神经内科答疑5颅神经.doc

五、颅神经(The Cranial Nerves)98．颅底内侧面的结构及出颅的部位是什么?颅底(Cranial floor)内表面形成颅腔的底，被分为三个窝：前颅窝、中颅窝和后颅窝许多孔(Foramina)是血管结构、颅神经及延髓经颅腔底出入的通路颅底的组成、孔及其结构可参见表5-1表5-1颅底的组成、孔及其结构孔结构前颅窝筛骨筛板嗅神经中颅窝视神经孔视神经眼动脉脑膜眶上裂动眼神经滑车神经展神经三叉神经眼支(Ⅴ1)眼上静脉圆孔三叉神经上颌支(Ⅴ2)卵圆孔三叉神经下颌支(Ⅴ3)破裂孔颈内动脉交感神经丛棘孔脑膜中动脉和静脉Vesalius孔导静脉(emissary veins)和小静脉丛(clusters of venules)后颅窝内听道面神经位听神经内听动脉颈静脉孔舌咽神经迷走神经脊髓副神经乙状窦舌下神经管舌下神经枕大孔延髓脑膜脊髓副神经椎动脉脊髓前动脉和后动脉99. 颅神经相关的神经节及其功能是什么?颅神经(Cranial nerves)相关的神经节(Ganglia)包括两类：①包含颅神经中传入性躯体或内脏轴突的胞体，与背根神经节有些相似②包含内脏传出性轴突突触末端，以及向周围投射的突触后副交感神经元。

颅神经相关的神经节及其功能参见表5-2表5-2 颅神经相关的神经节及其功能神经节颅神经功能类型睫状(Ciliary)Ⅲ, 动眼内脏传出(副交感)半月(Semilunar)Ⅴ, 三叉感觉传入翼腭(Pterygopalatine)Ⅶ, 面内脏传出(副交感)颌下(Submandibular)Ⅶ, 面内脏传出(副交感)膝状(Geniculate)Ⅶ, 面内脏传入(味觉)螺旋(Spiral)Ⅷ, 位听感觉前庭(Vestibular)Ⅷ, 位听感觉耳(Otic)Ⅸ, 舌咽内脏传出(副交感)下神经节和上神经节(Inferior and superior)Ⅸ, 舌咽躯体传入, 内脏传入(味觉)壁内(Intramural)Ⅹ, 迷走内脏传出(副交感)下神经节和上神经节(Inferior and superior)Ⅹ, 迷走躯体传入, 内脏传入(味觉)100. 颅神经的类型、入/出脑区、出颅部位及功能是什么? 12对颅神经自前脑(前两对)和脑干发出功能是支配头部器官的运动和感觉，传输特殊感觉(视、嗅、听、平衡及味觉)和参与内脏的控制颅神经可为纯感觉、纯运动或混合性，含有传出或传入自主神经纤维除滑车神经以外的所有的颅神经均从腹侧或外侧脑表面发出，在腹侧面均可见到。

在前脑可见嗅神经和视神经，其余均位于脑干颅神经的类型、入/出脑区、出颅部位及功能见表5-3表5-3 颅神经的类型、入/出脑区、出颅部位及功能颅神经类型, 核入/出脑区孔功能Ⅰ 嗅神经感觉(海马回)钩和后下额叶筛窦筛板嗅觉Ⅱ 视神经感觉丘脑(外侧膝状体)视神经孔视觉Ⅲ 动眼神经运动及副交感,动眼及E-W核中脑眶上裂眼球运动缩瞳Ⅳ 滑车神经运动,滑车核中脑眶上裂控制上斜肌Ⅴ 三叉神经感觉, 运动感觉为主脊髓,中脑,运动核脑桥V1:眶上裂V2:圆孔V3:卵圆孔控制咀嚼肌面部、口及前/中颅窝感觉Ⅵ 展神经运动, 外展核桥延交界眶上裂控制外直肌Ⅶ 面神经运动,感觉,副交感面神经核, 上涎核,孤束核桥延交界内听道控制面部表情肌舌前2/3味觉控制流泪Ⅷ 前庭-蜗神经感觉耳蜗及前庭核桥延交界内听道听觉及平衡Ⅸ 舌咽神经运动,感觉,副交感疑核,下涎核,孤束核延髓颈静脉孔控制茎突咽肌, 腮腺, 舌后1/3味觉Ⅹ 迷走神经运动,感觉,副交感背核,疑核,孤束核延髓颈静脉孔控制咽肌内脏自主感觉及调控Ⅺ 副神经运动脊髓副神经核,疑核颈延交界颈静脉孔控制胸锁乳突肌和斜方肌Ⅻ 舌下神经运动舌下神经核延髓舌下神经管控制舌101. 视觉通路的血液供应包括哪些血管?视觉系统的血液供应来源于眼动脉、大脑中动脉和大脑后动脉，这些血管的任何一支供血区缺血或梗死均可导致视力障碍或视野缺损。

