传染性单核细胞增多症1.ppt

传染性单核细胞增多症传染性单核细胞增多症Infectious Mononucleosis 刘志英刘志英 2017-08-082017-08-08由由EB病毒引起的一种急性或亚急性淋巴细胞良性增生的传染病病毒引起的一种急性或亚急性淋巴细胞良性增生的传染病由由EB病毒引起的一种急性或亚急性淋巴细胞良性增生的传染病病毒引起的一种急性或亚急性淋巴细胞良性增生的传染病 病病 例例 分分 析析 患儿，，女女，，6 6岁岁，，发发热热伴伴咽咽痛痛6 6天天，，颈颈部部淋淋巴巴结结肿肿大大1 1天天入入院院；；患患儿儿6 6天天前前无无明明显显诱诱因因出出现现发发热热，，热热峰峰达达3939.8.8C C，，无无寒寒战战抽抽搐搐，，伴伴咽咽痛痛，，无无拒拒食食流流线线，，无无眼眼红红流流泪泪，，曾曾自自服服抗抗炎炎退退热热药药，，疗疗效效欠欠佳佳，，1 1天天前前出出现现颈颈部部淋淋巴巴结结肿肿大大，，无无红红肿肿及及明明显显疼疼痛痛，，无咳嗽气喘，无呕吐腹痛，无血便无咳嗽气喘，无呕吐腹痛，无血便 体体查查：：神神志志清清，，精精神神一一般般，，全全身身皮皮肤肤未未及及皮皮疹疹，，颈颈部部扪扪及及肿肿大大淋淋巴巴结结，，约约2*32*3cmcm，，质质韧韧，，活活动动可可，，无无明明显显压压痛痛。

双双扁扁桃桃体体ⅡⅡ°°肿肿大大充充血血明明显显，，有有白白色色膜膜状状分分泌泌物物，，双双肺肺呼呼吸吸音音粗粗，，未未及及干干湿湿性性啰啰音音，，心心律律齐齐，，心心音音有有力力，，未未闻闻及及杂杂音音，，肝肝脏脏右右肋肋下下4cm4cm可可触触及及，，质质韧韧，，脾脾左左肋肋下下3cm3cm可可及及，，神神经经系统检查未及阳性体征系统检查未及阳性体征 本本病病例例初初步步诊诊断断哪哪些些疾疾病病？？需需要要做做哪哪些些理理化化检查？检查？ 病病 例例 分分 析析 理化检查结果：理化检查结果： 1.1.血血常常规规：：WBCWBC：：18.7*1018.7*109 9/L/L，，LYLY：：76%76%，，异异型型淋淋巴巴占占15%15%，，PLTPLT：：75*1075*101212/L/L 2. 2.嗜异性凝集试验嗜异性凝集试验1 1：：160160阳性 3. 3.EBVEBV特异性抗体阳性特异性抗体阳性 4. 4.肝功能：肝功能：ALALT T：：99IU99IU；；ASTAST：：123IU123IU 5. 5.腹部腹部B B超示：脾肿大。

超示：脾肿大 诊断是什么，拟订治疗方案诊断是什么，拟订治疗方案传染性单核细胞增多症传染性单核细胞增多症n概述概述n病原学病原学n流行病学流行病学n发病机制发病机制n临床表现临床表现n实验室检查实验室检查n诊断诊断n预后预后n治疗治疗n预防预防4概述概述n由由EB病毒原发感染所致的急性感染性疾病，主病毒原发感染所致的急性感染性疾病，主要侵犯儿童及青少年要侵犯儿童及青少年n发热、咽峡炎和肝脾淋巴结肿大（三联症）发热、咽峡炎和肝脾淋巴结肿大（三联症）n外周淋巴细胞及异型淋巴细胞增高外周淋巴细胞及异型淋巴细胞增高n自限性自限性n多数预后良好多数预后良好【病原学】【病原学】 ——EB病毒病毒 1964年年Epstein和和Barr等首先从非洲儿童恶性等首先从非洲儿童恶性伯基特淋巴瘤组织体外培养伯基特淋巴瘤组织体外培养的淋巴瘤细胞系中发现的一的淋巴瘤细胞系中发现的一种新的人类疱疹病毒，种新的人类疱疹病毒，1968年确定为本病的病原年确定为本病的病原体噬淋巴细胞的噬淋巴细胞的DNA病毒病毒主要侵犯主要侵犯B淋巴细胞淋巴细胞【病原学】【病原学】 ——EB病毒病毒 （一）形态（一）形态n完整的病毒颗粒由类核、膜壳、壳微粒、包膜所组成。

