急性肾功能衰竭的诊治行业荟萃.ppt
46页
急性肾功能衰竭的诊治急性肾功能衰竭的诊治肾内科 1资料借鉴1 ARFARF定义定义：为短时间内（多指：为短时间内（多指1-71-7天内）持续（超天内）持续（超过过24hr24hr）的肾小球滤过功能减退伴或不伴尿量减）的肾小球滤过功能减退伴或不伴尿量减少，血肌酐值较基线值升高少，血肌酐值较基线值升高50%50%以上 2004 ADQI ARF-Definition(美国急性肾衰竭指南） 急性肾衰竭（急性肾衰竭（ARF)ARF)2资料借鉴1 急性肾功能衰竭急性肾功能衰竭（（ARFARF）是由各种原因引起的肾功）是由各种原因引起的肾功能在短时间内（几小时甚至几天）突然出现肾功能下能在短时间内（几小时甚至几天）突然出现肾功能下降的临床综合症肾功能下降可以发生在原来无肾损降的临床综合症肾功能下降可以发生在原来无肾损害的患者，也可以发生在害的患者，也可以发生在慢性肾脏病慢性肾脏病（CKD）患者、患者、肾小球滤过率下降同时表现有氮质废物血肌酐和尿素肾小球滤过率下降同时表现有氮质废物血肌酐和尿素氮滞留，水、电解质和酸碱平衡紊乱，及全身各系统氮滞留，水、电解质和酸碱平衡紊乱，及全身各系统并发症。
并发症急性肾损伤急性肾损伤(acute kidney injury(acute kidney injury，，AKI)AKI)是指发生是指发生急性肾功能异常，它概括了从肾功能微小改变到最终急性肾功能异常，它概括了从肾功能微小改变到最终肾衰竭整个一个过程它能更贴切反映疾病的基本性肾衰竭整个一个过程它能更贴切反映疾病的基本性质，并且对早期诊断和治疗具有更积极的意义质，并且对早期诊断和治疗具有更积极的意义 急性肾衰竭（急性肾衰竭（ARFARF）与急性肾损伤）与急性肾损伤（（AKIAKI））3资料借鉴1 急性肾衰竭急性肾衰竭（（Acute Renal Failure，，ARF））急性肾损伤急性肾损伤（（Acute Kidney Injury，，AKI））““衰竭（衰竭（failurefailure））”→“”→“损伤（损伤（injuryinjury））””– – 有些患者虽已发生不同程度的急性肾功能异常，但还未有些患者虽已发生不同程度的急性肾功能异常，但还未进入肾衰竭阶段进入肾衰竭阶段意义：意义：- -更贴切地反映疾病的基本性质更贴切地反映疾病的基本性质– –对于早期诊断和早期治疗具有更积极的意义对于早期诊断和早期治疗具有更积极的意义概念更新概念更新4资料借鉴1 肾功能急剧下降，肾功能急剧下降，4848小时内小时内血肌酐增加到损伤前的血肌酐增加到损伤前的1.51.5倍或增加倍或增加26.26.5 5umol/Lumol/L（（0 0.3mg/dl.3mg/dl），），和和/ /或尿量或尿量<0.5ml/kg<0.5ml/kg· ·h h，，持续持续6 6小时以上（排除梗阻因素和脱水状态）。
小时以上（排除梗阻因素和脱水状态）诊断时间窗：诊断时间窗：48h48h指标：血肌酐、尿量指标：血肌酐、尿量持续时间：持续时间：>6h>6h48h48h内需要有两次血肌酐值内需要有两次血肌酐值AKIAKI的诊断标准的诊断标准5资料借鉴1 RIFLE分级（Acute dialysis quality Initiative， ADQI，急性透析质量倡议，2002）AKIN分级（Acute Kidney Injury Network，急性肾损伤网络组，2005）KDIGO分级（Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO).改善全球肾脏病预后组织,2010）AKIAKI分级分级6资料借鉴1 RIFLERIFLE分级分级Risk → Injury→ Failure → Loss → ESRD Risk → Injury→ Failure → Loss → ESRD （（2002 ADQI2002 ADQI））7资料借鉴1 2005 2005 年年9 9 月急性肾损伤网络（月急性肾损伤网络（AKINAKIN）在阿姆斯特）在阿姆斯特丹举行了第一次会议，会议在丹举行了第一次会议，会议在RIFLE RIFLE 基础上对基础上对AKI AKI 的诊断及分级标准进行了修订。
