复苏后综合征课件.ppt

中山大学心肺脑复苏研究所复苏后综合征复苏后综合征复苏后综合征复苏后综合征蒋龙元蒋龙元复苏后综合征复苏后综合征1.概述2. 发病机制3. 诊断4. 治疗进展中山大学心肺中山大学心肺脑复复苏研究所研究所复苏后综合征概述复苏后综合征概述v复苏后综合征的定义复苏后综合征的定义 复苏后综合征（post-resuscitation syndrome，PRS）是指自主循环恢复后, 机体仍常会发生心血管功能和血流动力学的紊乱, 表现为低血容量性休克、心源性休克和与全身炎症反应综合征 (systemic inflammatory response syndrome, SIRS) 相关的血管扩张性休克 中山大学心肺中山大学心肺脑复复苏研究所研究所复苏后综合征的研究历史复苏后综合征复苏后综合征194319621972上世纪上世纪80年代至今年代至今复苏后综合征是复苏后综合征是复苏后综合征是复苏后综合征是MODSMODS的特例的特例的特例的特例前苏联国家复苏研究所首次前苏联国家复苏研究所首次提出复苏后疾病这一名词，提出复苏后疾病这一名词，即是复苏后各种并发症的统称即是复苏后各种并发症的统称Negovsky等首次阐述了复苏等首次阐述了复苏后疾病的概念后疾病的概念Negovsky提出应重视复苏提出应重视复苏后阶段重要器官功能的恢复后阶段重要器官功能的恢复中山大学心肺中山大学心肺脑复复苏研究所研究所复苏后综合征发病机制复苏后综合征复苏后综合征复苏后综合征复苏后综合征多因素，互为因果的机制多因素，互为因果的机制缺血再灌注缺血再灌注缺血再灌注缺血再灌注损伤损伤损伤损伤炎症反应炎症反应炎症反应炎症反应氧摄取利氧摄取利氧摄取利氧摄取利用障碍用障碍用障碍用障碍细胞凋亡细胞凋亡细胞凋亡细胞凋亡中山大学心肺中山大学心肺脑复复苏研究所研究所缺血再灌注损伤缺血再灌注损伤v氧自由基生成v高能核苷酸减少及再合成障碍v细胞内钙超载v中性粒细胞激活中山大学心肺中山大学心肺脑复复苏研究所研究所炎症反应炎症反应IL-6内毒素内毒素TNF-αIL-10IL-8全身反应综合征全身反应综合征MODS, PRS中山大学心肺中山大学心肺脑复复苏研究所研究所氧摄取利用障碍氧摄取利用障碍氧供氧供(DO2) 线粒体的氧分压降低,引起氧化磷酸化功能降低, 氧的利用能力降低，细胞内ATP 进行性减少。

微循环障碍, 使毛细血管到血管周围的细胞之间的距离加大, 导致弥散障碍, 组织摄取氧的能力降低组织缺氧组织缺氧氧耗氧耗(VO 2 ) 心跳骤停后机体处于严重的应激状态, 交感神经高度兴奋,肾上腺髓质分泌增多, 分解代谢加强, 播散性的免疫因子活化, 活化的多形核白细胞(PMNS) 呼吸爆发也增加了氧耗量中山大学心肺中山大学心肺脑复复苏研究所研究所细胞凋亡细胞凋亡免疫炎性免疫炎性细细胞凋亡胞凋亡,紊乱紊乱及靶器官及靶器官实质细实质细胞大量胞大量凋亡凋亡，导致，导致复复苏苏后后综综合合征征中性粒细胞凋亡中性粒细胞凋亡淋巴细胞凋亡淋巴细胞凋亡内皮细胞凋亡内皮细胞凋亡内皮细胞损伤内皮细胞损伤中山大学心肺中山大学心肺脑复复苏研究所研究所病理改变病理改变死亡多器官功能障碍脓毒血症微循环功能障碍一周内一周内3天后天后1-3天天发病后发病后24小时小时中山大学心肺中山大学心肺脑复复苏研究所研究所临床表现临床表现v心肌功能不全心肌功能不全v神神经经系系统统功能不全功能不全 v呼吸呼吸功能不全功能不全v凝血功能异常凝血功能异常v肾肾上腺功能减退上腺功能减退中山大学心肺中山大学心肺脑复复苏研究所研究所心功能不全临床表现心功能不全临床表现心肌心肌顿顿抑抑，，缺血后心功能减退的延缺血后心功能减退的延续续, 心心脏脏供血恢复正常后左室功能持供血恢复正常后左室功能持续续减退减退心肌收缩功能下降心肌收缩功能下降表现为左室收缩压和表现为左室收缩压和最大压力升高率（最大压力升高率（+dp/dtmax）下降）下降舒张功能不全表现为舒张期压力容积斜度增加。