完整的病毒颗粒由类核、膜壳、壳微粒、包膜所组成n电镜下呈球形，直径电镜下呈球形，直径150～～180nm，病毒核酸为，病毒核酸为170kb的双的双链链DNA【病原学】【病原学】 ——EB病毒病毒（二）培养（二）培养nEBV对生长要求极为特殊对生长要求极为特殊n仅在非洲淋巴瘤细胞、传染性单核细胞增多症仅在非洲淋巴瘤细胞、传染性单核细胞增多症患者血液、白血病细胞和健康人脑细胞等培养患者血液、白血病细胞和健康人脑细胞等培养中繁殖n因此病毒分离困难因此病毒分离困难9【病原学】【病原学】nEBV有有5种抗原成分，均能产生各自相应的种抗原成分，均能产生各自相应的抗体：抗体：①①衣壳抗原衣壳抗原（Viral capsid antigen, VCA）：可产生可产生IgM和和IgG抗体，抗体，VCA-IgM抗体早期抗体早期出现，在出现，在1～2个月后消失，是新近受个月后消失，是新近受EBV感染的标志；感染的标志；VCA-IgG出现稍迟于前者，可出现稍迟于前者，可持续多年或终生，故不能区别新近感染与持续多年或终生，故不能区别新近感染与既往感染既往感染【病原学】【病原学】②②早期抗原早期抗原（early antigen, EA）是是EBV进入增殖进入增殖性周期初期形成的一种抗原，其中性周期初期形成的一种抗原，其中EA-D成分成分具有具有EBV活跃增殖的标志。

活跃增殖的标志EA-IgG抗体于病抗体于病后后3～4周达高峰，持续周达高峰，持续3～6个月 ③③核心抗原核心抗原（（nuclear antigen, EBNA）：）：EBNA-IgG于病后于病后3～4周出现，持续终生，周出现，持续终生，是既往感染的标志是既往感染的标志1011【病原学】【病原学】④④淋巴细胞决定的膜抗原淋巴细胞决定的膜抗原（Lymphocyte determinant membrane antigen, LYDMA）：带有带有LYDMA的的B细胞是细胞毒细胞是细胞毒性性T(Tc)细胞攻击的靶细胞，其抗体为补细胞攻击的靶细胞，其抗体为补体结合抗体，出现和持续时间与体结合抗体，出现和持续时间与EBNA-IgG相同，也是既往感染的标志相同，也是既往感染的标志【病原学】【病原学】⑤⑤膜抗原膜抗原（membrane antigen, MA）：是是中和性抗原，可产生相应中和抗体，其中和性抗原，可产生相应中和抗体，其出现和持续时间与出现和持续时间与EBNA-IgG相同12抗体类型抗体类型出现时间出现时间持续存在时间持续存在时间临床意义临床意义VCA-IgM早期出现早期出现持续持续1～～2月月新近感染新近感染VCA-IgG出现稍迟出现稍迟持续数年持续数年不能区别既往或不能区别既往或新近感染新近感染EA-IgG发病后发病后3～～4周达高峰周达高峰持续持续3～～6月月新近感染或新近感染或EBV活跃增殖的标志活跃增殖的标志EBNA-IgGLYDMA-IgGMA-IgG发病后发病后3～～4周出现周出现持续终身持续终身既往感染的标志既往感染的标志表表1 特异性抗体产生时间及临床意义特异性抗体产生时间及临床意义【流行病学】【流行病学】（一）传染源（一）传染源 传染源：病人和传染源：病人和EBV携带者携带者 贮存宿主：人贮存宿主：人（二）传播途径（二）传播途径 主要经口密切接触而传播（口主要经口密切接触而传播（口-口传播）口传播） 飞沫传播并不重要飞沫传播并不重要 偶可通过输血传播偶可通过输血传播【流行病学】【流行病学】（三）易感人群（三）易感人群 多见于儿童和少年多见于儿童和少年 西方发达国家发病高峰：青少年西方发达国家发病高峰：青少年 我国儿童发病高峰：学龄前和学龄儿童我国儿童发病高峰：学龄前和学龄儿童【发病机制与病理解剖】【发病机制与病理解剖】 唾液唾液 淋巴组织淋巴组织 EB 咽喉部咽喉部 单核吞噬细胞单核吞噬细胞 病毒病毒 淋巴结淋巴结 良性增生良性增生 EBV与与B细胞表面细胞表面EBV受体结合受体结合 B细胞膜表达病毒抗原细胞膜表达病毒抗原 B细胞多克隆细胞多克隆 非特异性免疫球蛋白非特异性免疫球蛋白 （（Pawl-Bunnell嗜异性抗体）嗜异性抗体）T细胞强烈免疫应答（细胞强烈免疫应答（CD8+，，CTL）） 组织损伤组织损伤 异形淋巴细胞异形淋巴细胞淋巴结肿大淋巴结肿大肝脾肿大肝脾肿大骨髓受累骨髓受累【临床表现】【临床表现】n潜伏期儿童潜伏期儿童5～～15天，成人通常为天，成人通常为4～～7周。

