健康评估--一般评估.ppt

健康评估健康评估一般检查一般检查 第三章第三章 体格检查体格检查第二节第二节 一般检查一般检查 一、全身状态一、全身状态 二、皮肤二、皮肤 三、浅表淋巴结三、浅表淋巴结 四、相关护理诊断四、相关护理诊断 全身状态全身状态检查是对病人一般状况的概括性观察，检查方法以视诊为主，配合触诊或体温表、血压计、听诊器等进行检查全身状态全身状态l性别性别 l年龄年龄 l生命征生命征 l发育与体型发育与体型 l营养状态营养状态l意识状态意识状态 l面容与表情面容与表情 l体位体位 l步态步态￿ ￿l生殖器与第二性征的发育情况是判断性生殖器与第二性征的发育情况是判断性别的主要依据别的主要依据l某些疾病对性征的影响某些疾病对性征的影响l肾上腺皮质肿瘤或长期使用肾上腺皮质激肾上腺皮质肿瘤或长期使用肾上腺皮质激素素——女性病人发生男性化女性病人发生男性化 l肾上腺皮质肿瘤肾上腺皮质肿瘤——男性乳房女性化和其男性乳房女性化和其他第二性征的改变，如皮肤、毛发、声音他第二性征的改变，如皮肤、毛发、声音 脂肪分布等l性染色体数目结构异常可致两性畸形一、性别◆各年龄段疾病不同 幼儿与儿童：佝偻病、麻疹、白喉 青少年：结核、风湿热 老年：动脉硬化性疾病◆年龄与疾病的预后有关二、年龄二、年龄 年龄年龄 青年人易康复，老年人康复相对较慢。

　 三、生命体征三、生命体征 生命征是评估生命活动生命征是评估生命活动生命征是评估生命活动生命征是评估生命活动 存存存存在与否及其质量的重要征象，为在与否及其质量的重要征象，为在与否及其质量的重要征象，为在与否及其质量的重要征象，为观察病人病情变化的重要指标之观察病人病情变化的重要指标之观察病人病情变化的重要指标之观察病人病情变化的重要指标之一一一一三、生命体征l体温体温( T ) ( T ) l脉搏脉搏( P ) ( P ) l呼吸呼吸( R ) ( R ) l血压血压( BP )( BP )四、发育与体型四、发育与体型◆◆发育发育 与与 种族遗传、地区、内分泌、营养代谢、种族遗传、地区、内分泌、营养代谢、生活条件、体育锻炼生活条件、体育锻炼有关有关◆◆体型体型 是身体各部发育的外观表现，是身体各部发育的外观表现，包括骨骼、肌肉的成长与脂肪分布的包括骨骼、肌肉的成长与脂肪分布的状态分3种类型：瘦长型、匀称型、种类型：瘦长型、匀称型、矮胖型矮胖型体型类型1.1.瘦长型瘦长型2.2.矮胖型矮胖型3.3.均称型均称型l成年人体格发育正常的指标成年人体格发育正常的指标•两上肢展开后左右指端的距离长两上肢展开后左右指端的距离长度度≈≈身高身高 •胸围＝胸围＝1/21/2身高身高 •坐高坐高= =下肢长下肢长•头部的长度头部的长度= =身高的身高的1/71/7到到1/81/8四、发育与体型 发育是否正常？l年龄l智力身高体重第二性征l体格成长l年龄影响因素遗传、地区内分泌 营养代谢、生活条件体育锻炼l异常发育的类型异常发育的类型•巨人症巨人症——发育成熟前腺垂体功能亢发育成熟前腺垂体功能亢进可致体格异常高大进可致体格异常高大•垂体性垂体性侏儒症侏儒症——发育成熟前腺垂体发育成熟前腺垂体功能低下可致体格异常矮小功能低下可致体格异常矮小•呆小症呆小症——发育成熟前甲状腺功能减发育成熟前甲状腺功能减退，体格矮小、智力低下退，体格矮小、智力低下四、发育与体型 巨人症侏儒症五、五、 营养状态营养状态营养中等营养不良 营养状态可依据皮肤、毛发、皮下脂营养状态可依据皮肤、毛发、皮下脂肪、肌肉、年龄、身高、体重、测量皮脂肪、肌肉、年龄、身高、体重、测量皮脂厚度、体质指数进行综合判断厚度、体质指数进行综合判断五、营养状态良好 粘膜红润，皮肤光泽，弹性好，皮下脂肪丰满，肌肉结实，指甲、毛发润泽，肋间隙及锁骨上窝深浅适中，肩胛部和股部肌肉丰满。

