商厦火灾事故调查报告及应急救援预案.docx

第一部分事故调查报告1事故基本情况1.1事故单位东都商厦1.2事故地点河南省洛阳市1.3事故时间2000年12月25日1.4事故类别重大火灾事故1.5事故性质责任事故1.6伤亡人数309人窒息死亡2事故发生单位基本情况东都商厦始建于1988年12月，1990年12月4日开业，位于洛阳市 老城区中州东路，六层建筑，地上四层、地下二层，占地3200m2,总建筑面积 17900m2,东北、西北、东南、西南角共有4部楼梯；东都商厦是洛阳市第一 商业局下属全民所有制企业，现有职工1082人，固定资产5200万元2000年 11月前，商厦地下第一、第二层经营家具，地上第一层经营百货、家电等，第 二层经营床上用品、内衣、鞋帽等，第三层经营服装，第四层为东都商厦办公区 和东都娱乐城2000年11月，东都商厦与洛阳丹尼斯量贩有限公司（台资企业）合作成立 洛阳丹尼斯量贩有限公司东都分店（以下简称东都分店，未经批准），期限10 年，拟于12月28日开业丹尼斯量贩有限公司投资2000万元人民币，以东都 商厦地下第一层和地上第一层为经营场所，由洛阳丹尼斯量贩有限公司安排商厦100名下岗职工就业，雇用商厦20名管理人员，同时，每年给东都商厦缴纳管 理费、人员工资和各种社会保障统筹金120万元（前5年），后五年为140万 元。

东都商厦第二层、第三层和地下第二层在经营中可使用“丹尼斯量贩”的名称3事故经过2000年12月初，东都分店在装修时已经将地下第一层大厅中间通往地 下第二层的楼梯通道用钢板焊封，但在楼梯两侧扶手穿过钢板处留有两个小方 孔2000年12月25日19时许，为封闭两个小方孔，东都分店负责人王子亮（台 商）指使该店员工宋龙、丁晓东和王成太将一小型电焊机从东都商厦四层抬到地 下第一层大厅，并安排王成太（无焊工资质证）进行电焊作业，未作任何安全防 护方面的交代王成太施焊中也没有采取任何防护措施，电焊火花从方孔溅入地 下二层可燃物上，引燃地下第二层的绒布、海绵床垫、沙发和木制家具等可燃物 品王成太等人发现后，用室内消火栓的水枪从方孔向地下二层射水灭火，在不 能扑灭的情况下，既未报警也没有通知楼上人员逃离现场，并订立攻守同盟在 现场的东都商厦总经理李志坚以及为开业准备商品的东都分店员工见势迅速撤 离，也未及时报警和通知四层娱乐城人员逃生随后，火势迅速蔓延，产生的大 量一氧化碳、二氧化碳、含氤化合物等有毒烟雾，顺着东北、西北楼梯间向上蔓 延（地下第二层大厅东南角的实门关闭，西南、东北、西北角的门为铁栅栏门， 着火后，西南角的门进风，东北、西北角的门过烟不过人）。

由于地下第一层至 地上第三层东北、西北角楼梯与商场采用防火门、防火墙分隔，楼梯间形成烟囱 效应，大量有毒高温烟雾通过楼梯间迅速扩散到第四层娱乐城着火后，东北角 的楼梯被烟雾封堵，其余的3部楼梯上锁，人员无法通行，仅有少数人员逃到靠 外墙的窗户处获救，其余309人中毒窒息死亡21时35分、21时38分，洛阳市消防支队119和公安局110相继接到东都 商厦发生火灾的报警，立即调集800余名消防官兵和公安民警、30余台消防车 辆进行扑救洛阳市委、市政府主要领导立即赶赴火灾现场，组织指挥抢险和救 护工作22时50分，火势得到有效控制；26日零时37分，大火被完全扑灭 共有106人(包括商厦办公人员和正在第三层装修的60多人)获救4事故原因4.1直接原因(1) 报警系统失灵2) 自动喷水系统，灭火系统水泵不能启动3) 东都分店非法施焊是事故发生的直接原因4.2间接原因(1) 从消防角度看，该商厦缺乏有效的排烟通道，致使火灾发生后产生的有 毒有害气体不能从排烟通道排除，使整个商厦陷于一片浓烟、高温和黑暗之中， 消防队员的强光手电照明也无济于事2) 事故发生时，四个逃生通道仅有东北角一个楼梯可用3) 该管理所安全管理不到位，未能将安全管理制度落实到位。