周n发病期典型表现有：发病期典型表现有：1. 发热发热 体温体温38.5～～40.0℃不等，无固定热型，不等，无固定热型，部分患者伴畏寒、寒战；热程大多部分患者伴畏寒、寒战；热程大多1-2周，少周，少数可达数月；热渐退或骤退，多伴有出汗数可达数月；热渐退或骤退，多伴有出汗 【临床表现】【临床表现】发病期典型表现有：发病期典型表现有：2. 淋巴结肿大淋巴结肿大 浅表淋巴结普遍受累，以颈部淋巴浅表淋巴结普遍受累，以颈部淋巴结最为常见（结最为常见（80%-100%），腋下、腹股沟次之，纵），腋下、腹股沟次之，纵隔、肠系膜淋巴结偶尔亦可累及；常在热退后数周隔、肠系膜淋巴结偶尔亦可累及；常在热退后数周消退【临床表现】【临床表现】n发病期典型表现有：发病期典型表现有：3. 咽峡炎咽峡炎 咽痛及咽峡炎症状，咽部、扁桃体肿大（咽痛及咽峡炎症状，咽部、扁桃体肿大（80%）、）、悬雍垂充血肿胀；少数扁桃体上有溃疡，被覆较厚的白悬雍垂充血肿胀；少数扁桃体上有溃疡，被覆较厚的白色分泌物（色分泌物（50%），在），在24～～36小时融合或消失，一般不小时融合或消失，一般不侵及咽部黏膜；咽和鼻黏膜充血及水肿，严重的咽部水侵及咽部黏膜；咽和鼻黏膜充血及水肿，严重的咽部水肿可引起吞咽困难及气道阻塞。

肿可引起吞咽困难及气道阻塞【临床表现】【临床表现】发病期典型表现有：发病期典型表现有：4. 肝、脾肿肝、脾肿大大 大约大约10%病例肝肿大多在肋下病例肝肿大多在肋下2cm以内；以内；ALT升高者可达升高者可达2/3，部分病人有黄疸；半数患者有，部分病人有黄疸；半数患者有轻度脾大，有疼痛及压痛；偶可发生脾破裂轻度脾大，有疼痛及压痛；偶可发生脾破裂【临床表现】【临床表现】发病期典型表现有：发病期典型表现有：5. 皮疹皮疹 呈多形性，有斑丘疹、猩红热样皮疹、结节呈多形性，有斑丘疹、猩红热样皮疹、结节性红斑、荨麻疹等，偶呈出血性；多见于躯干部；性红斑、荨麻疹等，偶呈出血性；多见于躯干部；常在起病后常在起病后1～～2周内出现，周内出现，3～～7天消退，无色素沉天消退，无色素沉着及脱屑着及脱屑【临床表现】【临床表现】发病期典型表现有：发病期典型表现有：6. 其他其他 患者可出现患者可出现鼻塞、打鼾、眼睑浮肿，重症患者可并发神经症状；表现为吉兰神经症状；表现为吉兰-巴雷综合症、脑膜脑炎、巴雷综合症、脑膜脑炎、脑干脑炎、周围神经炎等；急性期可并发心包炎、心脑干脑炎、周围神经炎等；急性期可并发心包炎、心肌炎、肌炎、EB病毒相关性嗜血细胞综合症，偶有肾炎病毒相关性嗜血细胞综合症，偶有肾炎、血液系统、泌尿系统等少见表现。

