临床医学毕业论文血小板白细胞聚集体及其临床意义.doc

XX大学毕业论文血小板白细胞聚集体及其临床意义姓 名： 2014年6月25日血小板白细胞聚集体及其临床意义【关键词】 血小板白细胞聚集体 影响因素 抗血小板药物临床治疗近年來，心脑血管疾病的发生率冇着明显的增高，其中许多病理生理方面 的因素需要去探讨血小板白细胞聚集体(platelet-leukocyte aggregates, PLA) 作为一种影响血栓形成的因素，近儿年逐渐引起国内外心脑血管病专家的重视 研究PLA的发生机制有利于加深对疾病本身的认识，指导疾病的诊断和治疗， 有利于对疾病木身的监测，形成更深层次的疾病预警1 PLA的发生机制研究表明，血小板和白细胞分别活化后，其表而的黏附分子增加，黏附分 了通过配体相互结合和(或)通过纤维蛋白原在黏附分了Z间的桥接作用形成 PLAo血小板活化后，血小板膜表面的P■选择索和糖蛋白(GP) Ilb/IIIa的表达 增加P■选择索即CD62P,是一-种跨膜糖蛋白，主要存在于活化血小板的a颗 粒和内皮细胞的Weibel-Palade小体(Weibel-Palade body, WPB),伴随着血小板 活化，P■选择素迅速定位于活化血.小板的表而。

P■选择素糖蛋白受体・l(P・selectin glycoprotein ligand-1, PSGL-1),也是一种跨膜糖蛋白，其作为P■选择素的结合 配体，几乎表达于所有白细胞的表面体内外实验已经证实，PSGL-1是唯一与 P■选择索具有高亲和力的配体，且抗PSGL-1单克隆抗体可以完全阻断血流状态 下白细胞在表达P■选择素细胞上的滚动以及静止状态下白细胞与表达P■选择素 细胞的黏附［3］活化血小板可以通过表而的P■选择素和白细胞表而的PSGL-1 结合形成PLAo此外，白细胞表面的黏附受体Mac-1 (CDllb/CD18)和血小板 表面的GPIIb/IIIa分别与纤维蛋白原形成桥接作用，从而也形成PLA［4］O已冇临 床研究表明，PLA尤其是血小板■单核细胞聚集体(platelet monocyte aggregates, PMA)nT以作为评价血小板活化的指标Michelson等［1, 5］的研究表明，PMA在 评价血小板活化方而与p■选择素相比是一种更加敏感的指标，a pma目前在临 床上已经成为急性冠脉综合征和冠脉介入于术抗血小板治疗中的新兴研究靶点[2] o2 PLA形成的影响因素多年临床及病理研究发现，PLA的形成并非由单一因素决定，而是受多种 因素的影响。

2.1情绪、应激及高强度锻炼对PLA的影响研究表明，情绪过分激动、精神压力过大及高强度锻炼对冇基础疾病的患 者而言可能会使病情恶化，特别是那些有着心脑血管疾病的患者Strike等［6］ 的研究证实，在排除了年龄、体重指数、吸烟水平及药物治疗的不同等带來的影 响之后，情绪激发组与对照组相比，PMA、血小板淋巴细胞聚集体(platelet lymphocyte aggregates, PLyA)以及血小板中性粒细胞聚集体(platelet neutrophil aggregates, PNA)的形成冇明显的增加，尤其是PMA的增加更加明显；同时还 证实患者体内PLA的增加越明显，越容易诱发冠脉疾病的发生此外Strike等 ［7］及Brydon等［8］人的研究也发现，血小板活化会增加应激诱发的冠脉疾病的风 险总体研究表明情绪诱发可能使得有着基础疾病的患者罹患心脑血管病的风险 增加同时Hilberg等［9］研究还发现，随着患者身休锻炼强度的增加，其体内PLA 的形成概率将会增加，而通过服用阿司匹林仅能起到冇限的保护作用2.2维生索对PLA的影响一些研究表明，吸烟可以诱导患者循环血液中口细胞的募集和黏附到内皮 细胞从而启动炎症反应、肺气肿并加速动脉的硕化。

