药物不良事件教育.doc

药物不良事件教育一、药物不良事件相关概念1. ADR(Adverse Drug Reaction，药物不良反应)正常用法用量的药物在防范、诊断、治疗疾病或调节人体生理机能的过程中所发生的任何与作用目的无关的有害的反应（药物在合理应用的情况下所发生）2. ADE(Adverse Drug Event，药物不良事件)WHO定义：将不良事件也定义为不良感受, 是指药物治疗过程中所发生的任何不幸的医疗卫生事件, 而这种事件不一定与药物治疗有因果报应关系药品不良事件包括药品标准缺陷、药品质量问题、药品不良反应、用药失误以及药品滥用从涉及的部门和人群看, 药品不良事件涉及到监管者、生产和研究者、流通商、药师、医生、护士、患者或消费者在医院主要与药师、医生、护士、患者有关包括： pADE(Prenventable ADE，可防范的ADE)和npADE (Unprenventable ADE，不可防范的ADE)错误发生的四个阶段：处方→抄方→配方→给药→病人3. ME(Medication Error，药物治疗错误或用药错误)指药物使用过程中发生的任何能导致药物错误使用的可预防事件（preventable event）。

用药错误可出现于处方、医嘱、药物标签与包装、药物名称、药物混合、配方、发药、给药、用药指导、监测及应用等过程中用药错误大多是由于违反治疗原则和规定所致用药错误的含义不同于药物不良反应，但用药错误也可以导致不良反应二、用药错误1. 用药环节错误的分类用药错误可发生于处方、医嘱、转抄、药品标签与包装、药品名称、药物混合、配方、发药、给药、用药指导、监测及应用等环节医师、药师、护士和患者都有可能是用药错误的责任人用药错误主要发生在处方、转抄、配药、给药和监测5个环节1.1 处方环节错误是在药物使用过程中，医师开出处方的阶段，即医师决定采用何种用药方案（包括选择药物，确定剂量、剂型、书写处方等）的过程发生在该环节中的错误统称为处方错误（Prescribing Errors）1.2 转抄环节错误是在药物使用过程中，所有通过抄写（包括电子和人工记录）把医嘱传递给其他医护人员的阶段发生在该环节中的错误统称为转抄错误（Transcribing Errors）1.3 调配环节错误是在药物使用过程中，从药师评价医嘱到依次分发药物给其他医护人员和患者的阶段整个调配阶段包括处方/医嘱审核、登记/处理、准备、分发（包括自动化分发设备）的全过程。

发生在该环节中的错误统称为调配错误（Dispensing& Distribution Errors）1.4 给药环节错误是在药物使用过程中，患者与药品接触的阶段该环节包括在正确的时间把正确的药物分发给正确的患者，并告知患者药物信息发生在该环节中的错误统称为给药错误（Administering Errors）1.5 监测环节错误是在药物使用过程中，评估患者对药物的生理、情绪、心理反应并记录的阶段发生在该环节中的错误统称为监测错误（Monitoring Errors），包括用药监测不当或不足，未能根据患者症状、体征或实验室检查等对药物疗效和毒性做出正确的评估并及时采取措施2. 用药错误类型按照美国用药安全研究所（ISMP）分类1 处方错误：不正确的处方或不经认可的医嘱（书面或口头）2 错误的药品：用错药品，包括在计算机系统中选错患者3 错误的剂量：调配的药品规格和剂量不同于医嘱，包括错误的数量4 错误的剂型：调配的药品剂型不同于医嘱5 错误的药品准备：错误的药品准备/制剂（如错误的药物稀释方法）6 贴错标签：被贴错标签的药品7 额外剂量：不同时间的双重剂量给药8 错误的给药技术：在给药过程中不适当/不正确的技术，包括不适当地压碎药片9 错误的给药途径：使用不恰当或未经批准的给药途径（如静注替代肌注）10 错误的患者：在开处方、配药、给药环节将药物给予错误的患者11 遗漏错误：给药失败，未给患者使用预定应使用的药物[患者拒绝、存在用药禁忌或他原因（如患者去做检查而错过服药时间等）除外]12 过期药品：超过有效期的药品13 变质药品：因光线、温度、不恰当容器等原因导致物理化学性状被破坏的药品14 错误的时间：不恰当的给药时间间隔3. 用药错误根源和分级3.1 用药错误根源系统内在风险 系统内在风险包括药品进入医院程序、用药过程中的信息管理系统、各相关部门工作流程或标准操作规程、药品贮存、包装相似或名称音似等。