【并发症】【并发症】n咽峡部溶血性链球菌感染咽峡部溶血性链球菌感染n神经系统疾病（吉兰神经系统疾病（吉兰-巴雷综合症、脑膜脑炎、巴雷综合症、脑膜脑炎、周围神经炎）周围神经炎）n脾破裂（轻微创伤即可诱发）脾破裂（轻微创伤即可诱发）n心包炎、心肌炎（急性期）心包炎、心肌炎（急性期）nEB病毒相关性噬血细胞综合症病毒相关性噬血细胞综合症n血液系统：粒细胞缺乏、血小板减少、再障等血液系统：粒细胞缺乏、血小板减少、再障等n【实验室检查】【实验室检查】（一）血象（一）血象n早期白细胞总数可正常或偏低，早期白细胞总数可正常或偏低，以后逐渐升高，早期中性粒细以后逐渐升高，早期中性粒细胞一过性增多，以后淋巴细胞胞一过性增多，以后淋巴细胞增高，达增高，达60%以上，异型淋以上，异型淋巴细胞增多巴细胞增多n异型淋巴细胞超过异型淋巴细胞超过10%或其或其绝对数超过绝对数超过1.0×109/L，具，具有诊断价值有诊断价值n常见血小板计数减少常见血小板计数减少典型典型DowneyⅡⅡ型（不规则型）和型（不规则型）和ⅢⅢ型（幼稚型）异型淋巴细胞型（幼稚型）异型淋巴细胞典型典型ⅠⅠ型（泡沫型）、型（泡沫型）、ⅡⅡ型（不规则型（不规则型）和型）和ⅢⅢ型（幼稚型）异型淋巴细胞型（幼稚型）异型淋巴细胞n2 骨髓象：骨髓象：通常无特征性改变。

通常无特征性改变v淋巴细胞可以增加，可见一定量的不典淋巴细胞可以增加，可见一定量的不典型淋细胞，但不如血象明显型淋细胞，但不如血象明显v粒系、红系、巨核系无明显改变粒系、红系、巨核系无明显改变【实验室检查】【实验室检查】（二）血清学检查（二）血清学检查 1. EB1. EB病毒抗体测定病毒抗体测定抗体类型抗体类型出现时间出现时间持续存在时间持续存在时间临床意义临床意义VCA-IgM早期出现早期出现持续持续1～～2月月新近感染新近感染VCA-IgG出现稍迟出现稍迟持续数年持续数年不能区别既往或不能区别既往或新近感染新近感染EA-IgG发病后发病后3～～4周达周达高峰高峰持续持续3～～6月月新近感染或新近感染或EBV活跃增殖的标志活跃增殖的标志EBNA-IgGLYDMA-IgGMA-IgG发病后发病后3～～4周出周出现现持续终身持续终身既往感染的标志既往感染的标志【实验室检查】【实验室检查】（二）血清学检查（二）血清学检查2. 嗜异性凝集试验嗜异性凝集试验 病人血清中病人血清中IgM嗜异性抗体，能凝集绵羊或马的红细胞，在病嗜异性抗体，能凝集绵羊或马的红细胞，在病程程1周内出现，持续约周内出现，持续约2-5个月；个月；检测效价高于检测效价高于1∶ ∶64有诊断意义，若逐周测定效价上升有诊断意义，若逐周测定效价上升4倍以上倍以上则意义更大。

则意义更大5岁以下小儿多阴性岁以下小儿多阴性3. 病毒核酸检测（病毒核酸检测（EB-DNA））:血中含有高浓度血中含有高浓度EB-DNA，提示存在病毒血症提示存在病毒血症【诊断】【诊断】n临床表现临床表现n特异血象特异血象nEBV抗体抗体nEBV核酸检测核酸检测n嗜异性凝集试验也是诊断方法之一嗜异性凝集试验也是诊断方法之一n有局部流行时，流行病学资料有重要参考价值有局部流行时，流行病学资料有重要参考价值【鉴别诊断】【鉴别诊断】n非非EB病毒所致的单核细胞增多综合症病毒所致的单核细胞增多综合症n急性淋巴细胞性白血病急性淋巴细胞性白血病n急性感染性淋巴细胞增多症急性感染性淋巴细胞增多症n病毒性肝炎病毒性肝炎n链球菌感染引起的咽峡炎链球菌感染引起的咽峡炎 【鉴别诊断】【鉴别诊断】n巨细胞病毒感染 其症状酷似传染性单核细胞增多症，应予鉴别巨细胞病毒感染很少出现咽痛淋巴结肿大，血清嗜异性凝集试验阴性通过血清特异性巨细胞病毒抗体测定和巨细胞病毒分离可确诊【鉴别诊断】【鉴别诊断】n溶血性链球菌感染引起的咽峡炎 传单早期表现发热、咽峡炎、淋巴结肿大，与链球菌性咽峡炎相似，但溶血性链球菌感染引起的咽峡炎 ，血象以中性粒细胞增多为主，咽拭子细菌培养阳性，青霉素治疗有效。