舒张功能不全表现为舒张期压力容积斜度增加射血分数降低、每搏输出量下降而心率加快，射血分数降低、每搏输出量下降而心率加快，阻碍了血流动力学稳定性的重建阻碍了血流动力学稳定性的重建严重的缺血性挛缩严重的缺血性挛缩严重的缺血性挛缩严重的缺血性挛缩称为心脏石化称为心脏石化称为心脏石化称为心脏石化( ( stony - heart) stony - heart) 中山大学心肺中山大学心肺脑复复苏研究所研究所神经功能不全临床表现GlasgowGlasgow评分评分对预后及治疗有重要意义对预后及治疗有重要意义脑电图脑电图脑电图脑电图表现为多形的表现为多形的δ或或θ波，则病人为持续波，则病人为持续的植物状态，可持续数月至数年的植物状态，可持续数月至数年血清血清血清血清S100S100S100是一种酸性是一种酸性结结合蛋白合蛋白，，作作为为判断判断CPR后后脑损伤脑损伤的生化的生化标标志物，志物，对对CPR后后脑脑复复苏苏的的评评估有重要的价估有重要的价值值中山大学心肺中山大学心肺脑复复苏研究所研究所其他临床表现其他临床表现呼吸呼吸呼吸呼吸肺脏不是最初靶器官，但胸部按压、人工气道和吸入气体的内容可影响胸廓、胸内脏器甚至引起肺炎等，成功复苏后肺水肿发生率也可达30%。

凝血凝血凝血凝血复苏成功后存活患者血浆蛋白C和蛋白S水平高于死亡者复苏成功患者体内凝血系统激活, 高凝状态和弥散性血管内凝血导致广泛的微血管内血栓形成, 从而引起多器官功能衰竭肾上腺肾上腺肾上腺肾上腺许多机制都可造成下丘脑- 垂体- 肾上腺轴整体损伤, 导致肾上腺组织广泛受损肾上腺功能不全, 在有凝血功能异常的患者中更加显著高水平的炎症因子可直接抑制肾上腺分泌可的松中山大学心肺中山大学心肺脑复复苏研究所研究所复苏后综合征的诊断标准复苏后综合征的诊断标准 心跳骤停是诊断复苏后综合征唯一并且必备病因机体在心跳骤停、复苏成功24h后同时或连续出现2个或2个以上的脏器功能不全可诊断为复苏后综合征或复苏后多器官功能障碍综合征（PR-MODS）,诊断标准可参照MODS的诊断标准，但目前国内外尚无MODS统一的诊断标准中山大学心肺中山大学心肺脑复复苏研究所研究所1995年Marshall提出了MODS评分标准*PAR指压力调整后心率：心率×右心房压（或中心静脉压）/平均血压中山大学心肺中山大学心肺脑复复苏研究所研究所MODS的分期的分期中山大学心肺中山大学心肺脑复复苏研究所研究所复苏后综合征的治疗复苏后综合征的治疗v治疗目标治疗目标：Ø提供心肺功能的支持，以满足组织器官的灌注和氧供，特别是对大脑的灌注；Ø及时将院前心跳骤停患者安全转运至医院急诊科，再转运至设备完善的ICU；Ø及时明确诊断心脏停搏可能的原因；Ø完善治疗措施，如抗心律失常药物治疗，以免心律失常再发；Ø恢复正常的脑功能和其它器官功能。

