霍乱07.6.1.pdf

cholera)霍乱(cholera) 是由霍乱弧菌引起的急性肠道传染病临床表现轻重不一，轻者仅有轻度腹泻；重者剧烈吐泻大量米泔水样排泄物，并引起严重脱水、酸硷失衡、周围循环衰竭及急性肾功能衰竭霍乱自古以来即在印度恒河三角洲呈地方性流行， 1817～ 1923年百余年间发生过六次世界大流行于 1883年第五次大流行中， koch从埃及患者粪便中首次发现了霍乱弧菌 1905年 Cotschlich在 埃及西奈半岛EL-Tor检疫站从麦加朝圣者尸体分离出类似霍乱弧菌菌株，命名为 EL—Tor弧菌，后将EL-Tor弧菌所致疾病称为副霍乱由于两种弧菌的形态和血清学特性基本一样，临床表现及防治也完全相同，故 1962年 5月第十五届世界卫生大会决定将两者所致的疾病统称为霍乱 1820年该病传入我国，解放前每次世界大流行均波及我国，曾引起上百次大小流行，解放后几乎绝迹，但近年与国外交往频繁，极易从国外再度传入印度恒河三角洲恒河 -布拉马普特拉河三角洲埃及西奈半岛霍乱八次世界性大流行• 霍乱是由霍乱弧菌引起的烈性肠道传染病，发病急，传播快，属国际检疫传染病，也是我国法定管理的甲类传染病之一自古以来，印度恒河三角洲是古典生物型霍乱的地方性流行区，有 “人类霍乱的故乡 ”之称。

• 从 1817年至 1923年的百余年间，共发生６次世界性大流行，每次大流行都曾波及我国霍乱八次世界性大流行•第一次在1817~1823 年，达到欧洲边境；第二次在 1826－1837年，分三路穿过俄罗斯到达德国，又从德国带到英国东北的森德堡1832年被爱尔兰侨民传到加拿大，在同一时候又达到美国；第三次流行时间特别长，1846－ 1863年， 1848年到达北美并波及整个北半球；1865－ 1873年， 1848年到达北美波及整个北半球； 1865－1875年的第四次世界性大流行是通过一艘从埃及到英国的航船流传开来的；第五次和第六次分别发生在 1883－ 1896年和 1910－1923年霍乱八次世界性大流行• 自 1961年起，由埃尔托生物型霍乱弧菌引起的霍乱开始从印度尼西亚的苏拉威西岛向毗邻国家和地区蔓延，迄今已波及五大洲 140个以上的国家和地区，报告患者 350万以上，称为霍乱的第 7次世界性大流行1992年 10月，由非O1群的一个血清型—— Ｏ139霍乱弧菌引起的新型霍乱席卷印度和孟加拉国的某些地区，至1993年 4月已报告十万余病人，现已波及许多国家和地区，包括我国，有取代埃尔托生物型的可能，有人将其称为霍乱的第８次世界性大流行。

• 霍乱的滋生地是印度在古代，由于交通限制，医学史家形容 “霍乱骑着骆驼旅行 ” 19世纪初期，霍乱还只局限在当地此后，世界经济贸易的发展打开了历史性的霍乱封锁线• 第五次霍乱到达了埃及当时应埃及政府邀请，德国细菌学家科赫在当地进行了研究，发现了霍乱的致病菌霍乱弧菌， 1905年他获得了诺贝尔医学奖霍乱八次世界性大流行霍乱全球¾1961年至今报告病例 350万以上¾20世纪90年代起出现了O139我国¾疫情反弹¾O139爆发霍乱被认为 “曾摧毁地球的最可怕瘟疫之一 ”由01群和0139群霍乱弧菌引起的霍乱，对人民的生命和健康、社会经济发展及国际交往等皆构成很大威胁，是必须着重研究的重要肠道传染病之一全球动向• 20世纪 80年代基本平稳；• 年报病例数仅 1983年超过 6万；• 报病国家和地区最多时也仅 42个；• 20世纪90年代明显回升,• 1991年全球59个国家和地区报告594694例病人2002莫桑比克霍乱流行莫桑比克霍乱流行1970 霍乱在孟加拉造成恐慌霍乱在孟加拉造成恐慌我国从1820年第一次霍乱世界大流行传入以来，每次世界大流行都受到波及1993年首次发生了O139霍乱的局部爆发流行。