应用加拿大安全用药实践研究所（ISMP）医院用药安全自我测评，可预先发现导致用药错误的系统风险并采取措施进行预防此外，一些工具[如根本原因分析（RCA）和失败模式与影响分析（FMEA）]亦可帮助寻找系统内在风险 科室 医院中的不同科室，用药错误发生率存在差别研究显示，重症监护病房的差错发生率是外科病房的2倍，且高于普通病房新生儿病房用药错误风险亦较高，可能与婴儿与成人用药剂量相差较大有关患者 美国两所大型医院的医疗记录显示，与年龄在16~64岁的患者相比，64岁以上患者中的用药错误发生率显著增加有研究表明，儿童患者用药错误发生率较高 计算机辅助系统波特（Pott）等研究了儿童重症监护病房中计算机辅助医嘱录入系统对用药差错的影响，研究发现，处方差错率从3%显著降至0.2%潜在药物不良事件和违规事件发生率显著下降 操作人员 美国患者用药安全项目的一项关于1305例护校学生用药错误调查显示，经验不足（78%）和分心（20%）是导致用药错误的主要原因研究表明，医务人员经培训并获得执业资格后可降低用药差错发生率工作状况 迪安（Dean）等人对医院处方差错的前瞻性分析显示，工作条件（人员编制不足、工作负荷过重、环境噪音或其他干扰）、团队（缺乏沟通与合作）、操作者（疲劳、饥饿、缺乏技能和知识）等因素均可导致差错产生。

药物 差错发生率与药物种类有关，在教学医院进行的大规模用药错误研究显示，抗生素（34%）、心血管药物（16%）和胃肠道药物（7%）被认为是处方差错中最常涉及的3类药物 3.2 用药错误分级ME的防范明确ME的定义、分类、危害及发生的原因和如何报告ME的目的，是为了提高医疗机构和专业人员对ME 的认知度，提高防范ME的警惕和能力，促使医疗机构建立起较好的防范ME的系统1、对专业人员的建议（1）教育与培训 建立终生学习的理念，应主动地、不断地学习最新的医药学知识，时刻提醒自己不能仅凭经验工作，铭记专业经验固然很重要，，但不可取代新的循证知识，知识不足是发生ME的普遍存在的事实2）遵守作业流程的操作规程 药物治疗作业流程及其操作规程是对实际工作中缺陷、失误、教训的总结，违反规操作程序和规程是导致ME之重大危险因素3）个人与团队 每一个人应了解自己在用药链中的角色，每一个人在整个用药系统中可能都只是一小部分，但每一个人都应履行减少或避免ME的责任因为药物使用过程是综合了不同医、药、护专业人员的合作，往往一个ME 可能就是若干个个人失误的积累所以应加强团队精神，加强医、药、护人员之间的沟通与合作。