不良 皮肤粘膜干燥，弹性降低，皮下脂肪菲薄，肌肉松弛无力，指甲粗糙无光泽，毛发稀疏，肋间隙、锁骨上窝凹陷，肩胛骨和髂骨嶙峋突出中等 介于良好与不良之间异常的营养状态：异常的营养状态：1.1.营养不良：表现为消瘦，营养不良：表现为消瘦，重者可成恶液质以下原重者可成恶液质以下原因可引起因可引起营养摄入不足或消耗增多：营养摄入不足或消耗增多：如消化道疾病如消化道疾病----胃吸收不胃吸收不良、恶心、呕吐等良、恶心、呕吐等 消耗性疾病消耗性疾病------活动性结核、活动性结核、肿瘤、糖尿病、甲亢等肿瘤、糖尿病、甲亢等恶病质异常的营养状态：异常的营养状态：2.2.营养过度：体内中性脂营养过度：体内中性脂肪过多积聚，表现为肥胖，肪过多积聚，表现为肥胖，按病因分为按病因分为2 2种：种：1)1)单纯性肥胖（与摄食过单纯性肥胖（与摄食过多、营养过剩、生活方式、多、营养过剩、生活方式、精神因素有关）精神因素有关）2)2)继发性肥胖继发性肥胖 大量的脂大量的脂肪积聚在面部、腹部、臀肪积聚在面部、腹部、臀部、大腿（表现为向心性部、大腿（表现为向心性肥胖）肥胖）向心性肥胖六、意识状态 l正常人正常人 •意识清晰，反应敏捷精确，思维活动意识清晰，反应敏捷精确，思维活动正常，语言流畅、准确，词能达意。

正常，语言流畅、准确，词能达意 l意识障碍的类型意识障碍的类型 •嗜睡嗜睡 •意识模糊意识模糊 •昏睡昏睡 •昏迷（浅昏迷、深昏迷）昏迷（浅昏迷、深昏迷） 谵妄谵妄七、面容与表情七、面容与表情l急性面容急性面容 l慢性面容慢性面容 l甲亢面容甲亢面容 l粘液性水肿面容粘液性水肿面容l二尖瓣面容二尖瓣面容 l肢端肥大症面容肢端肥大症面容l满月面容满月面容l面具面容面具面容l贫血面容贫血面容l肝病面容肝病面容l肾病面容肾病面容l病危面容病危面容 七、面容与表情七、面容与表情急性面容 表情痛苦， 躁动不安，面色潮红 ，有时可有鼻翼煽动，口唇疱疹等，见于急性发热疾病，如大叶性肺炎、流行性脑脊髓膜炎病人慢性面容慢性面容: : 面面容憔悴，面色容憔悴，面色灰暗或苍白灰暗或苍白目光暗淡，见目光暗淡，见于消耗性疾病、于消耗性疾病、如恶性肿瘤、如恶性肿瘤、肝硬化、严重肝硬化、严重结核病人等结核病人等 七、面容与表情甲状腺功能亢进甲状腺功能亢进面容面容: :表情惊愕，表情惊愕，眼裂增大，眼眼裂增大，眼球突出、兴奋球突出、兴奋不安，见于甲不安，见于甲状腺功能亢进状腺功能亢进症的病人。