4) 该管理所应急救援预案落实情况差5事故责任划分及处理建议(1) 商厦法人作为公司安全生产的第一责任人，未能及时组织有关部门修订 完善本公司安全生产管理制度和操作规程，未认真督促、检查本单位的安全生产 工作及时洧除生产安全事故隐患，对事故的发生负有领导责任建议由市人民法 院依法处理2) 主管安全生产的安全科科长，未认真督促、检查生产制造部落实公司各 项安全管理制度，对企业安全工作检查不到位，对事故的发生负有主要责任，建 议给予撤职处分3) 分管安全生产的各层经理，未认真履行安全管理职责和落实各项安全管 理制度，对生产现场安全工作监督检查不到位，对工人违规操作行为未采取有效 监管措施，及时消除生产安全隐患对事故的发生负有重要责任，建议给予通报 批评4）企业主管人事调动负责人，人事制度不健全，管理不完善，人员上岗前 没有进行相应的培训，应对此次事故负次要责任，建议给予严重警告处分5）企业对缺少安全教育培训，导致职工安全意识淡薄，消防知识欠缺，建 议不定期进行相关培训教育，并对企业进行罚款6防止类似事故发生的防范措施（1） 在防范措施上，要加强安全管理，对于容易造成火灾事故的商品要注意 及时检查，消除火灾隐患。

2） 在所制定的救援预案中，一定要有火灾情况的紧急逃生方法的内容，并 且要周密细致，切合实际3） 及时检查火灾报警系统、自动喷水系统、上水泵阀的完整有效4） 对消防支队提出的建议，积极的采纳，落实7事故后的反思这起事故有两个重要教训值得吸取教训之一是未能及时发现火源，事故发 生两个小时的过程之中没有组织有效的灭火，在肇事者逃逸之后的这段时间没人 发现着火了对消防支队提出的整改措施，没有重视报警系统、自动喷水系统 年久失修，火灾发生时不能正常使用；管理混乱，对动火动电的电焊作业没有 严格的监管商厦事先未制定相应的救援预案，由此而造成重大人员伤亡第二部分事故应急预案1总则1.1编制目的为及时、正确、有效应对突发煤气事故，减轻事故危害和损失，降到最低程 度，结合公司实际、制定商厦火灾事故救援与抢险应急预案1.2编制依据《中华人民共和国安全生产法》《中华人民共和国职业病防治法》《中华人民共和国消防法》《中华人民共和国工会法》《危险化学品安全管理条例》1.3适用范围本商厦内火灾事故造成的人员伤亡及对生产场所造成的危害事故1.4应急预案体系火灾事故应急救援按事故波及范围及其危害程度可采取单位自救互救、社会 救援抢救二种形式。

1.4.1事故单位自救、互救当发生火灾事故仅限制在一个区域或楼层时，自救是火灾事故应急救援最基 本、最重要的救援形式这是因为事故单位最了解事故的现场情况可以尽快实施自 救互救方案1.4.2社会救援当火灾事故波及到本公司及公司以外、依靠本公司的力量不能展开有效控制 或不能及时消除事故后果时需要实施社会救援1.5应急工作原则实行“预防为主，自救为主，统一指挥，分工负责，部门自救与公司救援相 结合”的应急救援工作原则2危险性分析2.1 企业概况东都商厦始建于1988年12月，1990年12月4日开业，位于洛阳市老城区 中州东路，六层建筑，地上四层、地下二层，占地3200m2，总建筑面积17900m2, 东北、西北、东南、西南角共有4部楼梯；东都商厦是洛阳市第一商业局下属全 民所有制企业，现有职工1082人，固定资产5200万元2000年11月前，商厦 地下第一、第二层经营家具，地上第一层经营百货、家电等，第二层经营床上用 品、内衣、鞋帽等，第三层经营服装，第四层为东都商厦办公区和东都娱乐城2.2危险源与风险分析火灾事故（1） 事故类型：违章电焊作业火灾事故2） 危害因素分析；a） 非法施焊引燃可燃物b） 浓烟窒息致人死亡；c） 逃生通道不足引起的踩踏、挤压致人伤亡。