4）对患者的用药教育与沟通 树立患者安全第一思想，注意给药前充分询问患者的药物过敏史，解释说明药物的基本信息、给予患者正确的用药指导，提高其用药依从性注意专业人员给患者的用药信息和指导不应有原则的差异，如果药师的指导与医生的医嘱不一致，就说明用药过程中一定出现了错误5）按照《处方管理办法（试行）》和《医院管理评价指南（试行）》的要求，自觉主动报告ME2、医疗机构的措施（1）建立健全医疗机构药事管理药物治疗委员会，并认真履行职能：①落实《医疗机构药事管理暂行规定 》、《处方管理办法（试行）》；②保证机构内药品质量，从源头上防止因药品质量造成的ME；③制定并推行本机构的基本用药目录和基本处方集，执行国家或有关专业学会制定的药物治疗指南，诊疗常规和诊疗流程实施临床用药的监测和评价，保障临床用药安全，确保院内药物治疗有效、安全、经济、优质尽力防范药物不良反应和临床用药错误；④以患者为中心建立安全的医疗环境，制定切实可行的用药管理制度、标准規范、作业流程、质控指标和监測方式，监督执行并不断完善，持续改进；⑤加强对医师、药师的继续教育，以提高临床合理用药水平；（2）重视对ME的研究，药物治疗委员会应促进医、药、护协同工作，对ME发生率高的部门作现场调研，调查研究ME问题。

①营造主动报告ME的氛围，不以惩罚为手段，鼓励医务人员报告ME，畅通秘密报告ME的通道；②领导者应普遍关注ME，要明确ME有领导者的责任，发生ME不是仅仅责备那些与差错直接相关的个人，领导者主要的责任是对药物治疗的工作程序和系统的建设维护及保证其安全；③重视机构内ME数据的分析和评价， ME信息除呈交国家ME报告中心外，还应作为评估本单位用药安全性的重要信息资源；④营造患者安全文化，灌輸“病人安全人人有責”的信念，建立从 ME中学习的机制；⑤积极地将降低ME发生率作为本机构的工作目标，并且以足够的管理力度和管理计划实现这一目标；⑥对因不遵守操作规程发生ME的人和部门，应严肃批评教育，对责任重大者可停止其处方权或处方调剂权，督促改正3）建立临床药师制充分发挥临床药师在防范ME中的作用4）改善工作环境应认识到改善工作环境是健全用药体系中的一个重要问题医疗机构应对药物治疗有关的部门、科室，如药房、病区治疗室、输液配置室等的工作环境作认真的检查，改善那里的工作室的面积、布局、光照、通风等易致ME的不良状况，改造和添置必备的硬件条件5）加大对信息技术的投入建立机构内的电子处方系统，应用资讯科技中的专家系統 (Clinical Applications for an Expert System)，如用药安全防火墙、自动配方机等，使医务人员在微机终端前得到详尽的药物信息、患者资料，训练医生电脑开处方，消灭手写处方书写潦草、不规范书写等问题，避免药品名称类似导致混淆，应用电脑作治疗決策分析(Assessment of Technology Use Via Computerized Ordering)，系统改变減少事件发生(System Changes To Prevent Adverse Drug Events)。

三、药物安全教育1. 医生药物安全教育内容负责部门（？）1法律、法规、规章234各专科整理科室常用药物目录，培训医生对药物知识的理解、开具处方的相关技能和对待药物治疗的态度各专科、药剂科、科教科5保证处方医生的实践知识的更新和反馈，每年至少参加一次培训各专科、药剂科、科教科6通过处方点评和合理用药检查，定期反馈医生所开具处方的质量药事会、科教科7一旦确认药物治疗错误须引起当事人关注，给予非责备式学习机会；整个临床科室医生都要定期回顾和讨论处方差错事件质控科、医务科8应向各个层次的医生提供电子学习资源来进行专业继续教育药剂科、科教科、信息科9医院对上述执行全过程进行监督药事会、院部10？2. 药剂师3. 护理人员4. 患者与家属的教育4.1 向患者及家属提供相关教育，有助于他们参与治疗决策和治疗过程4.1.1教育患者及家属，使其具备足够的知识和技能参与治疗过程和治疗决策4.1.2使教育融入治疗过程之中4.1.3教育有计划以确保为每一位患者获得他们想要的教育4.1.4组织其教育资源可任命一名教育协调员或设置一个教育委员会来实。