的诊断及分级标准进行了修订AKINAKIN分级分级8资料借鉴1 AKINAKIN将将AKI AKI 分为分为1 1、、2 2、、3 3期，分别对应于期，分别对应于RIFLERIFLE标准的标准的RiskRisk、、InjuryInjury和和Failure.Failure.AKI AKI 分期与分期与RIFLE RIFLE 的区别主要有：的区别主要有：◦去掉了去掉了L L 和和E E 两个级别，因为这两个级别与两个级别，因为这两个级别与AKIAKI的的严重性无关，属预后判断；严重性无关，属预后判断；◦去掉了去掉了GFR GFR 的标准，在急性状态下评价的标准，在急性状态下评价GFR GFR 是困是困难而不可靠的，而血肌酐相对变化难而不可靠的，而血肌酐相对变化可以反映可以反映GFR GFR 变变化；化；◦Scr Scr 绝对值增加超过绝对值增加超过26.4umol/L26.4umol/L（（0.3mg/dl0.3mg/dl）可作为）可作为AKI 1 AKI 1 期的诊断依据期的诊断依据9资料借鉴1 KDIGOKDIGO分级分级在在AKI 3AKI 3期的诊断条件中增加期的诊断条件中增加““开始肾脏替代治疗开始肾脏替代治疗””或或““对于对于1818岁以下患者，岁以下患者，eGFReGFR下降到下降到35ml/min35ml/min以下以下””。
10资料借鉴1 肾前性肾前性 肾血流灌注量不足，不能维持正常肾小 肾血流灌注量不足，不能维持正常肾小球滤过率而引起少尿早期阶段属于功能性改变，球滤过率而引起少尿早期阶段属于功能性改变，肾本身尚无结构损害肾本身尚无结构损害 肾后性肾后性 双侧肾输尿管或孤立肾输尿管完全性梗 双侧肾输尿管或孤立肾输尿管完全性梗阻所致肾功能急剧下降早期解除梗阻后肾功可阻所致肾功能急剧下降早期解除梗阻后肾功可恢复正常恢复正常肾性肾性 各种原因引起的肾实质性急性损害，急性 各种原因引起的肾实质性急性损害，急性肾小管坏死是其主要形式，约占肾小管坏死是其主要形式，约占3 3／／4 4肾缺血和肾缺血和中毒是其主要病变中毒是其主要病变 病因病因11资料借鉴1 广义分为肾前性、肾性、肾后性广义分为肾前性、肾性、肾后性狭义指急性肾小管坏死（狭义指急性肾小管坏死（ANTANT）ARFARF病因病因12资料借鉴1 肾血流动力学改变肾血流动力学改变 肾血流量减少时，肾灌注肾血流量减少时，肾灌注压力下降，肾小球滤过率压力下降，肾小球滤过率(GFR)(GFR)下降 肾灌注肾灌注压力不足是压力不足是ARFARF的起始因素的起始因素肾小管上皮细胞变性坏死肾小管上皮细胞变性坏死 肾小管滤液返漏和肾小管滤液返漏和肾小管堵塞，是肾小管堵塞，是ARFARF持续存在的主要因素持续存在的主要因素 肾小管机械性堵塞肾小管机械性堵塞 急性肾衰竭持续存在的主急性肾衰竭持续存在的主要因素要因素发病机制发病机制13资料借鉴1 肾增大，质软，皮质肿胀苍白，髓质暗红。
