帕金森病的早期诊断.ppt

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second Level,Third Level,Fourth Level,Fifth Level,威海市立医院 李振光,Mar 26,2016,帕金森病的早期诊断,Early diagnosis of Parkinsons disease,PD,概 述,帕金森病,(PD),是,常见的神经退行性疾病之一，,65,岁人群中患病率约为,1.7,，,80,岁后患病率高达,4,我国约有,260,万帕金森病患者发病机制不明，涉及,老化、遗传、环境因素，,导致线粒体功能异常与氧化应激、炎症、兴奋毒与钙超载、免疫异常、泛素蛋白酶体异常、蛋白降解异常、凋亡、与自噬等帕金森病发生的危险因素,单基因型帕金森病,帕金森病发生的危险因素,World Parkinsons Disease Day,欧洲帕金森病联合会从,1997,年开始，将每年的,4,月,11,日,被确定为“世界帕金森病日”,(,World Parkinsons Disease Day,),纪念英国内科医生,James Parkinson,生日。

PD病理改变,大体病理,：,中脑黑质、脑桥蓝斑、迷走神经背核处脱色，以黑质为著；,PD病理改变,镜下：,(1),黑质多巴胺（,DA,）能神经元大量脱失；,(2),残存胞浆中出现嗜酸性,Lewy,小体,（,主要成分为,-,突触核蛋白,-,synuclein,、神经丝蛋白、泛素、蛋白酶体成分等）PD,的病理改变,病理改变:,多巴胺能神经元的进行性脱失、路易小体形成,病理过程,2003,年德国,Braak,H,提出帕金森病病理变化分为,6,期，而帕金森病典型的运动症状发生在第,3,期以后,Braak,H,Del,Tredici,K,Rb,U.Staging of brain pathology related to sporadic Parkinsons,disease.Neurobiol,Aging.,2003,;24(2):197-211.Germany,Braak stage,Braak stage,Braak stage:,认知障碍,运动障碍前期,Stage 1,：延髓,IX,、,X,运动神经背核、嗅球、嗅球前核,嗅觉障碍,；,Stage II,：桥脑蓝斑及蓝斑下核、网状核、中缝核,自主神经功能及睡眠障碍,；,运动障碍期,Stage III,：,中脑黑质致密部,运动症状,（四主征）；,Stage IV,：,前脑皮层、颞叶中间皮质（穿内嗅带）和旧皮质（海马,CA2,区）,运动症状、早期记忆障碍,运动精神障碍期,Stage V,：,前额新皮质,运动波动，疲劳,；,Stage VI,：,新皮质、运动前区、初级感觉运动区,抑郁、视幻觉、痴呆、精神症状；,延髓 桥脑 中脑 大脑皮层,国际运动障碍协会（MDS）2015年公布了修订版的最新诊断标准。

与英国脑库标准相比，,增加了非运动症状在诊断中的作用,，并且对诊断的确定性进行了分类（确诊 PD 和很可能 PD）MDS,：,诊断标准,1.,帕金森症状（,parkinsonism,）；,2.,支持标准；,3.,绝对排除标准；,4.,警示征（,Red flags,）首要核心标准是明确帕金森症状，定义为：运动迟缓，并且至少存在静止性震颤或强直这两项主征的一项即：,运动迟缓,+,（静止性震颤或（和）强直）把前版的,postural instability,（姿势不稳）去掉，由原来的四主征减为三个2.,支持性标准,（,1,）多巴胺能药物有明确疗效；,（,2,）左旋多巴引起的异动症（,dyskinesia,）；,（,3,）肢体的静止性震颤；,（,4,）两个非运动症状：,a.,嗅觉减退,；,b.MIBG,心脏,SPECT,成像显示,心脏去交感神经支配,静止性震颤,4-6Hz,肌张力障碍性震颤和特发性震颤的患者经常出现动作性震颤和姿势性震颤，而非静止性震颤部分患者具有,PD,和,ET,双重震颤特点,导致诊断困难震颤评估应该包括,上臂举起,以放松的姿势对患者进行检查，以寻找持续的姿势及动作中的静止性震颤。

