基本医疗保险参保人员登记表.doc

基本医疗保险参保人员登记表 用人单位全称： 单位保险号： 身份证号码 姓 名 户口性质 □城镇 □农村民 族 出生日期 年 月 日 性 别 □ 男 □ 女 参保时间 年 月参加工作时间 年 月 日 批准退休时间 年 月是否异地参保 □ 是 □ 否 异地参保时间 年 月至 年 月相 片（一寸）人员分类 □在职人员 □退休(退职)人员 □下岗职工 □外来工、农民工 □其他通迅地址邮政编码 联系是否已参加居民医疗保险□已参加□未参加注：由于城镇居民医疗保险与职工医疗保险待遇不能重复享受，请参保人员慎重考虑，确认签字后城镇居民医疗保险待遇立即失效无参加城镇居民医保的人员不用填写 本人自愿放弃城镇居民医疗保险，并从 年 月参加职工医疗保险确认签字：个人月工资、养老金（退休金）金额（元）女 职 工婚育情况□已婚 □未婚□已生育 □未生育参保前医疗保障类型□公费医疗 □劳保医疗□自 费 □其 他已参加的社会保险项目□养老保险 □失业保险□工伤保险 □生育保险用人单位（盖章） 经办人： 年 月 日同意从 年 月参加职工基本医疗保险，连续缴费起算时间为 　　 年 　 月。

医疗保险经办机构（盖章）　　经办人：年 月 日温馨提示： 1、 2002 年 1 月 1 日 以 前 参 加 工 作 的 新 增 参 保 人 员 ， 从 2002 年 1 月 1 日 起 参 保 职 工 基 本 医 疗 保险 关 系 应 保 持 连 续 ， 不 得 随 意 中 断 职 工 基 本 医 疗 保 险 制 度 实 施 后 ， 若 参 保 人 员 未 按 规 定 时 间 参 保 或 中 断 缴纳 城 镇 职 工 基 本 医 疗 保 险 费 ， 其 基 本 医 疗 保 险 制 度 实 施 前 的 连 续 工 龄 不 能 视 同 为 职 工 基 本 医 疗 保 险 的 缴 费 年 限 2、首次参加职工基本医疗保险的参保人员，连续参保时间不满 12 个月的，统筹基金支付的待遇最高限额不超过正常职工基本医疗保险参保人员医保待遇的 40%连续参保缴费时间满 12 个月及以上，按正常缴费参保人员享受医保待遇 参保人（请确认表格填写无误）签字： 年 月 日注：参保单位申报办理新增人员时间为每月 1 日至 25 日填写说明：1、经办人员须用正楷书写，身份证号码是确认参保人的唯一标识，要认真填写，不得有错。

2、户口性质、性别、人员分类、女职工婚育情况、参保前医疗保障类型经费来源渠道、已参加的社会保险项目以打勾方式填写3、月工资金额指参保人员按本年度月平均工资金额，要严格按照1990 年 1 月 1 日国家统计局第 1 号令发布的《关于工资总额组成的规定》来填报，不得瞒报、少报退休金（养老金）金额以社会保险机构发放额或人事部门规定标准为准4、交正面免冠近期同底版一寸彩色照片二张，二张均须贴妥5、本表一式两份，一份交医疗保险管理中心，一份用人单位留存。