缺血性见肾小管上皮细胞片状和灶状坏死，从基底膜上脱落，肾小管管腔管型堵塞肾缺血者基底膜常遭破坏肾毒性病变部位在近端肾小管的曲部和直部，肾小管上皮细胞坏死不如缺血性明显病病 理理14资料借鉴1 非少尿型可能损害较轻，尿量﹥800ml/d呈等张尿，临床症状轻，血肌酐升高程度轻多在一周恢复，多无明显多尿期，预后好临床表现临床表现15资料借鉴1 (一) 少尿或无尿期 一般为7～14天，有时可长达1个月少尿期越长，病情越严重是整个病程的主要阶段 ．水电解质和酸碱平衡失调 ◦水中毒◦酸中毒 肾排酸减少、高分解产酸增多◦高钾 肾排泌减少、酸中毒、组织分解◦高镁◦低钠、低氯◦高磷、低钙少尿型少尿型ARF临床表现临床表现 16资料借鉴1 2．代谢产物积聚 蛋白代谢产物(含氮物质)不能经肾排泄，积聚于血中，称为氮质血症临床表现为恶心、呕吐、头痛、烦躁、倦怠无力、意识模糊，甚至昏迷可能合并心包炎、心肌病变、胸膜炎及肺炎等 3．全身并发症 高血压、心力衰竭、肺水肿、脑水肿；心律紊乱、心肌病变；尿毒症肺炎、脑病由于血小板质量下降、多种凝血因子减少、毛细血管脆性增加，有出血倾向。
常有皮下、口腔粘膜、牙龈及胃肠道出血 ，DIC少尿型少尿型ARF临床表现临床表现 17资料借鉴1 (二)多尿期 当24小时尿量增加至400ml以上，即进入多尿期尿量可达3000ml以上在开始的一周内，尿量虽有所增加，但血尿素氮、肌酐和血钾继续上升 仍属少尿期的继续，尿毒症症状并未改善，甚至有进一步恶化的可能 当肾功能逐渐恢复，尿量大幅度增加后，可出现低血钾、低血钠、低血钙、低血镁和脱水现象此时仍处于氮质血症和水、电解质失衡状态少尿型少尿型ARF临床表现临床表现 18资料借鉴1 （三）恢复期 肾功能显著改善，尿量逐渐正常，肾小管功能轻度障碍，一般3－6月恢复，个别遗留永久性损害少尿型少尿型ARF临床表现临床表现 19资料借鉴1 急性肾衰竭的诊断思路急性肾衰竭的诊断思路 scr↑、bun ↑或GRF↓ ↓ 急性肾衰竭 慢性肾衰竭 有无急性加重的因素相应治疗 除外肾前性、肾后性衰竭 有 无 （急/慢性肾衰）（慢性肾衰） 肾实质性肾衰竭 替代治疗 病因诊断 相应治疗 20资料借鉴1 (一)详细询问病史及体格检查(二)尿量及尿液检查 ü每小时尿量 ü尿液物理性状 ü尿比重或尿渗透压 ü尿常规 诊断诊断 21资料借鉴1 尿常规 对鉴别疾病病因有帮助（蛋白、白细胞、红细胞、管型、尿酸结晶）尿生化 可估计肾小管功能(尿渗透压、尿比重、尿钠、尿肌酐/血肌酐、肾衰指数、钠排泌分数等）诊断诊断22资料借鉴1 (三)血液检查 v血常规检查 嗜酸性细胞明显增多提示有急性间质性肾炎的可能 v血尿素氮和肌酐 血肌酐和尿素氮呈进行性升高，每日血尿素氮升高3.6--7.1mmol／L，血肌酐升高44.2～88.4μmol／L v血清电解质测定，pH或血浆[HCO3-]测定 诊断诊断23资料借鉴1 （四）影像学检查 与慢性肾衰竭鉴别、诊断慢性梗阻性肾脏病、检查肾血管有无阻塞 。
包括平片、超声、逆行或顺行造影、血管造影、核素、CT、磁共振等五）肾活检 指征： 无明确致病原因（肾缺血、肾毒素）的ATN；ATN表现不典型（严重蛋白尿、血尿、高血压）；少尿或无尿﹥4周，疑为继发性肾小球疾病；可能为急性间质性肾炎诊断诊断24资料借鉴1 有明确致病因素，尿量突然减少，肾功能急剧恶化可诊断按以下程序鉴别：肾前性氮质血症 肾脏本身无器质性病变，常需大量补液尿比重多﹥1.020，尿渗透压﹥500mmol/L，轻度尿蛋白，尿沉渣无异常，肾衰指数﹤1，钠排泌分数﹤1鉴别诊断：鉴别诊断：25资料借鉴1 ATN 尿比重﹤1.010，尿渗透压﹤300mmol/L，蛋白＋－＋＋，尿沉渣有颗粒管型、细胞碎片、红、白细胞，尿钠﹥20mmol/L，尿肌酐/血肌酐﹤20，肾衰指数﹥1，钠排泌分数﹥1肾图检查：肾前性呈抛物线状但输液后可出现排泄段；肾性呈低水平图形，输液后无改变；鉴别困难：测中心静脉压，前者﹤0.49Kpa，后者正常或偏高鉴别诊断鉴别诊断26资料借鉴1 补液试验：30~60分钟内补250~500ml液体，尿量增加至40ml/h以上为肾前性，若血容量已纠正，尿量仍不增为ATN，应停止补液。