静止性震颤可能仅在其他“,分心任务,”时，如,倒计数、步行或对侧手指敲击,等情况下出现震颤也可能在指,-,鼻试验中出现常在绘制,阿基米德螺旋和书写句子,时检查患者的书写（图,1,）将水从一个水杯倒至另一个水杯时，肌张力障碍性震颤可能特别严重非,PD,震颤的重要特点包括明显的,书写震颤以及动作性震颤比静止性震颤更突出,肌张力障碍性震颤和PD的书写：肌张力障碍震颤:没有写字过小和不对称性震颤；PD:不对称性、渐进性写字过小静止性震颤,患者坐在椅子上放松，,双手放置于膝盖或进行“分心任务”，,如,倒计数,或以放松的姿势,躺在沙发上,对静止性震颤进行评估开始运动时，,PD,患者的震颤常停止，但不久可能会再次出现出现震颤PD,震颤可以影响口唇、下巴和腿部，而,头部和颈部震颤,少见,PD,是一种,非对称疾病,，发病及整个病程呈非对称性是重要的支持性标准NMS,有助于,PD,早期诊断,，包括,嗅觉减退或丧失、便秘和快速动眼睡眠行为障碍（,RBD,）肌张力障碍性震颤,肌张力障碍性震颤（,DT,）：,当身体的某个部位受到肌张力障碍影响后出现的姿势性,/,动作性震颤一般来说为局灶性震颤，振幅不规则，频率各异（大部分,7 Hz,）。

DT,主要为局限性、节段性肌张力障碍，,典型的代表性疾病有：痉挛性斜颈、原发性书写震颤、痉挛性构音障碍与,Meige,综合征颈部肌张力障碍伴头部震颤,是,DT,的最常见的形式约,20,肌张力障碍患者存在,上肢的姿势性震颤,原发性书写震颤,（,PWT,）是一种主要或仅发生在书写情况下的震颤肌张力障碍性震颤,任务特异性,DT,例如一种只有在,说话或者尝试饮水,时才出现的,5Hz,的,下颌震颤,，或者由于,微笑引起的嘴唇震颤,，或者在口唇肌张力障碍患者中出现的,说话震颤或口舌震颤,这些震颤的病理生理机制大部分未知，但很可能与导致肌张力障碍本身的基底节异常有关肌张力障碍性震颤的特点包括,拇指延伸震颤、阵发性跳动、具有任务或位置的特殊性患者不具备真正的运动迟缓和左旋多巴反应肌张力障碍和特发性震颤患者中，多巴胺转运扫描（,123I-FP-CIT SPECT,扫描（,DaTSCAN,）,显示正常,治疗方面：,安坦、氯硝西泮、,DBS.,单症状性静止性震颤,一些患者表现为静止性震颤，与,PD,震颤具有相同的临床特点，但没有运动迟缓或无,PD,的其他特点如果上述症状持续,超过两年,，即可称为“单症状性静止性震颤”。

患者综合功能成像可显示多巴胺能神经损伤，这表明该疾病经常是,PD,的临床限制类型这些患者不宜诊断为,PD,，除非患者出现迟缓特发性震颤,特发性震颤,（,essential tremor,，,ET),是最常见的运动障碍性疾病，主要为,手、头部及身体其他部位的,姿位性和运动性震颤,本病的震颤，在注意力集中、精神紧张、疲劳、饥饿时加重，,多数病例在,饮酒后暂时消失，次日加重多有阳性家族史（,60%,）主要影响,上肢，也可以影响头、腿、躯干、发声和面部肌肉,表现为姿位性震颤，可同时含有运动性、意向性或静止性震颤成分震颤可能在指向目的的运动中加重（,意向性,）书写的字可能变形，但,不会表现为写字过小另一个常影响的部位是颅颈肌肉群，,头部、舌或发声肌均可累计,，表现为病人,手部严重的姿位性震颤和头部震颤,，包括垂直的“点头”运动和水平的“摇头”运动软腭、舌的震颤会导致发声困难震颤鉴别,静息性震颤,的评估最好是让患者在安静、仰卧位、嘴微张的情况下进行一种脑力活动（如倒数数），,此时帕金森病的静息性震颤会加重，而特发性震颤中的所有静息性组分均会被抑制姿势性震颤,可在让患者,伸出双手或将双手置于颏部下方,20,30,秒出现,。

