保险条款审核要点及合同审核要点.docx

第九编 保险条款审核要点及合同审核要点考试复习材料：《制度条款审核复习材料》《关于加强保险条款中“争议解决条款”法律审核有关问题的通知》〔人保财险法电函〔2009〕180 号〕《关于印发〈中国人民财产保险股份区域性保险条款法律审核操作规程〉的通知》〔人保财险法电函〔2010〕8 号〕第一章 保险条款审核要点概述第一节 保险条款审核依据了解：1、保险条款监管的法律依据：保险条款监管的法律依据主要源于《保险法》第一百零七条的规定该条规定赐予了中国保险监视治理委员会〔以下简称“保监会”〕对保险条款的行政监管权2005 年保监会在法律授权的根底上，公布了《财产保险公司保险条款和保险费率治理方法》、《人身保险产品审批和备案治理方法》等，进一步细化了对保险条款监管的具体内容2、保险条款监管的形式：依据《保险法》及保监会的有关规定，保监会对保险条款的监管可以划分为以下两个层次：（1） 审批类条款：依法实行强制的保险、机动车辆保险、投资型保险、保险期间超过 1 年的保证保险和信用保险、关系社会公众利益的人身保险、保监会认定的开发的人寿保险3、保险条款法律监管的具体规定：（2） 报备类条款：不属于审批类的保险条款。

4、条款内容的实体性要求：依据《财产保险公司保险条款和保险费率治理方法》的有关规定，法律责任人应当对财产保险条款以下问题进展 （1） 符合《中华人民共和国保险法》等法律、行政法规和中国保监会有关规定；（2） 不损害社会公共利益、不侵害投保人、被保险人和受益人的合法12权益；（3） 合同要素完备、文字准确、语言通俗、表述严谨；（4） 中国保监会规定的其他责任依据《人身保险产品审批和备案治理方法》的有关规定，法律责任人应当对财产保险条款以下问题进展 （1） 保险条款符合《中华人民共和国保险法》等法律、行政法规和中国保监会的有关规定；（2） 保险条款不损害社会公共利益，不侵害投保人、被保险人和受益人的合法权益；（3） 保险合同要素完备，条款文字准确；（4） 对有产品说明书的产品，产品说明书符合条款表述，内容全面、真实，符合中国保监会的有关规定；（5） 中国保监会认定的其他产品法律方面的责任5、条款报备的程序性要求依据《财产保险公司保险条款和保险费率治理方法》和《人身保险产品审批和备案治理方法》的规定，保监会依据财产保险条款、人身保险条款、报批类条款、报备类条款作了不同的监管规定报批类条款：应当经过保监会或者派出机构审批前方可使用。

6、条款违法的后果报备类条款：报备类财产险条款应当在经营使用后 10 个工作日内报保监会或者派出机构备案；报备类人身保险条款应当在不迟于产品销售后 7 日内将备案材料报送中国保监会其次节 保险条款的构成了解：保险条款的构成要素保险条款记载了保险合同当事方的主要权利义务关系，是保险合同重要的组成局部保险条款一般记载如下事项，一些具体信息则在保险单及其他单证中载明：1、总则2、投保人、被保险人及保险标的范围条件；3、保险责任；4、责任免除；5、保险期间和保险责任期间计算方法；6、保险金额确定的方法；7、投保人、被保险人义务；8、保险金赔偿或者给付方法；9、法律适用、争议处理规章；10、解除保险合同规章及退还保险费计算方法等上述内容属于一部完整的保险条款所应当具有的一般性条款不同类型的条款可能需要依据具体状况对具体内容作出相应的增减如：财产保险条款中可能会对保险价值的计算方法作出明确的商定；人身保险中可能会对受益人确定及变更规章作出明确的商定其次章 保险条款审核具体要求第一节 企业财产保险条款审核要点了解：财产保险条款中关于保险标的、保险责任、责任免除、保险价值、保险金额与免赔额〔率〕、保险期间、保险人义务、投保人、被保险人义务、赔偿处理、争议处理的审核要点。

