山东省白内障患者筛查信息登记与手术审批表.docx

附件3:山东省白内障患者筛查信息登记与手术审批表第一阶段筛查（由村（街道/居委会/小区）筛查人员填写） 编号患者家庭情况父亲（14岁以下填写）姓名年龄民族母亲（14岁以下填写）姓名年龄民族户口 口本地口外地家庭人口数家庭年均人收入经济来源家庭贫困□是□否低保证号□贫困证明现详细地址县 镇 村（街道/居委会/小区） 庄（门牌号）联系邮编患者基本情况姓名性别 出生日期身份证号（14岁以下填写监护人的）视力检查左眼右眼丧失视力时间年 月筛杳医牛签名年 月 日个人申请签名年 月曰乡镇（街道）残联 意见盖章年 月 日县（市、区）民政审 批意见盖章年 月 日县（市、区）残联审 批意见盖章年 月曰第二阶段筛查（以下信息由指定医院筛查人员填写）患者眼部病史□右□左□双眼 视力（□突然口逐渐）下降年 月曰先天性眼病史□是□否眼外伤史□是□否冃光眼病史□是□否眼底病史□是□否泪道疾病史□是□否眼部手术史□是□否如有□右 □眼睑□胬肉□角膜□白内障□青光眼□视网膜□泪道□其他手术史□左 □眼睑□胬肉□角膜□白内障□青光眼□视网膜□泪道□其他患者全身疾病史□糖尿病口高血压口冠心病口其他 （严重心、肺、肾、脑、肝等疾病）患者眼部检查右左矫正视力/小孔视力严重角膜混浊（看不清瞳孔）□有□无□有□无倒睫（较多眼睫毛倒向眼球）□有□无□有□无严重翼状胬肉（超过瞳孔区）□有□无□有□无眼球震颤（眼球不能固视）□有□无□有□无眼底病（必要时散瞳检查）□有□无□不确定□有□无□不确定患者诊断及处理1、诊断：白内障□是□否口不确定□是□否口不确定2、治疗意见□需手术 □不宜手术□需手术 □不宜手术3、下一步检杳□是□否□是 □否矫正/小孔视力V 0.3，排除非白内障致视力低下及严重全身疾病患者，行白内障复明手术，患者到 指定医院进行进一步检杳治疗。

诊断不确定的患者到指定医院进行进一步检杳确诊筛杳医生签名 年 月 日其他信息（由定点医院填写）参保类型□无口城镇职工医疗保险口新型农村合作医疗口城镇居民医保□公费医疗 参保类型编号：住院费用报销比例自付费用省复明项目名称□省复明项目 口残联“十一五”复明任务其他（填写项目简称）市、县复明项目名称手术医师签名年 月 日说明：此表一人一份，由县（市、区）残联作为筛查及手术审批基本资料存档备查。