甘露醇试验：若补液试验不肯定，可在10～15分钟内输入12.5～25g甘露醇，2小时内平均每小时尿量达40ml为肾前性，否则为ATN，应停用速尿试验：血容量纠正后尿量仍不增，静推200mg速尿，2小时内尿量增加为肾前性，不增加可在5％GS100ml中加500mg速尿、10mg多巴胺，1小时输完，尿量增加为肾前性，否则停用心肺功能不全者不宜鉴别诊断鉴别诊断27资料借鉴1 诊断指标 肾前性 缺血性肾病尿比重 >1.018 <1.015尿渗透压(mmol/l) >500 <350尿钠浓度(mmol/l) <20 >20血尿素氮/血肌酐 >20 <20肾衰指数 <1 >1 滤过钠分数 <1 >1 肾衰指数：尿钠÷尿肌酐/血肌酐滤过钠分数：尿钠/血钠÷尿肌酐/血肌酐 *100尿钠、血钠单位为mmol/L，尿肌酐、血肌酐单位为mg/dl肾前性与肾性肾前性与肾性ARFARF的鉴别的鉴别28资料借鉴1 肾后性ARF 突然无尿、腰痛、血尿。
膀胱刺激征、无尿与多尿 交替前列腺、盆腔、妇科肿瘤史影像学等相关检查肾图：肾后性分泌段持续升高，15分钟持续不降，补液后不改变鉴别诊断鉴别诊断29资料借鉴1 肾实质疾病肌肉挤压、抽搐史注意横纹肌溶解致急性肾小管坏死皮疹、发热、关节痛提示药物过敏致急性间质性肾炎全身系统症状：SLE、系统性血管炎等突发浮肿、血尿、高血压、眼底出血渗出：急进性肾炎、恶性高血压等鉴别诊断鉴别诊断30资料借鉴1 原则：因多为可逆性，任何手段应注意不加重肾损害，重点在少尿期，有条件尽量透析少尿期控制水钠，量出而入每日入液量为前一日显性失水量（尿、粪、呕吐物、渗出液、引流液等）和非显性失水量400毫升（皮肤、呼吸道700减去内生水300毫升体温升高10C，加100毫升治疗治疗31资料借鉴1 判断指标：体重每日减轻0.5kg血钠130mmol/L心衰、水肿、高血压营养疗法 能量126－188kj（30－45kcal）高渗GS（不少于100g) 、 脂肪乳、优质蛋白质0.6g/kg/d(透析1.0－1.2g/kg/d)、低钠、钾、富含维生素高钾血症 限制钾摄入；﹥6.5mmol/L ，心电图QRS增宽时，迅速处理。
治疗治疗32资料借鉴1 高钾血症◦10％葡萄糖酸钙10－20ml缓慢静推◦5％碳酸氢钠100－200ml静滴◦50％GS50ml＋胰岛素6U静注◦透析治疗◦限制摄入低钠 ： 限水、高渗盐水、透析高钠 ： 摄水 治疗治疗33资料借鉴1 代谢性酸中毒 ◦HCO3-低于15mmol/L，5％碳酸氢钠静滴、血液透析心力衰竭 以扩张静脉、减轻前负荷为主，注意洋地黄调整，透析治疗贫血及出血 轻度贫血不处理，中重度输血出血处理时，抑制胃酸分泌药需减量透析可减少其发生及死亡率治疗治疗34资料借鉴1 感染防治 感染为主要死亡原因，常见呼吸道、尿道、血液、胆道、皮肤等需注意无菌操作，导管不宜久留无肾毒性抗菌素应用治疗治疗35资料借鉴1 紧急透析指证紧急透析指证①①急性肺水肿或充血性心力衰竭急性肺水肿或充血性心力衰竭②②严重高钾血症：血钾在严重高钾血症：血钾在6.5mmol/L6.5mmol/L以上或心电图以上或心电图已出现明显异位心律伴已出现明显异位心律伴QRSQRS波增宽波增宽 ③③严重的代谢性酸中毒：严重的代谢性酸中毒：pH<7.0pH<7.0或碳酸氢钠治疗后或碳酸氢钠治疗后pH<7.2pH<7.2，合并容量超负荷，不能使用碳酸氢钠者，合并容量超负荷，不能使用碳酸氢钠者治疗治疗 36资料借鉴1 一般透析指证一般透析指证①①少尿或无尿少尿或无尿2 2天以上天以上②②已出现尿毒症症状如呕吐神志淡漠烦躁或嗜睡已出现尿毒症症状如呕吐神志淡漠烦躁或嗜睡③③高分解代谢状态高分解代谢状态④④出现体液潴留现象出现体液潴留现象⑤⑤酸中毒：血酸中毒：血pH<7.25,[HCO3]-<15mmol/L,pH<7.25,[HCO3]-<15mmol/L,或二氧化碳结或二氧化碳结合力合力<13mmol/L<13mmol/L；；⑥⑥血尿素氮血尿素氮17.8mol/L(50mg/dl)17.8mol/L(50mg/dl)以上除外单纯肾外因素引以上除外单纯肾外因素引起或血肌酐起或血肌酐442μmol/L(5mg/dl)442μmol/L(5mg/dl)以上以上⑦⑦对非少尿患者出现体液过多：眼结膜水肿、奔马律或中对非少尿患者出现体液过多：眼结膜水肿、奔马律或中心静脉压高于正常心静脉压高于正常; ;⑧⑧血钾血钾5.55.5mmol/Lmmol/L以上以上; ;心电图疑有高钾图形等任何一种情心电图疑有高钾图形等任何一种情况者亦应透析治疗。