视觉传导通路自额叶底部通过顶叶及颞叶到达枕叶视觉皮质代表区，各段的供血动脉包括：(1) 视网膜(Retina)：由发自颈内动脉的眼动脉分支视网膜中央动脉(Central retinal artery)供血，视网膜中央动脉又分为视网膜上、下动脉两支，故视网膜血管病变易导致垂直性(即上部或下部)视野缺损2) 视神经(Optic nerve)：主要接受眼动脉及其分支的供血3) 视交叉(Optic chiasm)：主要由来自双侧大脑前动脉、前交通动脉分支组成的血管网供血，也接受脉络膜前动脉、后交通动脉和大脑中动脉的分支供血4) 视束(Optic tract)：前1/3 接受视交叉血管网供血, 后2/3 接受脉络膜前动脉和后交通动脉分支供血5) 外侧膝状体(Lateral geniculate body)：由大脑中动脉、脉络膜前动脉和大脑后动脉形成的吻合网供血, 也接受脉络膜后动脉的血液供应6) 视放射(Optic radiation)：视放射转向外侧的部分由前脉络膜动脉深穿支供血, 视放射后段由大脑中动脉和大脑后动脉分支供血大脑中动脉分布区缺血或梗死可导致对侧偏盲7) 视皮质(Visual cortex)：主要由大脑后动脉分支距状裂动脉供血，一侧大脑后动脉闭塞导致对侧偏盲；黄斑区由大脑中动脉与后动脉双重供血，其中一支动脉缺血中央(黄斑)部视力可保存。

由于双侧大脑后动脉均起自基底动脉，基底动脉尖闭塞可引起双侧枕叶梗死和完全性皮质盲，尽管某些病例黄斑区视力仍可保留102. 视交叉神经纤维交叉方式及其临床意义是什么? 视交叉(Optic chiasm)位于蝶鞍上方的基底池，视交叉位置可稍偏前或偏后， 视神经进入视交叉时有的神经纤维交叉，有的不交叉1) 视交叉神经纤维的交叉方式：①交叉的纤维来自视网膜鼻侧半，位于视交叉中部②左右交叉的纤维又以鼻侧下1/4 象限纤维交叉先于鼻侧上1/4象限交叉，鼻侧下象限纤维经视交叉前下部交叉到对侧，鼻侧上象限纤维经视交叉后上部交叉到对侧③不交叉的纤维来自视网膜颞侧半，位于视交叉外侧部其中颞侧下1/4 象限纤维位于下外侧，颞侧上1/4 象限纤维位于上内侧④黄斑部鼻侧半纤维在接近视交叉后缘的上方交叉到对侧视束，黄斑部颞侧半纤维不交叉，经同侧视交叉上外侧进入视束2) 视交叉解剖学特点的临床意义：有助于视交叉部病变的定位诊断例如，①垂体瘤常先压迫视交叉内侧，产生双颞侧视野缺损，双鼻侧下1/4 象限纤维通常最先受累，病初可出现双眼颞侧上象限视野缺损；当瘤体增大并累及视交叉外侧部时，因颞侧下1/4 象限纤维位于下外侧，从下方压迫可出现同侧眼鼻侧视野下象限盲。

