脊髓损伤修复.pptx

脊柱损伤伴脊髓损伤北医三院骨科 于淼 2017年11月16日课程脊柱骨折脱位的发生率上颈椎 43 14.5%下颈椎 91 31.1% 胸腰椎 134 45.2% 中上胸椎 28 9.2% *296例住院手术病人，北医三院骨科, 2000 年1月至2002年12月 病例1 男性 32岁 车祸 颈椎外伤 脊髓损伤 ASIA A 损伤类型见图片 病例 2 男性45岁,车祸致颈椎外伤，脊髓损伤 ASIA C 损伤类型见图片 病例 3 男性 31岁 车祸 多发创伤 颈椎外伤 脊髓损伤 ASIA A 损伤类型见图片 病例 4 男性 46岁 坠落多发伤 颈椎外伤 脊髓损伤ASIA C 病例5 男性 18岁 ，车祸致多发创伤，颈椎外伤，脊髓损伤 ASIA D， 病例 6 男性 45岁 跌倒致颈椎外伤 脊髓损伤 ASIA B诊治下颈椎外伤患者面临的问题 1 手术？还是保守 2 何时手术 3 选择哪种手术入路决定手术与否的三要素 椎体骨折脱位的类型 椎间盘及韧带复合体的损伤程度 神经损伤程度 椎体骨折脱位的形态学 1 椎体的压缩骨折; 2 牵张外力造成的椎体间联接结构的损伤,如小关节对顶(屈曲牵张)或前方经椎间盘损伤(过伸) 3 椎体间移位或旋转 ,如小关节脱位;椎体骨折合并关节突骨折脱位椎间盘-韧带复合结构损伤程度 1 韧带完整无损 2 不确定性损伤 ,如棘突分离; MRI 显示韧带信号改变 3 确定性损伤,如前方椎间隙增宽;小关节对顶或脱位神经损伤类型 1 神经根损伤 2 脊髓完全损伤 3 脊髓不完全损伤SUBAXIAL INJURY CLASSIFICATION (SLIC) SCALE POINTS Morphology 0No abnormality 1Compression burst 2Distraction (e.g., facet perch, hyperextension) 3Rotation or translation (e.g., facet dislocation,unstable teardrop or advanced stagedflexion compression injury) 4DISCOLIGAMENTOUS COMPLEXIntact 0Indeterminate (e.g., isolated interspinouswidening, MRI signal change only) 1Disrupted (e.g., widening of anterior diskspace, facet perch or dislocation) 2NEUROLOGICAL STATUSIntact 0Root injury 1Complete cord injury 2Incomplete cord injury 3Continuous cord compression (neuro modifierin the setting of a neurologic deficit) 4 评定标准 上述三项总分大于或等于5分,则采取手术治疗小于或等于3分则保守治疗等于4分则结合患者情况选择保守或手术皆可手术时机选择早期手术：可早期解除脊髓压迫，稳定颈椎，方便护理，降低并发症发生率 但病情不稳定，风险高延迟手术：病情稳定，局部反应减退，手术风险降低，复位困难，脊髓损伤并发症发生 文献统计大多数脊柱外科医生倾向在24小时内进行手术我院资料 住院治疗病例172例 3周内手术者 147例 3周后手术者 25例新鲜骨折脱位（3周内）147手术入路例数受伤至住院间隔（天）受伤至手术间隔（天）单纯前路1013.386单纯后路154.57.7前后联合3134.9单纯前路手术治疗的病例选择 单侧或双侧关节突脱位，椎体间经椎间盘脱位 过伸伤造成的椎体撕脱骨折椎间盘损伤分离 椎体爆散骨折，椎管侵占，后方结构损伤轻微 小于2节段狭窄无明显脱位的陈旧损伤前路椎体次全切除，钛网融合固定术 前路椎间盘切除，椎间融合固定术单纯后路手术治疗的病例选择 无骨折脱位型脊髓损伤，多节段压迫 后方结构损伤，椎管侵占，前方结构无损伤或轻度损伤 屈曲牵张应力造成的关节突骨折脱位，MRI显示椎间盘无脱出，可行后路复位侧快固定，但后期可能发生后凸畸形单开门椎管扩大椎板成型术单开门椎管扩大椎板成型术或椎板切除伴固定术前后联合手术治疗的病例选择 单纯前路难复位者 椎体骨折 合并关节突骨折脱位，或侧块椎弓骨折，椎管后方侵占或复位困难者 椎管多节段狭窄合并前方压迫（椎管侵占50 ） 强直性脊柱炎或DISH 病患者 陈旧性骨折脱位前路椎间盘切除，融合固定，后路侧块融合固定前路椎体次全切除，钛网融合固定，后路侧块固定经验体会 多数下颈椎骨折脱位可通过前方入路完成手术治疗，有时需要台下辅助颅骨牵引 确定需要手术治疗的病例，条件允许则尽早手术以方便护理减少并发症 病人条件 ,医师经验, 手术条件三结合颈胸交界区的结构及生物力学特点 解剖 C6-T2区域，生理曲线交界区，关节突对合关系交界区，椎体骨质结构交界区 生物力学 