CRT在充血性心力衰竭中作用77页讲座.ppt
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张张 澍澍CRTCRT在充血性心力衰竭中作用在充血性心力衰竭中作用 内 容n nCRTCRT治疗充血性心力衰竭的机制治疗充血性心力衰竭的机制n n起搏治疗心衰疗效评价起搏治疗心衰疗效评价n n双心室起搏临床应用双心室起搏临床应用n n关于关于CRTCRT和和CRT-DCRT-D 充血性心力衰竭• •与其它病不同，心衰的发病率有上升趋势 (与疾病的存活率提高有关)• •全世界每年新增~2,000,000例• •全世界现有: 22,400,000例• •6年死亡率60-80% 什么是CRT?nC —C C C Ca a a ar r r rd d d di i i ia a a ac c c cuu心脏R—R R R Re e e e- - - -s s s sy y y yn n n nc c c ch h h hr r r ro o o on n n ni i i iz z z za a a at t t ti i i io o o on n n nuu再同步nT—Therapyuu治疗 1 1 Havranek E, Masoudi F, Westfall K, et al. Havranek E, Masoudi F, Westfall K, et al. Am Heart JAm Heart J 2002;143:412-417 2002;143:412-4172 2 Shenkman H, McKinnon J, Khandelwal A, et al. Shenkman H, McKinnon J, Khandelwal A, et al. CirculationCirculation 2000;102(18 Suppl II): abstract 2293 2000;102(18 Suppl II): abstract 22933 3 Schoeller R, Andersen D, Buttner P, et al. Schoeller R, Andersen D, Buttner P, et al. Am J Cardiol.Am J Cardiol. 1993;71:720-726 1993;71:720-7264 4 Aaronson K, Schwartz J, Chen T, et al. Aaronson K, Schwartz J, Chen T, et al. CirculationCirculation 1997;95:2660-2667 1997;95:2660-26675 5 Farwell D, Patel N, Hall A, et al. Farwell D, Patel N, Hall A, et al. Eur Heart JEur Heart J 2000;21:1246-1250 2000;21:1246-1250IVCD 15%IVCD 15%IVCD >30%IVCD >30%一般心衰患者一般心衰患者一般心衰患者一般心衰患者严重心衰患者严重心衰患者严重心衰患者严重心衰患者 Baldasseroni S, Opasich C, Gorini M, et al. Baldasseroni S, Opasich C, Gorini M, et al. Am Heart JAm Heart J 2002;143:398-405 2002;143:398-40511.911.95.55.516.116.17.37.30 05 5101015152020All CauseAll CauseSudden CardiacSudden CardiacAll patients N=5517All patients N=5517LBBB N=1391LBBB N=1391HRHR* * 1.70 1.70(1.41-2.05)(1.41-2.05)HR HR * * 1.58 1.58(1.21-2.06)(1.21-2.06)Cause of DeathCause of Death1-Year Mortality (%)1-Year Mortality (%)* HR = Hazard Ratio* HR = Hazard RatioLBBB增加死亡率 心室同步化治疗(CRT)Atrio-Atrio-ventricularventricularInter-Inter-ventricularventricularIntra-Intra-ventricularventricularCazeau, et al. PACE 2003; 26[Pt. II]: 137–143 不同步情况下部分心衰患者的机械因素n n“不合适”的AV间期uu舒张期充盈不足n n左右心室收缩不同步、室间隔矛盾运动uu每搏心输出量下降n n二尖瓣返流uu有效心排量下降 舒张期收缩期正常心脏功能 LV 延迟延迟心脏扩大, LBBB左右心室收缩不同步间隔矛盾运动二尖瓣严重返流心排出量下降左室被动充盈延迟主动充盈提前跨瓣血流减少舒张期充盈不足 nn9 9、、 人的价值，在招收诱惑的一瞬间被决定。