症的病人七、面容与表情粘液水肿面容粘液水肿面容: : 面面色苍白、颜面水肿，色苍白、颜面水肿，睑厚面宽，目光呆滞，睑厚面宽，目光呆滞，反应迟钝，眉毛、头反应迟钝，眉毛、头发稀疏，动作缓慢发稀疏，动作缓慢常见于甲状腺功能减常见于甲状腺功能减退症病人退症病人 七、面容与表情二尖瓣面容二尖瓣面容 面色晦暗，面色晦暗，双颊紫红，双颊紫红，口唇发绀，口唇发绀， 见于风湿见于风湿性心脏病性心脏病二尖瓣狭二尖瓣狭窄病人七、面容与表情肢肢端端肥肥大大症症面面容容：： 头头颅颅增增大大，，面面部部变变长长，，下下颌颌增增大大向向前前突突，，眉眉弓弓及及两两颧颧隆隆起起，，唇唇舌舌肥肥厚厚，，耳耳鼻鼻增增大大，，见见于于肢肢端端肥大症病人肥大症病人七、面容与表情满满月月面面容容: :面面圆圆如如满满月月，，皮皮肤肤发发红红，，常常伴伴有有痤痤疮疮和和毛毛发发增增多多，，见见于于cushingcushing综综合合征征及及长长期期应应用用肾上腺皮质激素的病人肾上腺皮质激素的病人七、面容与表情贫血面容贫血面容: : 面色面色苍白、唇舌色淡、苍白、唇舌色淡、表情疲惫、见于表情疲惫、见于各种贫血的病人。

各种贫血的病人七、面容与表情七、面容与表情面具面容 面部呆板无表情，似面具样，见于震颤性麻痹和脑炎病人肝病面容 面色晦暗，双颊有褐色色素沉着，见于慢性肝病病人病危面容 面部瘦削，面色铅灰或苍白，目光晦暗，表情淡漠，眼眶凹陷，鼻骨峭耸，见于大出血、严重休克、脱水、急性腹膜炎病人1 1．自动体位．自动体位: :身体活动身体活动自如自如, ,不受限制不受限制. . 2 2．．被动体位被动体位: :不能自己不能自己随意调整或变换肢体随意调整或变换肢体和和 躯干位置，见于极躯干位置，见于极度衰弱或意识丧失者度衰弱或意识丧失者. . 3 3．．强迫体位强迫体位: :为减轻疾为减轻疾病痛苦，被迫采取的病痛苦，被迫采取的体位八、体位八、体位（（1 1）强迫仰卧位）强迫仰卧位: : 仰仰卧卧，，双双腿腿屈屈曲曲以以 以以减减轻轻腹腹 部部肌肌肉肉紧紧张张，，见见于急性腹膜炎于急性腹膜炎常见的强迫体位有以下几种常见的强迫体位有以下几种：：(2)(2)强迫俯卧位强迫俯卧位: : 减轻脊背肌减轻脊背肌肉的紧张程肉的紧张程 度而采取的体度而采取的体位位. .见于脊柱见于脊柱疾病。

疾病常见的强迫体位有以下几种常见的强迫体位有以下几种：：（（3 3）强迫侧卧位）强迫侧卧位 : : 病病人人多多卧卧向向患患侧侧通通过过限限制制胸胸廓廓活活动动减减轻轻胸胸痛痛如如胸胸腔腔积积液液的的患患者者卧卧向向患患侧侧，，利利于于健健侧侧代代偿偿性性呼呼吸吸，，减减轻轻呼呼吸吸困难常见的强迫体位有以下几种常见的强迫体位有以下几种：：（（4 4）强迫坐位（端坐）强迫坐位（端坐呼吸）呼吸） 患者坐于床沿，患者坐于床沿，两手置于膝关节上或两手置于膝关节上或床边，此种坐位可使床边，此种坐位可使横膈下降，有助于胸横膈下降，有助于胸廓和辅助呼吸机运动，廓和辅助呼吸机运动，增加肺通气量，减少增加肺通气量，减少回心血量，减轻心脏回心血量，减轻心脏负担见于心肺功能负担见于心肺功能不全者等不全者等 常见的强迫体位有以下几种常见的强迫体位有以下几种：（（5 5）强迫蹲位）强迫蹲位：： 病病人人于于步步行行不不远远或或在在活活动动过过程程中中，，由由于于呼呼吸吸困困难难或或心心悸悸而而采采取取蹲蹲踞踞体体位位或或膝膝胸胸位位以以缓缓解解症症状状，，见见于于发发绀绀型型先先天天性性心心脏病。