曲度改变，胸椎相对固定，应力集中类似胸腰段脊柱，直立位置椎体承受前下方向的应力，后方张力带结构对维持脊柱稳定起重要作用颈胸交界区损伤的临床特点 在脊髓损伤病例中占比约9% 容易误诊，漏诊或延迟诊断的比率文献统计在11%-67% 损伤类型 骨折脱位、爆散骨折、关节突脱位或半脱位 常见的损伤病理 三柱屈曲压缩损伤 包括椎间盘损伤（C6-7或C7-T1）、 后方关节突及韧带损伤，C7椎体压缩骨折 治疗目标 脊髓减压 恢复脊柱序列 重建稳定颈胸段手术治疗方法 前方入路 椎间盘或椎体切除，复位 ，脊髓减压，融合器或钛网植入，前路钛板螺钉融合固定 难点 暴露困难 喉返神经损伤 后方入路 椎板部分切除，复位 恢复脊柱序列，侧块及椎弓根固定植骨融合术 缺点 体位摆放存在风险 无法处理椎间盘 前后联合手术 可实现前后联合融合固定，增加稳定性及融合率 缺点 手术创伤大病例1 女性 54岁 交通事故致伤 ASIA分级A手术方式手术方式手术方式 前路椎体次全切除，复位，钛网植入融合固定病例2 男性 56岁 交通事故致颈椎外伤 脊髓损伤 ASIA A手术方式治疗方式选择依据 损伤程度 包括前后柱稳定结构的损伤情况分析及脊髓压迫情况 个性化分析手术暴露的可行性 手术医师对手术入路的熟练程度 生物力学依据 文献报道后路固定强度大于单纯前方固定疑难翻修病例1 女性 54岁 颈椎外伤术前MRI术前CT术后影像 颈前路C7椎体次全切除，脊髓减压，钛网植入融合，钛板固定术术后CT 二次后路手术（C5-T2固定）后路术后2周CT2周后再次前路手术（取出内固定 髂骨块植骨）二次前路术后40天CT病例2 男性 50岁 坠落颈椎外伤术前影像术后影像术后影像翻修手术 前路内固定取出，后路复位C5-T2固定术后18月病例3 男性 57岁 颈部外伤前路术后35天 强直性脊柱炎 C7骨折脱位 ASIA A术前影像翻修手术 后路骨折复位，C7-T1部分椎板切除减压，C4-T2固定，融合。

前路内固定取出植骨融合固定（C6-T1）术后影像术后2月影像总结 颈胸交界区的骨折脱位可进行单纯前方、单纯后方及前后联合固定手术 临床经验提示单纯前方固定内固定失败的风险相对高 三柱损伤要充分评估前方的支撑功能缺失程度及后方张力带结构的损伤程度胸椎和胸腰段骨折和脊髓损伤胸廓的稳定性决定胸椎骨折和神经损伤特点胸腰段的活动性决定其骨折和神经损伤 特点胸椎椎管较狭窄T4-T10脊髓血液供应较差脊髓圆锥一般位于T12L1水平手术目的椎管减压以帮助神经功能的恢复恢复和维持脊柱的高度和曲线坚强固定以利早期护理和下床活动防止创伤后后凸畸形及神经病损受伤原因交通伤27例坠落伤17例重物砸伤8例23例合并多发创伤或多发骨折 骨折分布5252例骨折共累及例骨折共累及7070个节段，其中个节段，其中2121例为多节段骨折例为多节段骨折 术前神经损伤ASIA分级A 级 21例B 级 4例C 级 5例D 级 8例E 级 14例 脊柱骨折分类 1931Watson-Jones 1948Chance 1949Nicoll 1962Holdsworth 1983Denis 1984Ferguson and Allen 1994Magerl / AO 2005 TLICSACBAO CLASSIFICATION OF THORACOLUMBAR FRACTURES caused by axial compression affects vertebral body posterior complex intact disruption of one or both spinal columns due to distraction B1 & B2 due to flexion-distraction posterior transverse disruption anterior injury either through disc, or type A fracture of vertebral body B3 due to hyperextension (rare) anterior and posterior column injuries with rotation disruption of disc and all ligaments widespread asymmetrical fractures transverse disruption through laminae / pedicles / pars more unstablePosterior disruption (osseous)26%33% anterior lesion through disc may extend posteriorlyHyperextension350前路手术陈旧性骨折前路或前后联合入路胸椎骨折脱位的临床特点损伤外力强大损伤部位多在下胸段脊柱、脊髓损伤严重多发伤合并率高胸椎骨折脱位的治疗优先处理危及生命的损伤早期手术减压并稳定脊柱新鲜骨折以后方入路为主上、中胸椎后方固定须多节段下胸椎骨折处理同腰椎Thank you for your attention。