普通剂型： • 美多巴： 200mg 左旋多巴 + 50mg 苄丝肼 • 复方左旋多巴：100mg左旋多巴 + 25mg苄丝肼 – 左旋多巴控释剂：息宁 • 200mg左旋多巴 + 50mg 卡比多巴 – 左旋多巴弥散型制剂或水剂 • 100mg 左旋多巴 + 25mg 苄丝肼左旋多巴制剂治疗原则• 治疗原则：– 以小剂量缓慢开始，剂量应个体化（病人需 求和生活质量），求长效，而不求全效 – 一般62.5-125mg bid，每2-4天后，加125mg/ 天，以达到能维持一般生活质量的最低剂量 为维持剂量。

– 饭前或饭后1小时服用四、儿茶酚甲基转移酶（COMT）抑制剂• 作用：增加左旋多巴的生物利用度和作用时间 ，而不增加左旋多巴的峰值血桨浓度；可增加 左旋多巴通过血脑屏障进入脑； • 机制：抑制外周和／或中枢多巴的降解代谢， 使血浆或脑内多巴胺明显增加； • 适用症：出现剂末效应或“开-关”现象，与 左旋多巴同时服用； • 药物：恩托卡朋(entacapone，comtan 柯丹) ； 100 ~ 200 mg • 副作用：肝脏损害五、其它对症治疗：抗胆碱能药物• 1867年Ordenstein首先使用 • 作用：只对以震颤为主的早期病人有效 • 机制：乙酰胆碱抑制剂 • 药物：安坦 (2-4mg tid)• 副作用：口干、排尿障碍、扩瞳、心动 过速、记忆减退、意识模糊等对６５ 岁 以上和有认知障碍者不用五、其它对症治疗：金钢烷胺• 1969年Schwab等使用• 作用：早期病人的运动迟缓和震颤、或 与左旋多巴联。