进入21世纪之后，我国霍乱疫情仍然非常严峻，尤其是Ｏ139霍乱据2001年疫情统计，全国共发生霍乱病例2805例，其中Ｏ139霍乱258例，约占10%，遍及16个省市区；而2002全国霍乱病例670例，其中O139霍乱161例，占24%，仍遍及12个省市区；因此对霍乱防制必须认真对待我国霍乱流行情况来势凶猛：1992年10月19日开始，沿孟加拉湾的沿岸城市包括印度的马德拉斯和加尔各达以及孟加拉国南部发生了典型霍乱样的腹泻病流行，分离的124株霍乱弧菌在O1群霍乱弧菌诊断血清中不凝集，用日本国立预防卫生研究所生产的非O1群VC(O2-O138)诊断血清也不能分群，因而认为这种细菌属于尚未记载的的新型VC，后被Shimada等命名为VC O139血清群或BengalO139霍乱流行情况1992年11月到12月底，印度加尔各达传染病医院检查的霍乱样病人中非O1菌的比例高达95%以上1993年1月1日至4月16日入加尔各达传染病医院的13 275例腹泻病人中434(3.2%)人死亡 • 蔓延迅速：• 1993年1月中旬到2月中旬，孟加拉国南部发生成年人腹泻爆发/流行，大约万人发病，500人死亡。

到3月底已报告107 297例病人，1473例死亡当时有学者认为这些流行可能标志着第八次霍乱世界大流行的开始• 1993年以来报告O139霍乱流行和发病的国家除印度、孟加拉国外，还有泰国、中国、巴基斯坦、缅甸等国家我国新疆坷坪县1993年发生O139霍乱暴发，由于处理及时妥当，未造成较大的流行和播散趋势分析：在印度次大陆O139霍乱曾一度取代当地原有的埃尔托霍 乱，但居相对少数的埃尔托菌并未消失， 随着埃尔托霍乱新克隆群的出现，又出现 了埃尔托型引起的再发，并再度以成为优势菌群，直到1996年这段时间O1群和 O139群霍乱弧菌出现相互取代或同时并存的复杂局面1993年5月在我国新疆也出现了由O139群霍乱弧菌引起的暴发流行，随后，1994年开始在内陆的北京以及东南沿海地区也陆续出现O139霍乱的流行或散发截止2001年，我国24省市自治区共报告O139霍乱1030例，以东南沿海省份报告最多，而且有逐年增多的趋势一、病原学霍乱弧菌的鞭毛（↑）和它可溶解的鞘膜（↑↑ ）负染，×3100霍乱弧菌的鞭毛（↑）负染，×86000一、霍乱弧菌的分类：霍乱弧菌不典型 O1群霍乱弧菌O1群霍乱弧菌非 O1群霍乱弧菌：O2 ~O200……(特例 :O139 )古典生物型埃尔托生物型表 7 霍乱弧菌两种生物型的鉴别霍乱弧菌鉴别试验 典生物型 埃尔托生物型第 IV组霍乱噬菌体（ 10颗粒 + -（+ ）单位 /ml） 裂解试验多粘菌素B 敏感试验 + -（+ ）鸡红细胞凝集试验 -（+ ） +（- ）VP试验 -+（- ）羊红细胞溶血试验 （- ）*括弧内为少数菌株表现结果二、霍乱弧菌的特性：1、形态特性： 逗点状；极端鞭毛一根；穿梭运动，鱼群状排列2、培养特性： 温度： 37OCPH： 8.4~8.63、生化特性：4、血清分型及抗原性： “O”； “H”； “A， B， C”5、变异：6、存活力及抵抗力：7、致病性：肠毒素、神经氨酸酶、血凝素、内毒素等。