【鉴别诊断】【鉴别诊断】n传染性淋巴细胞增多症 发病年龄10周岁以下为主，轻度发热，有上呼吸道感染或胃肠道症状，一般不伴有肝脾肿大外周血象白细胞总数升高，分类以成熟淋巴细胞为主，约占60%-90%，异常淋巴细胞并不增高，骨髓象正常，嗜异性凝集反应阴性【鉴别诊断】【鉴别诊断】n急性淋巴细胞白血病 传单病程远较急性淋巴细胞白血病缓和，血液异常淋巴细胞呈多形性，红细胞及血小板多正常，骨髓象 幼稚细胞比例不增高 【预后】【预后】n本病预后大多良好本病预后大多良好n病程一般为病程一般为1～～2周，可有复发周，可有复发n先天性免疫缺陷者感染本病后，病情迅先天性免疫缺陷者感染本病后，病情迅速恶化而死亡速恶化而死亡【治疗】【治疗】 本病多为自限性，预后良好本病多为自限性，预后良好 主要为抗病毒治疗及对症治疗主要为抗病毒治疗及对症治疗n更昔洛韦、阿昔洛韦、干扰素等更昔洛韦、阿昔洛韦、干扰素等n抗菌药物仅用于咽或扁桃体继发链球菌感染时抗菌药物仅用于咽或扁桃体继发链球菌感染时n重型患者应用短疗程肾上腺皮质激素可明显减轻症状重型患者应用短疗程肾上腺皮质激素可明显减轻症状n小儿重症患者可联合使用抗病毒制剂及丙种球蛋白。

小儿重症患者可联合使用抗病毒制剂及丙种球蛋白【治疗】【治疗】一般对症治疗一般对症治疗注意休息、高热给予物理和药物降温注意休息、高热给予物理和药物降温肝脾肿大明显者注意卧床休息，防止脾破肝脾肿大明显者注意卧床休息，防止脾破裂【治疗】【治疗】抗病毒治疗首选更昔洛韦首选更昔洛韦n更昔洛韦更昔洛韦：5mg/(kg.次）每次）每12小时小时1 1次，次，7d后后改为改为5mg/(kg.次）次）, ,每日每日1 1次，总疗程次，总疗程14 d【治疗】【治疗】抗病毒治疗n阿糖腺苷阿糖腺苷：￿￿￿￿￿￿￿￿治疗疱疹病毒有效治疗疱疹病毒有效<1岁岁: 5mg/(kg.次）次）, ,qd; ; >1岁岁: 5-10mg/(kg.次），疗程次），疗程1-2周￿ ￿n合并细菌或肺炎支原体感染合并细菌或肺炎支原体感染￿￿￿￿￿￿￿￿给予相应抗生素治疗，禁用阿莫西林，因可给予相应抗生素治疗，禁用阿莫西林，因可引起严重皮疹引起严重皮疹【治疗】【治疗】肾上腺糖皮质激素应用重症患者发生咽喉严重病变，有神经系统重症患者发生咽喉严重病变，有神经系统并发症及心肌炎，血小板减少，溶血性贫并发症及心肌炎，血小板减少，溶血性贫血，肝功能、心肌酶明显增高者给予糖皮血，肝功能、心肌酶明显增高者给予糖皮质激素。

质激素 丙种球蛋白的应用静脉注射丙种球蛋白可使临床症状改善缩短病程，重症患者早期给药效果更好其他治疗保肝及营养心肌治疗、升白细胞治疗等保肝及营养心肌治疗、升白细胞治疗等 【预防】【预防】n本病尚无有效的预防措施本病尚无有效的预防措施n急性期应呼吸道隔离，其呼吸道分泌物宜用漂白急性期应呼吸道隔离，其呼吸道分泌物宜用漂白粉、氯胺或煮沸消毒粉、氯胺或煮沸消毒n目前研究者正在努力开发目前研究者正在努力开发EBV疫苗谢谢！。