人的价值，在招收诱惑的一瞬间被决定2024/9/142024/9/142024/9/142024/9/14Saturday, September 14, 2024Saturday, September 14, 2024nn1010、低头要有勇气，抬头要有低气低头要有勇气，抬头要有低气2024/9/142024/9/142024/9/142024/9/142024/9/142024/9/149/14/2024 5:26:44 PM9/14/2024 5:26:44 PMnn1111、人总是珍惜为得到人总是珍惜为得到2024/9/142024/9/142024/9/142024/9/142024/9/142024/9/14Sep-24Sep-2414-Sep-2414-Sep-24nn1212、人乱于心，不宽余请人乱于心，不宽余请2024/9/142024/9/142024/9/142024/9/142024/9/142024/9/14Saturday, September 14, 2024Saturday, September 14, 2024nn1313、生气是拿别人做错的事来惩罚自己。
生气是拿别人做错的事来惩罚自己2024/9/142024/9/142024/9/142024/9/142024/9/142024/9/142024/9/142024/9/149/14/20249/14/2024nn1414、抱最大的希望，作最大的努力抱最大的希望，作最大的努力14 14 九月九月 2024 20242024/9/142024/9/142024/9/142024/9/142024/9/142024/9/14nn1515、一个人炫耀什么，说明他内心缺少什么一个人炫耀什么，说明他内心缺少什么九月九月 24 242024/9/142024/9/142024/9/142024/9/142024/9/142024/9/149/14/20249/14/2024nn1616、业余生活要有意义，不要越轨业余生活要有意义，不要越轨2024/9/142024/9/142024/9/142024/9/1414 September 202414 September 2024nn1717、一个人即使已登上顶峰，也仍要自强不息一个人即使已登上顶峰，也仍要自强不息2024/9/142024/9/142024/9/142024/9/142024/9/142024/9/142024/9/142024/9/14 烦恼有何惧怕，既然躲不掉，就调好心态与它共存。
心向阳光，何惧风霜茫茫人海你我相遇就是缘分，欢迎下载！ 舒张期合适的AV间期和LV充盈双心室起搏收缩期LV和RV同步无间隔矛盾运动 为什么CRT? --RV起搏的危害DAVID TrialT Th he e D Du ua al l C Ch ha ammb be er r a an nd d V VV VI I I Immp pl la an nt ta ab bl le e D De ef fi ib br ri il ll la at to or r T Tr ri ia al ln nDDDR-70/VVI-40n n过多的起搏uu-增加死亡率uu-增加心衰住院次数 Cassidy DM, et al. Circ 1984;70:37-42 右心尖起搏的后果右心尖起搏的后果n n左心电左心电左心电左心电——机械活动顺序改变机械活动顺序改变机械活动顺序改变机械活动顺序改变n n左室功能改变左室功能改变左室功能改变左室功能改变u u一定的一定的 LVEDV LVEDV下做功减少下做功减少u u左室乳头肌活动延迟左室乳头肌活动延迟 房室瓣返流房室瓣返流LV 延迟延迟 右心尖起搏的后果右心尖起搏的后果n nRemodelingRemodelingu u局部血流局部血流 受损受损u u氧耗量增加但血流不增加氧耗量增加但血流不增加t t 最早活动区与最晚活动区血流差最早活动区与最晚活动区血流差60%60%u uLV LV 壁异常增厚壁异常增厚n n细胞学混乱细胞学混乱细胞学混乱细胞学混乱u u纤维化纤维化 (away from pacing lead location) (away from pacing lead location)u