中山大学心肺中山大学心肺脑复复苏研究所研究所治疗原则治疗原则v积极寻找心跳骤停的原因, 加强对原发病、诱因的治疗v加强器官功能监测v保护神经系统器官功能 v积极处理心功能不全 v呼吸功能支持v肾功能支持v胃肠道功能支持v维持机体内环境的稳定 中山大学心肺中山大学心肺脑复复苏研究所研究所原发病和诱因的治疗原发病和诱因的治疗心跳骤停心跳骤停心跳骤停心跳骤停BBE EC CDDAA电解质紊乱电解质紊乱心血管系统疾病心血管系统疾病过高过高\过低温及过低温及其他因素其他因素创伤创伤非心血管疾病非心血管疾病（如呼衰，感染（如呼衰，感染等等中山大学心肺中山大学心肺脑复复苏研究所研究所重要器官功能监测重要器官功能监测v循环系统：右心漂浮导管连续监测心血管系统的压力，并检测心排血功能；心电监测心脏电生理活动，超声心动图监测和评价心脏活动及功能变化；v胃、肠粘膜内pH值测定可反映胃肠粘膜缺血的情况，有助于判定内脏缺血情况；中山大学心肺中山大学心肺脑复复苏研究所研究所重要器官功能监测重要器官功能监测v神经系统v呼吸功能监测v消化系统功能监测：胃肠和肝功能v肾功能监测v凝血功能监测v内环境中山大学心肺中山大学心肺脑复复苏研究所研究所神经功能保护脑保护脑保护纳洛酮，氧自由基清除，纳洛酮，氧自由基清除，神经妥乐平、神经妥乐平、GM-1改善灌注改善灌注减轻水肿减轻水肿巴比妥的应用巴比妥的应用钙离子拮抗剂钙离子拮抗剂高压氧高压氧亚低温治疗亚低温治疗中山大学心肺中山大学心肺脑复复苏研究所研究所心功能不全的治疗心功能不全的治疗收收缩缩功能不全功能不全 如果前负荷已经达到理想水平而心搏量和氧供并未达到生理水平，用增加心肌收缩力药物，药物无效时使用机械辅助，纠正低血流状态，可应用床旁主动脉内气囊反搏、部分心肺旁路术以及微型泵等。

血流动力学稳定血流动力学稳定心律失常的处理心律失常的处理 除非损害了血液动力学稳定性，一般不必治疗但若室性心动过速或心室颤动是心跳骤停的促发事件，则可以预防性地在自主循环恢复后使用利多卡因、溴苄胺或胺碘酮中山大学心肺中山大学心肺脑复复苏研究所研究所复苏后综合征的治疗v呼吸功能支持v连续性肾替代治疗（Continuous Renal Replacement Therapy，CRRT）v胃肠功能的保护v凝血功能紊乱的纠正：时机与方法v营养支持治疗v水电解质，酸碱平衡中山大学心肺中山大学心肺脑复复苏研究所研究所复苏后综合征的治疗v乌司他丁v纳洛酮v激素：糖皮质激素治疗PR-MODS尚有争议，目前只对并发脓毒症和感染性休克的患者应用激素有明确的原则v中药：醒脑净中山大学心肺中山大学心肺脑复复苏研究所研究所复苏后综合征的治疗v血必净v参附注射液v大黄，黄芪 大黄等中药对MODS发病始动因素、中间多种细胞因子、炎性介质相互作用过程、最终靶器官损害等多个环节均有阻断作用，而黄芪能够抑制CPR后大鼠肝细胞的凋亡，无明显毒副作用，有一定的临床应用前景中山大学心肺中山大学心肺脑复复苏研究所研究所 预后评估预后评估预后不良预后不良预后不良预后不良BBE EC CDDAA第第24h时，仍时，仍无皮层反射无皮层反射第第24h时，仍无瞳孔反射时，仍无瞳孔反射第第24h时，对时，对疼痛刺激仍无疼痛刺激仍无退缩反应退缩反应72h时，仍无时，仍无运动反射运动反射第第24h时，仍时，仍无运动反射无运动反射中山大学心肺中山大学心肺脑复复苏研究所研究所中山大学心肺脑复苏研究所。