脏病6 6）辗转体位）辗转体位：： 腹腹痛痛发发作作时时，，病病人人辗辗转转反反恻恻，，坐坐卧卧不不安见于胆石症、胆道蛔虫症、肠绞痛见于胆石症、胆道蛔虫症、肠绞痛常见的强迫体位有以下几种：常见的强迫体位有以下几种：（（7 7）强迫停立位）强迫停立位 ：： 步行时心前步行时心前区疼痛突然发作，区疼痛突然发作，常被迫立刻战立，常被迫立刻战立，并以手按抚心前并以手按抚心前区待缓解后才区待缓解后才离开原位，见于离开原位，见于心绞痛常见的强迫体位有以下几种：常见的强迫体位有以下几种：（（8 8））角角弓弓反反张张位位: : 因因颈颈及及脊脊背背肌肌肉肉强强直直，，致致使使病病人人头头向向后后仰仰，，胸胸腹腹前前凸凸，，背背过过伸伸，，躯躯干干呈呈弓弓形形见见于于破破伤伤风风、、脑脑炎炎、、小儿脑膜炎小儿脑膜炎常见的强迫体位有以下几种常见的强迫体位有以下几种：：1. 1. 醉酒步态醉酒步态 ：：小脑疾患、酒精小脑疾患、酒精中毒中毒 、巴比妥、巴比妥中毒中毒 2.2.共济失调步态：共济失调步态：见于脊髓疾病见于脊髓疾病3. 3. 间歇性跛行：间歇性跛行：见于高血压、动见于高血压、动脉硬化患者。

脉硬化患者九、步态九、步态 4.4.跨阈步态跨阈步态: :患足下垂，患足下垂，行走时高抬下肢，行走时高抬下肢，才能起步见于腓总神经麻痹才能起步见于腓总神经麻痹5.5.剪刀步态：剪刀步态：由于下肢肌张力增高，移步由于下肢肌张力增高，移步时下肢内收过度，两腿交叉呈剪刀状见时下肢内收过度，两腿交叉呈剪刀状见于脑性瘫痪和截瘫病人于脑性瘫痪和截瘫病人6.6.慌张步态慌张步态: :起步困难，起步困难，起步后小步急速起步后小步急速前冲，身体前倾，越走越快，难以止步，前冲，身体前倾，越走越快，难以止步， 见于帕金森病见于帕金森病 7.7.蹒跚步态蹒跚步态: :走路时身体左右摇摆如鸭步走路时身体左右摇摆如鸭步见于佝偻病、大骨节病、进行性肌营养不见于佝偻病、大骨节病、进行性肌营养不良及双侧先天性髋关节脱位良及双侧先天性髋关节脱位 九、步态九、步态  皮肤评估皮肤评估皮肤的评估皮肤的评估1.1.颜色颜色 2.2.湿度湿度 3.3.温度温度 4.4.弹性弹性 5.5.水肿水肿6.6.皮肤损害（皮疹、皮肤损害（皮疹、压疮、皮下出血、压疮、皮下出血、蜘蛛痣）蜘蛛痣）颜色：颜色： 正常皮肤颜色均一，暴露部分微深，无正常皮肤颜色均一，暴露部分微深，无发绀、黄染、色素沉着或脱失。