患者可能报告在握重物如书或杯子时会出现更明显的姿势性震颤特发性震颤,的姿势性震颤可在,采取一种姿势或站姿的动作中,（如伸出双手时）开始出现帕金森病的姿势性震颤通常会在完成一种体位（如上臂伸出）后，以,潜伏形式重现,运动性震颤,可在床边进行指鼻试验轻易测出，而其真正的严重程度可在如书写、进食或喝水等协调运动中被更准确地引出任务执行特异性震颤经常未被识别，而会在精细运动如,书写、演奏音乐或职业活动中,变得明显直立性震颤,是肢体在保持体位（如保持手的伸展）时进行等长收缩期间出现的，而患者在站立时比行走时更为明显震颤鉴别,震颤部位也有助于震颤的鉴别诊断出现在,面部,（如,唇部和颏部,）,或,单一手指,的震颤更可能表明是帕金森病孤立的,头部震颤,可能是由特发性震颤或颈部肌张力障碍引起下颌部震颤,在特发性震颤和帕金森病中均可出现震颤的频率,可被分为低频（,7Hz,），并且当振幅接近或超过,4cm,时被认为是严重的震颤特发性震颤叠加,在特发性震颤,(ET),病人中，,PD,的发病率比正常对照人群高得多，即使在大于,60,岁的特发性震颤病人中，,PD,的危险度是同年龄组的随机人群的,24,倍用特发性震颤叠加,(,ET PLUS,),来表示，如特发性震颤叠加帕金森病,(,ET PLUS PD,),。

运动迟缓,MDS,的,PD,评定量表（,MDS-UPDRS,）建议，通过,检查重复动作,，通常是,手指,-,手指敲击，旋前，旋后动作，脚尖敲击和脚跟跺脚,来发现帕金森病运动迟缓还存在一种特殊类型的运动迟缓，表现为,重复性移动的速度和振幅进行性缺失,MDS-UPDRS,中规定，动作要评估,10,次以上,其他因素可影响重复性动作，包括关节炎、运动障碍、抑郁症、强迫症、小脑疾病、肌张力障碍以及认知障碍等PD,运动障碍亚型,The groups of motor subtypes of PD include,（,1,）,tremor dominant,（,2,）,akinetic,-rigid,dominant,（,少动,-,强直型,）,（,3,）,postural instability and gait disturbances,（,4,）,mixed.,鉴别诊断：,OPCA,大脑T1 MR扫描（轴向）显示多系统萎缩（MSA）患者“十字糖霜面包”征；将“十字征”定为OPCA特征性改变,鉴别诊断:,PSP,大脑T1 MR扫描（矢状）显示进行性核上性麻痹（PSP）患者“蜂鸟”征：中脑及第三脑室后部萎缩,鉴别诊断,多巴胺活性转运蛋白,（DaT）扫描显示123I-氟1（FP-CIT）与纹状体黑质纹状体神经末梢DaT蛋白结合。

A）正常,：在纹状体FP-CIT正常对称特异性结合,B）帕金森氏病,：后纹状体FP-CIT特异性结合减少，尤其是左侧（P Kempster45）PET 或 SPECT,PET,或,SPECT,可用于评估纹状体内,突触前多巴胺能神经末梢的密度,，以此来反映黑质致密带神经变性的严重程度，包括以下方法：,1.,采用,18F-dopaPET,评估,芳香族氨基酸脱羧酶的活性,；,2.,采用,123I-CIT SPECT,或,123I-FP-CIT SPECT,评估,突触前多巴胺能转运体；,3.,采用,11C-DTBZ PET,或,18F-DTBZ PET,评估,囊泡单胺转运体,的数量优势,：,可用于鉴别,PD,与其他突触前多巴胺能神经元无缺陷的疾病，如特发性震颤、肌张力障碍性震颤等不足,：,不能鉴别,PD,与其他黑质致密带变性的疾病，如,PSP,、,MSA,等药物性帕金森综合征,包括,多巴胺耗竭剂,（如丁苯）、,多巴胺拮抗剂,（如止吐药丙氯拉嗪和胃复安）和,抗精神病药,（氟奋乃静，氟哌啶醇）有研究称,丙戊酸钠,可引起帕金森病高剂量桂利。