腹腔镜技术在基层医院泌尿外科应用.doc

腹腔镜技术在基层医院泌尿外科的应用随着内镜技术、物理止血及腔内操作技术的不断发展，电视腹腔镜手术在泌尿系领域的应用日益广泛，基本上覆盖了所有泌尿外科的手术范畴，已经从简单的切除性手术发展到了复杂的重建性手术的阶段有一部分腹腔镜手术已取代传统手术成为首选术式现代腹腔镜手术将逐渐成为泌尿外科的主流手术，起到越来越重要的作用1990年Clayman等首次经腹腔途径施行腹腔镜下肾切除,次年他再次应用腹腔镜行肾、输尿管切除治疗肾盂癌,获得成功1992年Gaur等成功地施行了首例后腹腔镜肾切除术随后,腹腔镜技术在泌尿外科得到飞速的发展和广泛的应用，尤其是近二十年由于基层医院条件及技术的限制，在基层医院开展泌尿系腹腔镜技术的难度相对较大现就腹腔镜技术在基层医院泌尿外科的应用作一探讨一、腹腔镜技术在泌尿系的应用范围1 肾上腺疾病中的应用1992年Ganner 等率先报告了腹腔镜作肾上腺切除（laparoscopic adrenalectomy,LA）,同年Gaur介绍了腹膜后肾上腺切除随着操作者技术经验的积累以及手术器械的改进，后腹腔镜下肾上腺切除术（retroperitoneal laparoscopic adrenalectomy, RLA）已成为肾上腺手术治疗的金标准。

LA的适应证（1）功能性肾上腺肿瘤：醛固酮分泌性肿瘤（conn综合征）﹑皮质醇分泌性肿瘤（cushing综合征）﹑男性化肿瘤﹑嗜铬细胞瘤2）无功能性肾上腺肿瘤：肾上腺偶发瘤直径>5cm﹑肾上腺肿瘤直径<5cm但逐渐增大﹑单发转移瘤(如来源于乳腺癌﹑肺癌﹑肾癌﹑皮肤癌等)2 肾脏疾病中的应用2．1腹腔镜根治性肾切除术(laparoscopic radical nephrectomy, LRN)适应证：一般认为临床分期为T1和T2期且直径小于10cm肿瘤虽然文献报道直径12～18 cm 的肾脏肿瘤也可行腹腔镜切除，但其安全性和有效性还需进一步研究证实禁忌证：绝对禁忌证为肾静脉或腔静脉癌栓；相对禁忌证为肿瘤突破肾周筋膜，或有过同侧手术史﹑肾周感染史﹑腹腔内大手术史LRN 手术入路有经腹腔和经后腹腔途径, 技术上二者均能有效可行, 主要根据手术医师的经验和熟练程度选择手术途径后腹腔镜下肾癌根治术已经逐渐成为一种常规手术2.2腹腔镜肾囊肿去顶术适应证（1）经影像学证实直径大于5cm以上有症状的肾囊肿；(2)经皮肾囊肿穿刺抽液并硬化剂治疗无效或反复复发的肾囊肿手术入路有经腹腔和经后腹腔途径一般对单侧单发或多发肾囊肿，常选择经腹膜后途径，而双侧单发或多发肾囊肿﹑单侧肾囊肿合并对侧病变需同时处理时，选择经腹腔途径。

2．3腹腔镜下活体供肾切取术腹腔镜下活体供肾切除术克服了部分开放手术的缺点,具有切口小、疼痛轻、恢复快等优点,有助于鼓励个人捐肾1995年Ratner等完成了第1例腹腔镜下活体供肾切取供肾切取有三种方法：手辅助腹腔镜下取肾（hand assisted laparoscopic live donor nephrectomy,HLDN）﹑经腹腔的腹腔镜下取肾(laparoscopic live donor nephrectomy,LDN)﹑经后腹腔的腹腔镜下取肾(retroperitoneoscopic live donor nephrectomy,RLDN)2.4腹腔镜肾部分切除术适应证:肾错构瘤等良性肿瘤及小于4cm的小肾癌手术入路有经腹腔和经后腹腔途径2.5腹腔镜肾输尿管切除术（Laparoscopic nephroureterectomy，LNU）肾盂癌及输尿管癌的标准治疗术式为开放的肾输尿管切除包括输尿管开口处膀胱的袖套状切除1991年华盛顿大学的Clayman等报告了世界上第 一例腹腔镜肾输尿管切除术。

目前，国内外已开始用腹腔镜的方法治疗肾盂癌2.6腹腔镜离断性肾盂成形术适应证同开放手术，手术入路有经腹腔和后腹腔途径Hynes-Anderson离断的肾盂成形术﹑Foley Y-V肾盂成形术﹑Fenger非离断地肾盂成形术均可在腹腔镜下进行3 输尿管疾病中的应用3．1 腹腔镜输尿管切开取石术张旭等]认为腹腔镜输尿管切开取石术适应证主要有: (1) ESWL或输尿管镜以及经皮肾镜等治疗失败的输尿管结石; (2)不宜行ESWL或输尿管镜者,如结石较大,质硬,局部停留时间过长有炎性息肉包裹者; (3)输尿管结石伴肾盂、输尿管病变需同时手术治疗者虽然腹腔镜输尿管切开取石术较其他方法有一定的优势,但并不能完全取代传统的开放式手术,输尿管结石的治疗方法要综合考虑结石本身的情况(部位、大小、成分、存留时间等) 、患者肾功能及全身情况、医院的设备条件、医师的技术熟练程度、患者治疗意愿及所需费用等,应当严格掌握适应证3.2 腹腔镜下输尿管松解术Okumura等腹腔镜下输尿管松解术治疗3例特发性腹膜后纤维化,2例成功,1例由于输尿管狭窄段较长失败认为腹腔镜下输尿管松解术治疗特发性腹膜后纤维化有效可行，尤其是双侧的病变；但输尿管狭窄段较长时不宜采用。

3.3腹腔镜下腔静脉后输尿管手术Simforoosh等报告6例经腹腹腔镜下肾盂成术治疗腔静脉后输尿管均成功，认为该术式具有疗效确切﹑术后并发症发生率低﹑住院时间短等优点4 膀胱疾病中的应用目前在腹腔镜下可以完整的有膀胱颈悬吊术、膀胱损伤修补术、膀胱憩室切除、膀胱扩大成形、根治性膀胱切除等手术膀胱全切除尿流改道腹腔镜下手术主要有两种: ①膀胱切除和尿流改道完全在腹腔镜下完成; ②腹腔镜完成膀胱全切,然后通过腹壁造口完成尿流改道5 前列腺疾病中的应用前列腺癌根治术是治疗早期前列腺癌的标准方法。