发绀、黄染、色素沉着或脱失 异常皮肤颜色：异常皮肤颜色： 1 1）苍白）苍白 2 2）发红）发红 3 3）发绀）发绀 4 4 ）黄染）黄染 5 5）色素沉着）色素沉着 6 6）色素脱失）色素脱失 长期服用阿的平、呋喃长期服用阿的平、呋喃类药物也可使皮肤黄染、首类药物也可使皮肤黄染、首先出现于皮肤，重者可出现先出现于皮肤，重者可出现于巩膜黄染于巩膜黄染 疾病见于胆道梗阻、肝疾病见于胆道梗阻、肝细胞损害、溶血性疾病细胞损害、溶血性疾病 黄染黄染: :皮肤和黏膜发黄称为黄染皮肤和黏膜发黄称为黄染过多食用胡萝卜、南瓜、橘子后过多食用胡萝卜、南瓜、橘子后 胡罗卜素胡罗卜素 在血中含在血中含量增多，超过量增多，超过2.5g/l2.5g/l，可使皮肤黄染，但仅限于手掌、足底、，可使皮肤黄染，但仅限于手掌、足底、前额及鼻部皮肤，一般不致使巩膜和口腔黏膜黄染前额及鼻部皮肤，一般不致使巩膜和口腔黏膜黄染颜色颜色色素沉着：因表皮基底层黑色素增多，引色素沉着：因表皮基底层黑色素增多，引起部分或全身皮肤色泽加深起部分或全身皮肤色泽加深 如：妊娠斑、老年斑、正常人体的色素沉如：妊娠斑、老年斑、正常人体的色素沉着着颜色颜色色素脱失色素脱失: :：皮肤丧失原有的色素称色素脱失：皮肤丧失原有的色素称色素脱失常见于白癜、白斑和白化病（先天性酪氨酸酶合成障碍）。

常见于白癜、白斑和白化病（先天性酪氨酸酶合成障碍）颜色颜色皮肤评估湿度 出汗过多：风湿病、结核病、布氏杆菌病、甲亢、佝偻病等 皮肤干燥无汗：维生素a缺乏、 硬皮病、尿毒症、脱水温度 发热 ：发热型疾病 局部发热:疖、痈、丹毒 肢端发冷：雷诺病弹性：弹性：与年龄、营养状态、皮下脂肪及组织间隙所含液体与年龄、营养状态、皮下脂肪及组织间隙所含液体量有关 儿童、青年人弹性好，中年以后弹性减低，老年人儿童、青年人弹性好，中年以后弹性减低，老年人弹性差 Ø评估方法：评估方法： 水肿凹陷性水肿：触诊时手指按压皮肤发生凹陷粘液性水肿：见于甲减病象皮肿：见于丝虫病水肿分轻、中、重三度 轻度:仅见眼睑、眶下、胫骨前、踝部 中度：全身疏松组织均可见明显水肿 重度:全身组织严重水肿，低垂部位皮肤紧张发亮，外阴部也可见明显水肿1 1）） 斑疹斑疹 局部皮肤发红，局部皮肤发红，不高出皮面也无凹不高出皮面也无凹陷，陷， 不隆起皮面，不隆起皮面， 见于斑疹伤寒、丹见于斑疹伤寒、丹毒、风湿性多形性毒、风湿性多形性红斑。

红斑皮肤损害皮肤损害---常见皮疹常见皮疹2 2）玫瑰疹）玫瑰疹 是一种鲜红是一种鲜红色的圆形斑疹，色的圆形斑疹，直径直径2 2～～3mm3mm，压，压之退色，多发生之退色，多发生在胸腹部皮肤，在胸腹部皮肤，为伤寒或副伤寒为伤寒或副伤寒的特征性皮疹的特征性皮疹 常见皮疹常见皮疹3 3）） 丘疹丘疹 为较小的实为较小的实质性皮肤隆起伴质性皮肤隆起伴有皮肤颜色改变，有皮肤颜色改变，可见于药物疹、可见于药物疹、麻疹、猩红热、麻疹、猩红热、湿疹等 常见皮疹常见皮疹4 4）斑丘疹）斑丘疹 丘疹周围丘疹周围有皮肤发红的有皮肤发红的底盘称为斑丘底盘称为斑丘疹，可见于风疹，可见于风疹、药物疹、疹、药物疹、猩红热猩红热 等 常见皮疹常见皮疹为局部皮肤暂时性的水为局部皮肤暂时性的水肿隆起，大小不等，肿隆起，大小不等，形态不一，苍白或淡形态不一，苍白或淡红，伴搔痒，消退后红，伴搔痒，消退后不留痕迹，为速发性不留痕迹，为速发性皮肤变态反应所致皮肤变态反应所致见于各种过见于各种过 敏反应常见皮疹常见皮疹荨麻疹(1)(1)瘀点瘀点(2)(2)紫癜紫癜(3)(3)瘀斑瘀斑(4)(4)血肿血肿皮下出血皮下出血蜘蛛痣蜘蛛痣 蜘蛛痣是由皮肤小动脉末端分支性扩张形成的蜘蛛痣是由皮肤小动脉末端分支性扩张形成的血管痣，形状如蜘蛛血管痣，形状如蜘蛛 ，大小不等，通常出现于，大小不等，通常出现于上腔静脉分布的区域，如手背、面颈部、上臂、上腔静脉分布的区域，如手背、面颈部、上臂、前胸部及肩部等处。