u脂肪沉积脂肪沉积u u钙化钙化u u线粒体异常线粒体异常 Mortality : CHFQuestion: Benefit of AAI vs Risk Of RVA Pacing?Question: Benefit of AAI vs Risk Of RVA Pacing?DANISH STUDY < 40% VP70 – 90 % VP40-70% VPMOST Study: MADIT IIn n40%有DDD起搏n nDDD起搏中85%保持心室起搏，而VVI仅15%心室起搏n nDDD起搏中有较高频度心室起搏者，心衰发生增加 结论:传统的右心尖起搏带来危害怎么办怎么办?n n选择性部位起搏选择性部位起搏n n减少减少VP%n nDDD 选选AAI, not VATn nBi-V pacing? 双心室起搏的作用自身心律自身心律右室右室双心双心室室QRS 宽度减少宽度减少26 %EF 增加增加12 %二尖瓣返流减少二尖瓣返流减少33 % M. Hubmann, et al., PBMR 5(1): 37, 2000 二、起搏治疗心衰疗效评价 Clinical Trial Progression:1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000…MUSTIC Randomized Crossover Study N = 60COMPANIONStudyProspective, Randomized Controlled N=2200 (1400 enrolled)PATH-CHFI,IIN=200MIRACLE Prospective,Randomized,Double-Blind, Parallel Controlled N=536MIRACLE ICDStudy, N=1000CONTAK CDStudy N=1100VIGOR CHFN=84INSYNC I,II,IIN=600Approximately 6000 patients studied to dateINSYNC ICD N=103CARE HF N=800PAVE N=360 InSync Studyn n观察双室起搏观察双室起搏治疗心衰疗效治疗心衰疗效n n选择对象选择对象: :窦性心律窦性心律+LBBB, QRS>150ms +LBBB, QRS>150ms 严重严重心功能不全心功能不全n n入选病人入选病人: 81 pts, NYHA III-VI, EF <30%, : 81 pts, NYHA III-VI, EF <30%, LV >60 mm, QRS >150 ms LV >60 mm, QRS >150 msn n观察观察: :uu6分钟步行, QOL, VO2, uu住院时间, 病人愿意的起搏方式n n结果结果: 84 % : 84 % 成功成功, 75%, 75%心功能玫善心功能玫善, 6min, 6min步行步行 299--418299--418 Mustic-Group In n观察双室起搏观察双室起搏(VDD-BiV)(VDD-BiV)治疗心衰疗效治疗心衰疗效n n选择对象选择对象: : 窦性心律窦性心律+LBBB, QRS>150ms +LBBB, QRS>150ms 严重心功能不严重心功能不全全n n入选病人入选病人: 67 pts: 67 ptsuu 年龄年龄6363岁岁, EF 22%, , EF 22%, uuQRS 176ms, NYHA IIIQRS 176ms, NYHA IIIn n程控在程控在VDD-BiV/VVI-40VDD-BiV/VVI-40各三个月各三个月uu6 6分钟步行分钟步行, QOL, VO2, , QOL, VO2, uu住院时间住院时间, ,病人愿意的起搏方式病人愿意的起搏方式n n结论结论:BiV:BiV起搏能改善稳定窦律合并起搏能改善稳定窦律合并LBBBLBBB的心衰病人的的心衰病人的运动耐量生活质量运动耐量生活质量 Mustic Study-Group IIn n比较药物与双心室起搏控制心衰的疗效比较药物与双心室起搏控制心衰的疗效n n选择对象选择对象: : 持续性房颤伴心衰左束支阻滞病人持续性房颤伴心衰左束支阻滞病人n n入选病人入选病人: 58 pts, AF: 58 pts, AFuu平均年龄平均年龄6565岁岁, EF 18%, , EF 18%, 心功能心功能IIIIIIn n3 3个月交换起搏方式观察个月交换起搏方式观察uu6 6分钟步行分钟步行, QOL,VO2, QOL,VO2峰值峰值, ,uu住院时间住院时间, , 病人愿意的方式病人愿意的方式n n结论结论:BiV:BiV起搏能改善运动耐量及生活质量起搏能改善运动耐量及生活质量 