1、保险标的：由于企业财产种类繁多，价值确定方式和价值量相差较大，风险程度各不一样，因此，企业财产有的是可以承保的，有的是不行承保的与之相应，企业财产可以分为一般承保财产、特约承保财产和不保财产，但特定企业财产保险条款可以只规定一般承保财产，而不规定特约承保财产和不保财产1） 一般承保财产即符合特定企业财产保险条款风险要求和保障范围的企业财产要求表述清楚明确，没有歧义2） 特约承保财产对于价值较难确定，或者风险较为特别的企业财产，一般状况下是不承保的，但也可以经过投保人和保险人双方事先特别商定并在保险合同中载明〔价值较难确定的，还应在保险合同中载明商定的价值〕，从而也纳入保险保障范围3） 不保财产有些企业财产不符合特定企业财产保险条款的风险要求，不在该特定险种的保障范围之内不予承保的缘由可以是：不能用货币衡量其价值、道德风险极大难以掌握、违反法律法规或社会公共利益、是其他险种的保险标的等等2、保险责任：保险条款中有关保险责任的商定必需界定清楚，含义明确对于一些具有特别含义的以及与通常理解不全都的用语，必需对其含义作出清楚明确的界定企业财产保险项下的保险责任可以进一步细分为承保风险直接造成保险标的的损失赔偿责任〔责任 1〕、实行施救措施造成保险标的的损失赔偿责任〔责任 2〕、施救费用赔偿责任〔责任3〕。

应留意，在我公司现行条款体系中，责任 1 和责任 2 是作为保险标的的损失赔偿而受保险金额的限制，责任 3 则在保险标的损失赔偿金额以外另行计算，最高不超过被施救保险标的的保险金额3、责任免除：一般可分为缘由除外、损失〔费用〕除外和其他除外三局部：（1） 缘由除外a、由于保险人要援引“缘由除外”所列缘由而免除责任，需要证明“缘由” 与“损失”之间存在因果关系，因此，对于一些很难证明与“损失”之间存在因 果关系的工程，需要从“缘由除外”中剔除，而作为不需要证明因果关系的免责“情形”列入“损失〔费用〕除外”项下或单列一条“除外情形”b、“缘由除外”一般应包括常规除外缘由〔如投保人、被保险人的有意行为，战斗、敌对行动、军事行为、武装冲突、罢工、骚乱、暴动、恐惧活动，行政行为或司法行为……〕以及与特定保险条款风险选择与掌握、费率厘定因素相关联的其他除外缘由列举除外缘由要明确、全面2） 损失〔费用〕除外应留意明确商定保险人不负责赔偿被保险人的间接损失、保险合同载明的免赔额或依据保险合同载明的免赔率计算的免赔额3） 其他除外与特定险种相关联、又不能归入“缘由除外”和“损失〔费用〕除外”的其他除外状况，可以归入此类。

4、保险价值、保险金额与免赔额〔率〕（1） 保险价值企业财产保险的保险价值确定可以有以下四种方式：出险时的实际价值〔市场价值〕、出险时的重置价值、出险时的帐面余额、或订立合同时双方商定并载明于保险合同的其他价值应当依据财产的种类、性质、通常价值确定方式等选用适宜的保险价值确定方式，可以统一选用一种方式，也可以依据保险标的的种类选用不同的方式2） 保险金额保险金额应当由投保人参照保险价值自行确定，并在保险合同中载明需要留意：由于企业财产保险在理赔处理中首先需要将保险金额与保险价值加以比较以确定是否足额投保，并且缺乏额投保的一般将比例赔偿，为削减争议和纠纷，保险金额应由投保人参照肯定根底自行确定，而不由投保人和保险人双方协商确定，也不由投保人确定后再经保险人确认3） 免赔额〔率〕为掌握风险，增加被保险人的责任心，可以商定免赔额〔率〕由于免赔额〔率〕与最终赔偿金额亲热相关，并且还会与适用保险费率相联系， 因此要留意免赔额〔率〕要由投保人和保险人在订立合同时协商确定，并在保险合同中载明5、保险期间（1） 由于财产保险一般均为短期险种，大多为一年期险种，固然也可由当事人依据具体状况商定不同于一年的保险期间，因此需在条款中明确： “除另有商定外，保险期间为一年，以保险合同载明的起讫时间为准。