前胸部及肩部等处 三、浅表淋巴结三、浅表淋巴结 健康人表浅健康人表浅淋巴结很小，直径淋巴结很小，直径多在多在0.2-0.50.2-0.5厘米，厘米，质地柔软，表面光质地柔软，表面光滑，不易触及，无滑，不易触及，无压痛与毗邻组织无压痛与毗邻组织无粘连 ◎◎头面部头面部 ◎◎颈部颈部 ◎ ◎上上 肢肢 ◎ ◎下肢下肢 全身浅表淋巴结的分布：全身浅表淋巴结的分布：正常情况下直径多在正常情况下直径多在0.20.2～～0.5cm0.5cm之间浅表淋巴结检查方法浅表淋巴结检查方法 ：： 视诊视诊 触诊触诊Ø 尽量使局部皮肤放松；尽量使局部皮肤放松；Ø注意淋巴结的部位、大小、数目、注意淋巴结的部位、大小、数目、硬度、有无压痛、硬度、有无压痛、 活动度、界限活动度、界限是否清楚是否清楚Ø局部皮肤有无红肿，瘢痕、瘘管局部皮肤有无红肿，瘢痕、瘘管检查顺序检查顺序耳前耳前→→耳后耳后→→枕枕→→颌下颌下→→颏下颏下→→颈前颈前→→颈后颈后→→锁锁骨上窝骨上窝→→腋窝腋窝 → →滑车上滑车上→→腹股沟腹股沟→→腘窝腘窝 。

临床意义临床意义（一）局部淋巴结肿大（一）局部淋巴结肿大 1 1．非特异性淋巴结炎．非特异性淋巴结炎 2. 2. 淋巴结结核淋巴结结核 3 3．恶性肿瘤的淋巴结转移．恶性肿瘤的淋巴结转移（二）全身淋巴结肿大（二）全身淋巴结肿大 1.1.淋巴瘤淋巴瘤 2.2.白血病白血病 3.3.传染性单核细胞增多症传染性单核细胞增多症 相关的护理诊断营养失调：低于机体需要量：体重下降、机体消耗增加、摄入减少有关营养失调; 高于机体需要量：体重上升、进食增多、运动少有营养失调的危险：高于机体需要量 于父母肥胖有关；不良生活习惯有关体液不足:皮肤弹性减退 与腹泻有关；慢性消耗疾病所致的营养不良移动能力障碍：被动体位 与偏瘫所致躯体活动受限有关活动无耐力：与慢性消耗性疾病有关相关护理诊断急性意识障碍：昏迷 与肝性脑病有关慢性意识障碍：昏迷 与脑血管疾病有关有急性意识障碍的危险 与血氨升高有关皮肤完整性受损：压疮 与长期卧床有关有皮肤完整性受损的危险 与心功能不全导致下肢水肿有关体温过高：T39.0℃ 与肺内感染有关体温过低：T35.0℃ 与使用麻醉剂有关 安全高于一切安全高于一切 责任重于泰山责任重于泰山感谢聆听感谢聆听!。