Path-CHF trialn n比较RV, LV, BiV起搏方式, 3个月改变n n42pts, 平均年龄60±7岁, NYHA IIIn n测量6分钟步行, Vo2吸入量, , QOLn n观察－年, BiV 能明显改善心功能 MIRACLE Multicenter InSync Randomized Clinical Evaluation n n中中中中到到到到重重重重度度度度心心心心衰衰衰衰uuN NY YHHA A F Fu un nc ct ti io on na al l C Cl la as ss s I II II I o or r I IV V n nR RS S 时时时时间间间间 1 13 30 0 mms se ec cn nL LV VE EF F 3 35 5%%n nL LV VE ED DD D 5 55 5 mmmm ( (e ec ch ho o mme ea as su ur re e) )n n6 6 分分分分钟钟钟钟步步步步行行行行距距距距离离离离 4 45 50 0 mme et te er rs sn n稳稳稳稳定定定定的的的的心心心心衰衰衰衰药药药药物物物物治治治治疗疗疗疗 1 1月月月月uuA AC CE E- -I I o or r A AR RB B, , i if f t to ol le er ra at te ed duuβ β- -b bl lo oc ck ke er r - - s st ta ab bl le e r re eg gi imme en n 3 3月月月月 研究终点n nPrimary Efficacy:Primary Efficacy:u uNYHA NYHA 心功能分级心功能分级u u生活质量生活质量u u6-6-分钟步行试验分钟步行试验n nSecondary Efficacy Included:Secondary Efficacy Included:u u最大氧耗最大氧耗, , 运动时间运动时间, LVEF, LVEDD, MR, QRS , LVEF, LVEDD, MR, QRS 时限时限, , n nOther Protocol Specified Endpoints:Other Protocol Specified Endpoints:u u死亡或心衰加重死亡或心衰加重 (Safety)(Safety)u u住院天数住院天数 Abraham WT, Fisher WG, Smith AL, et al. Abraham WT, Fisher WG, Smith AL, et al. N Engl J MedN Engl J Med 2002;346:1845-1853 2002;346:1845-1853 改善次极量运动能力Distance Walked in 6 MinutesDistance Walked in 6 Minutes Change from Baseline* Change from Baseline*0 01010202030304040505060600 03 36 6Follow-up Period (Month)Follow-up Period (Month)MetersMeters1 1* Paired median change* Paired median changeError bars are 95% CI.Error bars are 95% CI.P=0.004P=0.004P=0.003P=0.003P=0.005P=0.005Baseline (meters)Baseline (meters)291 ± 101305 ± 85 Abraham WT, Fisher WG, Smith AL, et al. Abraham WT, Fisher WG, Smith AL, et al. N Engl J MedN Engl J Med 2002;346:1845-1853 2002;346:1845-1853CRTCRTControlControl 77% 77%ControlControln=34n=34CRTCRTn=18n=18 Abraham WT, Fisher WG, Smith AL, et al. Abraham WT, Fisher WG, Smith AL, et al. N Engl J MedN Engl J Med 2002;346:1845-1853 2002;346:1845-1853住院天数 u u安全和可忍受的安全和可忍受的u u改善生活质量，心功能等级和运动耐量改善生活质量，心功能等级和运动耐量u u改善心脏功能和结构改善心脏功能和结构u