2） 公司以前的条款习惯称之为“保险期限”，为与《保险法》表述全都，在对以前的条款进展修订的时候，应留意将“保险期限”修改为“保险期 间”6、保险人义务：保险人说明义务：保险法第十七条规定：订立保险合同，承受保险人供给的格式条款的，保险人向投保人供给的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容对保险合同中免除保险人责任的条款， 保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人留意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力7、投保人、被保险人义务（1） 照实告知义务《保险法》第 17 条对此有明确规定，应严格依据该条规定予以审核2） 保险费交付义务a、依据公司现行条款的商定，企业财产保险的保险费以一次交付为原则，以分期交付为例外，并且分期交付须经保险人同意应留意条款的表述要与此保持全都b、关于违反交费义务的后果一般应商定为“保险费交付前发生的保险事故，保险人不担当赔偿责任也可做出不同商定，但要留意明确、公正3） 防灾防损义务《保险法》第 36 条对此有明确规定，应严格依据该条规定予以审核4） 危急程度增加的通知义务《保险法》第 37 条对此有明确规定，应严格依据该条规定予以审核。

5） 保险事故通知义务 一般规定三个方面的内容：a、施救义务及违反义务的后果；b、准时通知义务及违反义务的后果； c、帮助查勘义务及违反义务的后果6） 单证供给义务a、应依据《保险法》第 23 条规定，明确投保人、被保险人负有供给与确认保险事故的性质、缘由、损失程度等有关的证明和资料的义务证 明和资料与保险事故要具有相关性，列举要全面，还要考虑实际的操作性b、应在保险条款中商定：保险人认为有关的证明和资料不完整的，应当通知投保人、被保险人补充供给有关的证明和资料c、应当商定违反义务的后果，即：未履行商定的单证供给义务，导致保险人无法核实有关损失状况的，保险人对无法核实的局部不担当赔偿责任7） 其他保险说明义务a、被保险人在索赔时应当照实说明与受损保险标的或保险责任有关的其他保险的状况b、明确商定违反义务的后果，即：未照实说明导致保险人多支付保险金的，保险人有权向被保险人追回多支付的局部8） 追偿帮助义务《保险法》第45 条、第46 条、第48 条对此有明确规定，应严格依据上述条文予以审核8、赔偿处理（1） 赔偿方式选择一般而言，保险人的赔偿方式有以下三种： a、货币赔偿；b、实物赔偿；c、实际修复。

企业财产保险事故发生后，保险人有权从自身利益动身，选择对自己有利的赔偿方式；保险人选择了一种赔偿方式意味着放弃了其他的赔偿方式，保险人作出选择后不得再行更改2） 残值处理保险标的患病损失后，假设有剩余价值，则该价值应当依据保险人选择的不同赔偿方式作出不同的处理：a、保险人承受货币方式赔偿的，应由双方协商确定其金额，并在核定实际损失时作相应扣除依据公司对浙江省工商局保险条款修改建议的处理结果，应避开消灭“剩余的受损标的仍归被保险人全部”的表述b、保险人承受实物赔偿或实际修复方式的，保险人履行义务后，受损标的归保险人全部3） 标的损失计算留意应当分足额保险和缺乏额保险分别商定：a、足额保险状况下，按实际损失计算赔偿，最高不超过保险价值 b、缺乏额保险状况下，按保险金额与保险价值的比例乘以实际损失计算赔偿，最高不超过保险金额c、受损保险标的不止一项时，应分项依据上述。