维生素C作为一种抗氧化 剂，可以降低吸烟患者体内过高的血小板活化状态来口 Lehi•等［10］的研究表明, 通过饮食中添加抗氧化剂维生索C可以抑制白细胞黏附到内皮细胞，从而抑制 血小板活化因子(platelet-activating factor PAF)及其类似物的形成，降低血小 板白细胞聚集体的形成同样Lehr等［11］的研究还表明，维生素C能够完全抑 制低密度脂蛋口诱导的PLA的形成，但对于抑制白细胞滚动到微血管内皮不起 作用此外，有关维生索其他方面的研究指出，维生索E可以抑制P■选择索在 人体血小板上的表达，减弱PLA的形成，其具体作用机制主要是通过抑制血小 板蛋白激酶C(protein kinase C, PKC)的活性来实现的2.3感染对PLA的影响据有关调查统计，在急性冠脉综合征和缺血性脑卒中的患者中，血小板的 活性明显升高Zeller等［12］人对58例中风患者进行统计分析，其中21例有新 近感染而另外37例无感染，同时选取58例正常人作为对照组进行PLA和血小 板活性的研究，最终证实在缺血性脑卒中的患者当中，新近的感染会促进PLA 的形成，同时会加剧脑卒中严重性因此，在临床实践中除对常见心脑血管危险 因素重视之外，也应对患者进行积极预防院内、外感染，降低心脑血管疾病患者 的发病可能。

2.4血脂对PLA的影响据有关资料报道，高脂血症会加重缺血再灌注后的微血管损伤，高脂血症 患者体内PLA、PMA及PNA的水平均明显高于正常人，并且一些血小板处于活 化状态它们可以增加脂质过氧化作用、细胞早期凋广、PLA形成以及伴随这 一过程的血小板聚集他汀类药物可以改善内皮细胞的功能、增加内皮NO的生 物利用度并同吋抑制过高的血小板活化［13］总之，在临床上应积极治疗高脂血 症，降低PLA水平，降低心脑血管疾病的发生危险2.5血.糖对PLA的彩响糖尿病是目前危害人类健康的又一严重疾病，血糖的异常同时参与了血小 板和白细胞功能紊乱Kaplar等［14］对90例糖尿病患者进行血液中PLA定量研 究，其中包括29例1型糖尿病患者和61例2型糖尿病患者及23例正常个体 结果发现，糖尿病患者体内PLyA和PNA的增加数目与正常个体没有明显差异, 而相比之下PMA的数目却冇明显的壇加，特别是在那些冇糖尿病微血管病变并 发症的患者如糖尿病视网膜病变和糖尿病肾病患者，PMA的增加更加明显 Elalamy等［15］的研究也发现，PMA可以作为评价糖尿病微血管病变的敏感标志 物，同时研究还发现，胰岛素治疗的糖尿病患者，胰岛素并不能明显地抑制血小 板表面P•选择素的表达，同时对于抑制纤维蛋口原连接到单个的血小板上作用 不大，相反胰岛索会增加PLA的形成。

2.6血压对PLA的影响众多的研究表明，存在单一一种或者联合两种或几种危险因素会使得微血 管在抵御缺血再灌注吋的血管脆性壇加，这种脆性的增加主要是由于扩人的炎症 细胞的相互作用、内皮细胞屏障的破坏以及脂质的过氧化增加引起，因此长期的 高血压将会导致血管的脆性增加Kurose等［16］的研究发现，在正常血压与长 期高血压的人群中，白细胞黏附、定位和PLA的形成在缺血再灌注后均冇明显 的增加，两者Z间没有明显的差异；但在口蛋口的漏出方面，长期高血压患者却 冇明显的增加，且这种增加的机制主要是通过白细胞CD18整合索和内皮细胞间 黏附分子（ICAMJ）相互作用形成的，因此减少蛋白的漏出，应首先给予降血 压治疗至于t期的高血压是否会影响PLA的形成，目前国内外研究较少，还 冇待于进一步的深层探讨2.7其他没食子酸，乂名3, 4, 5■三疑基苯甲酸，是一种多酚类抗氧化剂，普遍存 在于红酒当中来自Appeldoom等［17］临床研究发现，生存在地中海区域的人群, 虽然有高脂肪摄入，但其心脑血管病发病率却处于一种较低趋势，这主要归功于 没食子酸的作用，因为当地居民饮用红酒量要高于一般人群没食子酸与血小板 表面的P■选择素有着高亲和力，通过黏附和拮抗P■选择索来调节P■选择素的活 性，干预其诱导的炎症反应和动脉硕化，干预炎症病理和血小板的活化。