u改善心衰代偿反应改善心衰代偿反应u u死亡率病死率改善死亡率病死率改善在在NYHA III NYHA III 到到 IV IV 级心衰合并室内传导阻滞的患者级心衰合并室内传导阻滞的患者CRTCRT治疗治疗: : Abraham WT, Fisher WG, Smith AL, et al. Abraham WT, Fisher WG, Smith AL, et al. N Engl J MedN Engl J Med 2002;346:1845-1853 2002;346:1845-1853结 论 扩张型心肌病-- 适应证(98-02)I I类适应证类适应证类适应证类适应证n n合并窦房结功能不全及合并窦房结功能不全及合并窦房结功能不全及合并窦房结功能不全及AVBAVBIIII类适应证类适应证类适应证类适应证n nIIaIIa双心室起搏用于药物难治性心衰，心功能双心室起搏用于药物难治性心衰，心功能双心室起搏用于药物难治性心衰，心功能双心室起搏用于药物难治性心衰，心功能III-IVIII-IV，特发性或，特发性或，特发性或，特发性或缺血性心肌病，缺血性心肌病，缺血性心肌病，缺血性心肌病，QRS>130ms, LVED 55mm, EF < 35%(A)QRS>130ms, LVED 55mm, EF < 35%(A)n nIIb IIb 扩张型心肌病，有症状，扩张型心肌病，有症状，扩张型心肌病，有症状，扩张型心肌病，有症状，PRPR延长，急性起搏试验血流动力延长，急性起搏试验血流动力延长，急性起搏试验血流动力延长，急性起搏试验血流动力学改善学改善学改善学改善(C)(C)IIIIII类适应证类适应证类适应证类适应证n n略略略略 Guidelines for the diagnosis and treatment of Chronic Heart Failure (ESC update 2005)n nCRT作为Class I 适应证uuQRS >/=120msuuNYHA III-IVn n目的uu改善症状uu减少住院uu降低死亡率 三、双心室起搏临床应用1、植入技术 术后 理想的CRT系统n nLVLV导线系统导线系统uu操作性操作性——方便方便uu起搏功能起搏功能——阈值低、可靠阈值低、可靠uu并发症并发症——少少- -安全安全n n双心室起搏器双心室起搏器uu功能功能——齐全易程控齐全易程控uuV-VV-V可分别程控可分别程控uu抗抗AFAF功能功能uu电池容量大电池容量大 如何提高“Response”n n选择好适应证n n进入理想血管n n合适程控AVDn n合适程控V-V timing 四、CRT vs CRT-D SCD vs HFn n同一种心脏病的两种严重的状态同一种心脏病的两种严重的状态uu死亡率、住院率、生活质量死亡率、住院率、生活质量uu费用费用n nSCDSCD大多合并心肌损害大多合并心肌损害n nHFHF患者是患者是SCDSCD高危人群高危人群n n不争的问题不争的问题uuSCD—ICDSCD—ICDuuHF--CRTHF--CRT ICDCRT-PCRT-D 心脏性猝死一级预防心脏性猝死一级预防与心衰高危患者有关的试验n nSCD-HeFTSCD-HeFTn nCOMPANIONCOMPANION COMPANIONCOMPCOMParison of Medicarison of MedicA Al Therapy,l Therapy,PaciPaciN Ng, and Defibrillatg, and DefibrillatIONIONIn Heart FailureIn Heart Failure心脏再同步治疗（心脏再同步治疗（心脏再同步治疗（心脏再同步治疗（CRTCRT）降低慢性心力衰竭患者住院次数，）降低慢性心力衰竭患者住院次数，）降低慢性心力衰竭患者住院次数，）降低慢性心力衰竭患者住院次数，CRT+CRT+埋藏式除颤器（埋藏式除颤器（埋藏式除颤器（埋藏式除颤器（CRT-D)CRT-D)可降低病死率可降低病死率可降低病死率可降低病死率共128个美国临床中心，平均12患者入选/中心2000/1/24- 2002/11/18 2000/1/24- 2002/11/18 COMPANION：：CV病死率或病死率或HF入院率（联合终点事件的％）入院率（联合终点事件的％） COMPANION：：所有原因死亡的次级终点所有原因死亡的次级终点 COMPANION:主要研究结果总结主要研究结果总结n nCRT有病死率下降趋势（12月率降低24%）n n联用ICD与CRT使病死率进一步下降，导致后者明显降低（12月率降低43%） COMPANION带来的启示带来的启示n n在理想的适应证患者CRT能改善心衰患者的症状n