3组织机构及职责3.1应急组织体系应急救援指挥部组织机构及组成人员如下：总指挥：***联系方式：***副总指挥：***联系方式：***灭火组负责人：***联系方式：***疏散组负责人：***联系方式：***救护组负责人：***联系方式：***通讯组负责人：***联系方式：***抢修组负责人：***联系方式：***3.2指挥机构及其职责3.2.1总指挥职责1） 负责安排事故应急救援预案的制定、修改2） 对事故应急救援工作实行领导和指挥3） 审批事故应急救援管理工作的各项办法、考核、奖惩、通报4） 检查、督促做好事故的预防措施和事故应急救援的各项准备工作5） 组织事故调查，总结事故应急救援工作经验教训6） 组织实施事故应急救援演练计划7） 向董事长汇报事故应急救援各项工作3.2.2副总指挥职责1） 在总指挥的领导下，协助总指挥负责事故应急救援的具体指挥工作2） 协助总指挥做好事故的预防措施3） 协助总指挥做好事故应急救援的各项准备工作4） 协助总指挥组织事故调查分析处理，总结应急救援工作经验教训5） 协助总指挥组织实施事故应急救援演练工作3.2.3安全生产事故应急救援办公室职责1） 对全公司事故应急救援工作实施管理。

2） 对各单位事故应急救援管理有关规定，办法的落实情况进行监督、检查， 帮助指导3） 对各部门、各单位之间有关事故应急救援管理需要配合的问题进行协调4） 受应急救援指挥部总指挥（副总指挥）委托，负责事故应急救援工作的组 织指挥5） 事故应急救援过程中，在公司应急救援指挥部的领导下，负责参加救援的 各部门、各单位的协调配合工作6） 制定事故应急救援管理工作的考核奖惩办法并按规定实行考核奖惩7） 制定事故应急救援演练计划，并组织实施，对各部门、各单位演练计划实 施指导监督3.2.4抢险救护组职责1） 服从命令、听从指挥，坚决执行公司领导和地方政府关于事故抢险的决 策、指令2） 一旦发生重特大事故，要根据职责和规定的权限立即启动应急救援预案， 及时有效地进行现场处置，控制事态蔓延，果断控制或切断事故灾害链，力争把 人员和财产损失降低到最低程度3）加强平时应急预案的模拟实战演练，做到平战结合，确保在发生事故后 能拉得出、用得上3.2.5医疗救护组职责1） 根据需要及时赶赴事故现场开展医疗救治、疾病预防工作，并将救治伤 员所需的药品、医疗器械准备充足、到位2） 指导和动员事故现场人员实施卫生自救、互救，并有效地开展现场防疫 工作。

3.2.6后勤保障组职责1） 做好应急物资的储备、调拨工作，完善紧急配送体系，确保应急所需物 资和生活用品的及时供应2） 根据应急需要，对事故现场及相关通道实施交通管制，开辟应急救援“绿 色通道”，保证救援工作顺利开展3） 做好消防车辆、装备器材的准备工作，确保在事故发生“第一时间”赶 赴现场3.2.7事故处理组职责1） 负责事故原因及人员、财产损失的调查工作，查明事故责任人，追究造 成事故的单位和责任人的责任，并做出严肃、公开处理2） 积极稳妥、深入细致地做好善后处置工作经请示公司领导后，按照公 司有关规定，对事故中的伤亡人员给予抚恤、照顾3） 积极向伤亡人员家属解释保险与赔偿金的发放办法，做好相关的理赔事 宜3.2.8各业务部门职责1） 负责对本单位事故应急救援工作的管理，制定所辖事故应急救援的技术作 业标准、程序2） 向事故应急救援办公室提报所辖事故应急救援的设备配置，更新改造，报 废计划3） 制。