Wacker等［1®的研究发现，七氟储可以抑制血小板表面P■选择素的表达， 同时降低ADP诱导的PLA的形成，因此可以用來对抗血栓性炎症反应Shigematsu等［19］的研究表明，低浓度缓激肽可以增加红细胞的黏滞度而 不影响白细胞的黏附；相反，高浓度缓激肽会降低红细胞黏度，同时增加PLA 的形成并诱导口细胞黏附到毛细血管后微静脉，因此合理控制缓激肽的浓度至关 重要3抗血小板药物在临床应用中对PLA的影响抗血小板药物广泛用于心脑血管病的防治阿司匹林作为一种有效的抗血 小板聚集药物广泛应用于心脑血管事件的一级预防和二级预防，其通过不可逆地 乙酰化脂肪酸C0X-1活性部位的529位丝氨酸，阻止花生四烯酸与其乙酰化位 点相结合，抑制血栓素A2(thromboxaneA2, TXA2)合成，发挥抗血小板聚集 作用然而Serebruany等［20］进行了阿司匹林对PLA形成影响的研究，结果却 发现,阿司匹林只是抑制了 TXA2途径引起的血小板活化，而不能抑制其他途径, 如凝血酶、PAF和ADP等诱导的血小板活化，不能减少血小板表面P■选择索和 白细胞表面CD11B的表达，因此不能抑制PLA的形成。

Klinkhardt等［21］的研 究表明，氯毗格雷或加用阿司匹林在治疗动脉硕化患者方面可以明显降低PLA 的形成，尤其是PMA的形成，同时下调单核细胞MAC・1的表达；相反单用阿 司匹林组及不治疗组PLA却明显增加Serebruany等［22］及Perneby等［23］的研 究表明，在新发脑卒中、心肌缺血患者中，阿司匹林和氯毗格雷的联用可以明显 地抑制由ADP、凝血酵素和胶原诱导的血小板的活化，进而降低了 PLA的形成 GPIIb/IIIa拮抗剂如阿昔单抗、依替巴肽对PLA的形成也有一定的影响oPalmerini 等［24］的研究表明，冠脉血管成形术的患者短期内应用阿昔单抗治疗可以降低 PLA的形成，但同时也增强了 P■选择素介导的白细胞黏附到胶原和血小板表面 的von Willebrand因子，因此较长时间的阿昔单抗治疗不但不能减少反而会增加 PLA的形成同吋Lee等［25］的研究证实，依替巴肽通过抑制血小板聚集、减少 可溶性CD49L和改变血浆中炎症介质的水平，可以使链状红细胞贫血的患者受 益其他方面如Gurbel等[26]的研究证实在冠脉疾病中依替巴肽可以快速地抑制 血小板的聚集并降低GPIIb/IIIa的活性，但是同吋也证实PLA的增加会导致微血 管的闭塞。

口前其他抗血小板药物，如磷酸二酯酶抑制剂双密达膜等对PLA形 成的影响临床报道的不多Weyrich等[27]研究表明，双密达膜可以通过作用于 PLA上特殊的靶点来抑制其基因的表达，从而阻止PLA的形成但也冇报道表 明，单用双密达膜对PLA的形成没有影响，而合用阿司匹林可以明显地减少PLA 的形成[28]o总之，目前对抗血小板活化的药物对PLA形成的影响还冇待于进一 步的研究4总结综上所述，随着近几年來对血小板及PLA的深入研究，在临床中理解PLA 的发生机制，注意诱发PLA升高的影响因素，并将其影响因素深入应用到临床, 同时选择合适的抗血小板活化药物，对于心脑血管疾病的预防与治疗具有深远的 意义同时PLA尤其是PMA的形成已经成为影响心脑血管疾病独立的危险因素, 在以后深入的研究中应该引起广大心脑血管研究者的高度重视此外PMA已经 成为评价血小板活化更加敏感的指标，对其进行深入研究将会人大冇助于更好地 指导临床心脑血管病的治疗总之，研究PLA无论在疾病的预防还是临床治疗 都具有深远的意义，是心脑血管疾病一个具有重要应用价值的研究方向参考文献】[1] Michelson AD,Furman ML Laboratory marker of platelet activation and their。