二、流行病学一、传染源：二、传播途径：三、易感人群：四、流行特征：1.地区分布 印度素有 “人类霍乱的故乡 ”之称，印度尼西亚的苏拉威西岛则是 EL― Tor弧菌的疫源地2.季节分布 我国发病季节一般在 5～ 11月，而流行高峰多在 7～ 10月3.流行方式 有暴发及迁延散发两种形式，前者常为经水或食物传播引起暴发流行，多见于新疫区，而后者多发生在老疫区三、发病机制与病理解剖污染霍乱弧菌 胃 杀死食物 .水 HCL下降弧菌特多（ >108 ~109）不侵入肠粘膜上皮细胞 小肠 碱性肠液中大量繁殖弧菌通过其能动性和分泌的粘蛋白酶穿过粘膜外的粘液层小肠粘膜表面粘附于肠粘膜上皮细胞受体(GML) B-亚单位( 结合)腺苷环化酶 (AC) A-亚单位( 激活) 霍乱肠毒素( 第一信使) 促进 合成 细胞膜ATP CAMP(第二信使)( 细胞内浓度升高发挥第二信使作用促进细胞内一系列酶反应进行肠细胞分泌功能增强大量水 .电解质肠腔肠腔内大量液体积聚超过肠道再吸收能力肠毒素抑制肠粘膜对钠离子的吸收并主动吸收 CL化物剧烈水样腹泻（等渗性失水）肠液中大量水电解质、粘液胆汁分泌减少米水样吐泻物霍乱发病原理与临床症状关系图B神经节苷脂(CT)APiGTPR C激活型酶激活型酶R C激活型酶激活型酶R C非激活型酶非激活型酶R C激活型酶激活型酶GDP GTPNADGDPGDPADP-核糖CT+激素激素霍乱弧菌肠毒素激活环腺苷酸酶的机制霍乱弧菌肠毒素激活环腺苷酸酶的机制GTP：鸟苷三磷酸 AC：环腺苷酸酶 R：AC调节组分GDP：鸟苷二磷酸 CT：霍乱肠毒素 C：AC催化组分脉细速血压下降 肾血流量减少 肾长期缺血缺氧组织缺钾；中枢神经 皮肤冰冷发绀 毒素对肾直接损害 ,肾小管变性坏死 尿少全身毒血 植 物神经 反射性 血液 浓缩 周围循环衰竭 肾脏功能损害 尿闭肠 症 状 功 能紊乱 吐、泻 失水毒素从霍肠 NPN↑乱道 BUN↑ 尿毒症弧吸菌收活菌产 酶 （如粘蛋白酶） 肠 粘膜径生 代 谢产物，或其 度损害、 低钾、低钠 代谢性 代谢产物的 他 毒素（如血管渗 毛细胞管 失盐 低钙 酸中毒 蓄 积透性因子、溶血素等 渗透性↑ 氯化物丧失肌肉 呼吸深 腹 泻 -钾盐丧失 低神经 快疲乏无力 酸中毒 -钾排量↑ 钾导连 结 感觉迟钝 补充葡萄糖液时 综致点 兴 嗜睡 钾离子转入细胞内 合奋性 恶心呕吐 征增高肌肉痉挛四、临床表现一、泻吐期： 不发热、无痛、剧烈泻吐、呈米泔水样二、脱水期： 严重泻吐；脱水征；循环衰竭征；低钾综合征；代谢性酸中毒等三、反应期（恢复期）： 发热表附5-6 肾实质损伤与血容量不足所致少尿区别体征与实验检查 肾实质损伤 血容量不足血压 正常 血容量不足脱水 无可有尿比重 低 ,1.010~1.018,后固定 1.010 高 ,1.020以上血清钾 直线上升 缓慢上升氮质血症 明显 轻度尿钠 >40mmol/L 10-15中心静脉压 正常 低于 0.5kPa(6cmH2O)甘露醇试验 尿量40ml/h注：甘露醇试验是应用20%甘露醇100ml，小儿1g/kg,静注，计3h尿量PQRSTU心电图显示低钾改变心电图显示低钾改变临床类型划分表临床类型划分表临床表现临床表现 轻型轻型 中型中型 重型重型脱水脱水 (体重体重 %) 5%以下以下 5～～ 10% 10%以上以上精神状态精神状态 尚好尚好 呆滞或不安呆滞或不安 极度烦躁或静卧不动极度烦躁或静卧不动音哑音哑 无无 轻度轻度 音哑失声音哑失声皮肤皮肤 稍干，弹性略差稍干，弹性略差 干燥，缺乏弹性，易抓起干燥，缺乏弹性，易抓起 弹性消失，抓起后久不恢复弹性消失，抓起后久不恢复发绀发绀 无无 存在存在 明显明显口唇口唇 稍干稍干 干燥干燥 极度干裂极度干裂眼窝、囱门凹陷眼窝、囱门凹陷 稍陷稍陷 明显下陷明显下陷 深凹，目闭不紧，眼窝发青深凹，目闭不紧，眼窝发青指纹皱缩指纹皱缩 不皱不皱 皱瘪皱瘪 干瘪干瘪腓肠肌痉挛腓肠肌痉挛 无无 痉挛痉挛 明显痉挛明显痉挛脉搏脉搏 正常正常 细速细速 微弱而速或无微弱而速或无血压。