况者亦应透析治疗治疗治疗37资料借鉴1 血液净化目的：维持体液、电解质、酸碱和溶质平衡；防止或治疗可引起肾进一步损害的因素，促进肾功能恢复；为原发病或并发症治疗创造条件血液净化：血液透析；连续性肾替代治疗；腹膜透析治疗治疗38资料借鉴1 多尿期 肾小球滤过率未恢复，肾小管浓缩功能差，血肌酐、尿素氮、血钾仍可上升，前几日按少尿期处理尿量大于1000ml/d几日后，需注意水电解质负平衡，缺什么补什么尿素氮、肌酐接近正常时注意补充蛋白部分尿量增多持续延长，可适当补充GS或林格氏液，补液量应逐渐减少（比出量少500－1000ml或为出量1/2~2/3）增进营养，增加蛋白质的补充，增强体质，预防治疗感染，注意合并症的发生 治疗治疗39资料借鉴1 恢复期 无需特殊处理，约需半年恢复，个别遗留永久损害，渐进至慢性肾衰竭治疗治疗40资料借鉴1 预后与原发病性质、年龄、肾损害程度、早期诊断、治疗与否、有无多器官功能障碍、 并发症等有关无并发症的ATN死亡率7%—23%，术后或危重病合并多器官功能衰竭的ATN死亡率50%—80%，并随衰竭器官数增加而增加预后预后41资料借鉴1 AKIAKI的一、二级预防是最重要的。
的一、二级预防是最重要的必须对发病的必须对发病的高危人群高危人群，包括老年人、原有肾脏病，包括老年人、原有肾脏病疾患者、采取特殊检查或治疗者（使用造影剂、化疾患者、采取特殊检查或治疗者（使用造影剂、化疗药物、特殊抗生素，重大外伤或手术后）给予相疗药物、特殊抗生素，重大外伤或手术后）给予相应的保护措施，并密切追踪病程中尿量、血肌酐的应的保护措施，并密切追踪病程中尿量、血肌酐的动态变化动态变化切忌在病因不明确的情况下盲目使用糖皮质激素、切忌在病因不明确的情况下盲目使用糖皮质激素、细胞毒类药物、抗生素等毒副作用严重的药物细胞毒类药物、抗生素等毒副作用严重的药物预防预防42资料借鉴1 （（1 1）尽可能避免使用）尽可能避免使用肾毒性药物肾毒性药物；；（（2 2））早期积极补充液体早期积极补充液体可减轻肌红蛋白尿的肾毒性，预可减轻肌红蛋白尿的肾毒性，预防防ARF/AKIARF/AKI（（D D 级），对照研究未能证实甘露醇与碱化尿级），对照研究未能证实甘露醇与碱化尿液有效；液有效；（（3 3））不推荐使用利尿剂不推荐使用利尿剂来预防来预防AKIAKI 不推荐小剂量的多巴胺不推荐小剂量的多巴胺来预防来预防AKIAKI。
预防预防43资料借鉴1 （（4 4）需要使用造影剂时，高危病人（糖尿病伴肾功能不）需要使用造影剂时，高危病人（糖尿病伴肾功能不全）应使用非离子等渗造影剂，静脉输入等张液体降低造全）应使用非离子等渗造影剂，静脉输入等张液体降低造影剂肾病（影剂肾病（CINCIN）的发生率（）的发生率（I I、、B B 级），等张碳酸氢钠溶级），等张碳酸氢钠溶液优于等张盐水（液优于等张盐水（ⅡⅡ、、C C 级），但口服效果差（级），但口服效果差（C C 级）；级）；（（5 5）危重病人预防）危重病人预防ARF/AKIARF/AKI时，胶体溶液并不优于晶体溶时，胶体溶液并不优于晶体溶液（液（A A级）；级）；晶体优先晶体优先！！（（6 6）及时有效的）及时有效的ICUICU复苏可降低复苏可降低ARF/AKIARF/AKI发生率预防预防44资料借鉴1 1.高钾血症的治疗2.急性肾功能衰竭的急诊透析指证思考题思考题45资料借鉴1 46资料借鉴1 。