②前交通动脉位于视交叉上部，该处动脉瘤可自上向下压迫视交叉，也可产生双颞侧视野下象限视野缺损；如果视交叉外侧部损害, 可导致同侧眼鼻侧视野偏盲103. 同向性偏盲如何进行定位诊断? 可产生同向性偏盲(Homonymous hemianopsia)的病变部位包括：视束病变，外侧膝状体病变，视放射起始及背、腹侧纤维病变，视觉皮质病变等各部位同向性偏盲特点是：(1) 视束病变：特点是：①同向性偏盲的视野缺损程度不一致，两侧视野缺损范围和大小不相等②黄斑分裂现象，即出现中心(黄斑)视野受损半侧呈垂直性分开缺损③偏盲性瞳孔强直，如光线仅照射偏盲侧，不出现瞳孔收缩反应，照射另半侧瞳孔则出现光反射2) 外侧膝状体病变：此处原发性病变极罕见，多受邻近组织病变的影响其病变可产生同向性偏盲，但不出现偏盲性瞳孔强直和黄斑回避现象因此，外侧膝状体病变引起的偏盲定位主要根据其周围的脑组织损害症状和体征来判定3) 视放射起始及背、腹侧纤维病变：视放射起始(内囊后部)可引起完全性同向性偏盲, 背侧(顶叶白质) 病变引起同向性下象限盲，腹侧(颞叶白质)病变引起同向性上象限盲视放射病变多有黄斑回避现象，可伴偏瘫、偏身感觉障碍或其他神经定位体征。

4) 枕叶视觉皮质病变：可产生同向性偏盲，伴黄斑回避现象，瞳孔光反射正常，常伴枕叶的其他症状104. 原发性与继发性视神经萎缩的常见病因是什么？应如何鉴别?视神经萎缩的基本病变特点是视神经纤维变形和消失，主要症状是视力障碍，主要体征是视乳头苍白1) 原发性视神经萎缩(Primary optic atrophy)：见于球后视神经炎及后遗症、视神经脊髓炎、多发性硬化、颅内占位性病变压迫视神经、各种脑膜炎、梅毒、颅底骨折或视神经管骨折损伤视神经或视交叉、高血压性视网膜病变、甲醇或乙醇中毒、糖尿病性视神经病变，以及药物如奎宁、氯霉素、链霉素、雷米封中毒等眼底可见：①视乳头苍白，境界鲜明，筛板结构清晰可见；②常双眼发病，可由一侧开始，再累及另侧；③有时视力障碍不明显，检查眼底却有明显的视乳头苍白；④早期多表现为视野向心性缩小或扇形缺损，最后导致失明2) 继发性视神经萎缩(Secondarry optic atrophy)：系继发于视乳头水肿、视神经乳头炎和视网膜炎后期，亦可见于视网膜中央静脉血栓形成及青光眼等眼底特点：①视乳头苍白，境界不分明，苍白程度较原发性视神经萎缩轻，呈灰色、灰白色或灰黄色。

②因胶原组织增生而不能窥见筛板105. 临床上如何鉴别原发性视神经萎缩与视乳头水肿?原发性视神经萎缩多为球后视神经炎、多发性硬化及颅内肿瘤压迫视神经的重要体征双侧和无痛性视乳头水肿通常是颅内压增高的体征原发性视神经萎缩及慢性视乳头水肿均可引起患者进行性视力障碍原发性视神经萎缩与视乳头水肿的鉴别见表5-4表5-4 原发性视神经萎缩与视乳头水肿的鉴别症状和体征原发性视神经萎缩视乳头水肿视力早期即迅速减退早期正常, 晚期减退视野可有周边视野缩小早期周边视野缩小，盲点扩大眼底单侧且伴疼痛双侧和无痛性视乳头苍白，边界清晰，筛板清楚充血, 边界不清,不能窥见筛板视乳头隆起<2个屈光度>2个屈光度视网膜血管动脉、静脉充血，常为单侧,出血少见静脉瘀血,多为双侧,可见点片状出血病变球后视神经炎、多发性硬化、视神经受压脑肿瘤、血肿和炎症导致颅内压增高106. 黑朦与皮质盲的鉴别要点是什么?黑朦(Amaurosis)是视神经或视网膜病变所致，表现单眼全盲或双眼全盲，瞳孔散大如单眼黑朦，本侧直接光反射消失，间接光反射存在；但对侧直接光反射存在，间接光反射消失本侧瞳孔可散大，对侧正常如双眼黑朦，则表现全盲、双侧瞳孔散大及光反射消失。

皮质盲(Cortical blindness)系双侧视觉皮质病变引起，视觉完全丧失，强光照射及眼前手势均不能引起反射性闭眼，视乳头外观正常，瞳孔光反射存在可伴其他定位体征，如偏瘫和偏身感觉障碍等107. 临床常见的视觉障碍表现及其病变定位有哪些?临床常见的视觉障碍表现及其病变定位见表5-5：表5-5 临床常见的视觉障碍表现及其病变定位临床常见的视觉障碍表现病变。