n在降低死亡率方面需要和ICD合用 CARE HF 研究2005年3月7日ACC大会公布研究结果并同步发表n n比较标准药物治疗与加用CRT-Puu（单纯双室起搏，无无ICDICD)对心衰患者并发症和死亡率的疗效 研究背景n n药物治疗可以改善心衰，但许多中重度心衰症状依药物治疗可以改善心衰，但许多中重度心衰症状依然持续，预后恶劣然持续，预后恶劣n n此类患者中心肌激动和收缩延迟常见，导致心脏收此类患者中心肌激动和收缩延迟常见，导致心脏收缩失同步缩失同步n nCRTCRT可以显著改善运动能力、生活质量、心功能，减可以显著改善运动能力、生活质量、心功能，减少症状少症状n nCOMPANIONCOMPANION研究表明研究表明CRTCRT有降低死亡危险的趋势有降低死亡危险的趋势（（P=0.06)P=0.06)，下降，下降24%24%，如加用，如加用ICDICD，则显著下降达，则显著下降达36%36%n n荟萃分析表明荟萃分析表明CRTCRT可以降低全原因死亡率，但仍存争可以降低全原因死亡率，但仍存争议议n nCARE HFCARE HF研究彻底回答研究彻底回答CRTCRT是否可以降低心衰并发是否可以降低心衰并发症和死亡危险症和死亡危险 多中心研究n n国国际际多多中中心心、、随随机机试试验验uu8 82 2个个欧欧洲洲中中心心，，所所有有患患者者书书面面知知情情同同意意uu2 20 00 01 1年年1 1月月入入选选患患者者，，2 20 00 03 3年年3 3月月入入选选完完成成uu2 20 00 04 4年年9 9月月试试验验结结束束，，2 20 00 05 5年年2 2月月总总结结递递交交<
人的价值，在招收诱惑的一瞬间被决定14-914-9月月-24-2414-914-9月月-24-24Saturday, September 14, 2024Saturday, September 14, 2024nn1010、低头要有勇气，抬头要有低气低头要有勇气，抬头要有低气9/14/2024 5:26:51 PM9/14/2024 5:26:51 PMnn1111、人总是珍惜为得到人总是珍惜为得到14-914-9月月-24-24****Sep-24Sep-2414-Sep-2414-Sep-24nn1212、人乱于心，不宽余请人乱于心，不宽余请Saturday, September 14, 2024Saturday, September 14, 2024nn1313、生气是拿别人做错的事来惩罚自己生气是拿别人做错的事来惩罚自己14-914-9月月-24-2414-914-9月月-24-24****14 September 202414 September 2024nn1414、抱最大的希望，作最大的努力抱最大的希望，作最大的努力14 14 九月九月 2024 2024****14-914-9月月-24-24nn1515、一个人炫耀什么，说明他内心缺少什么。
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人乱于心，不宽余请2024/9/142024/9/142024/9/142024/9/142024/9/142024/9/14Saturday, September 14, 2024Saturday, September 14, 2024nn1313、生气是拿别人做错的事来惩罚自己生气是拿别人做错的事来惩罚自己2024/9/142024/9/142024/9/142024/9/142024/9/142024/9/142024/9/142024/9/149/14/20249/14/2024nn1414、抱最大的希望，作最大的努力抱最大的希望，作最大的努力14 14 九月九月 2024 20242024/9/142024/9/142024/9/142024/9/142024/9/142024/9/14nn1515、一个人炫耀什么，说明他内心缺少什么一个人炫耀什么，说明他内心缺少什么九月九月 24 242024/9/142024/9/142024/9/142024/9/142024/9/142024/9/149/14/20249/14/2024nn1616、业余生活要有意义，不要越轨业余生活要有意义，不要越轨。
2024/9/142024/9/142024/9/142024/9/1414 September 202414 September 2024nn1717、一个人即使已登上顶峰，也仍要自强不息一个人即使已登上顶峰，也仍要自强不息2024/9/142024/9/142024/9/142024/9/142024/9/142024/9/142024/9/142024/9/14谢谢大家谢谢大家 。
