（优质课件）视神经脊髓炎谱系疾病.ppt

视神经脊髓炎谱系疾病诊断和治疗1 NMOSD历史史NMOSD诊断断标准准鉴别非非NMOSD可能的情况可能的情况新新标准的准的进步性步性2 1844           病例报道1894            命名NMO ON+脊髓炎    19992006     Jarius  S, et al. J Neuroinflammation. 2013 Jan 15;10:8.•必备条件üON+脊髓炎•支持条件*ü脊髓MRI>3个节段ü头颅MRI不符合MS标准ü血清血清NMO-IgG阳性阳性MS一种NMO-IgG*至少满足2项•必备条件üON+脊髓炎        ü无其它CNS神经损伤证据NMO-IgG即即AQP4-IgGNMOSD历史历史•不属于不属于MS•MS治疗加重治疗加重NMOSDON (optic neuritis): 视神经炎3 2006诊断标准未纳入一些一些非非NMO的患者：的患者：•血清血清AQP4-IgG阳性阳性•CNS病灶内的病灶内的AQP4缺失、星形胶质细胞缺失、星形胶质细胞发生病理改变（发生病理改变（NMO病理改变）病理改变）属于属于NMO谱系疾病谱系疾病Wingerchuk DM, et al. Lancet Neurol. 2007 Sep;6(9):805-15. 4 视神经脊髓炎谱系疾病视神经脊髓炎谱系疾病NMO Spectrum Disorders (NMOSD)包括：包括：üNMOü自限性自限性NMOü视神经脊髓型视神经脊髓型MSü伴有自身免疫性疾病的伴有自身免疫性疾病的ON或长节段受累或长节段受累的脊髓炎的脊髓炎ü脑部有典型脑部有典型NMO病灶的病灶的ON或脊髓炎或脊髓炎Wingerchuk DM, et al. Lancet Neurol. 2007 Sep;6(9):805-15. Wingerchuk DM, et al. 20075 2015国际专家共识6 取消了NMO的单独定义，将NMO整合入NMOSD的大范畴中NMONMOSDNMOSD定义NMOSDWingerchuk DM, et al. Neurology. 2015 Jul 14;85(2):177-89. 2015前前20157 NMOSD定义整合原因•AQP4-IgG阳性的阳性的NMO和和NMOSD患者在患者在生生物学特性上没有差异物学特性上没有差异•一些一些NMOSD患者首次发作时患者首次发作时CNS病灶未累病灶未累及视神经或脊髓，但后续发作时的临床特征及视神经或脊髓，但后续发作时的临床特征符合传统定义的符合传统定义的NMO•目前的目前的免疫治疗策略免疫治疗策略对于对于NMO和和NMOSD是是完全相同的完全相同的Wingerchuk DM, et al. Neurology. 2015 Jul 14;85(2):177-89. 8 NMOSD诊断标准1.AQP4-IgG阳性诊断标准阳性诊断标准2.AQP4-IgG阴性或未检测诊断标准阴性或未检测诊断标准3.3.核心临床特征核心临床特征4.AQP4-IgG阴性或未检测附加阴性或未检测附加MRI要求要求Wingerchuk DM, et al. Neurology. 2015 Jul 14;85(2):177-89. 9 AQP4-IgG阳性诊断标准1.1.符合至少符合至少1项项核心临床特征核心临床特征2.AQP4-IgG阳性（强烈推荐基于细胞的阳性（强烈推荐基于细胞的检测方法）检测方法）3.3.除外其它可能的诊断除外其它可能的诊断Wingerchuk DM, et al. Neurology. 2015 Jul 14;85(2):177-89. NMOSD诊断标准诊断标准10 AQP4-IgG阴性或阴性或未检测诊断标准未检测诊断标准1.1.在在1次或多次临床发作中，符合次或多次临床发作中，符合至少至少2项项核心核心临床特征，且必须符合下述所有要求：临床特征，且必须符合下述所有要求： a.a.至少至少1项项核心临床特征必须是视神经炎、急性核心临床特征必须是视神经炎、急性脊髓炎（脊髓炎（MRI上为上为LETM）、或极后区综合征）、或极后区综合征b.b.空间多发性（出现空间多发性（出现≥≥2项核心临床特征）项核心临床特征）c.c.满足附加的满足附加的MRI要求（视实际情况）要求（视实际情况）Wingerchuk DM, et al. Neurology. 2015 Jul 14;85(2):177-89. LETM (longitudinally extensive transverse myelitis lesions) : 长节段横贯性脊髓炎病灶NMOSD诊断标准诊断标准11 AQP4-IgG阴性或阴性或未检测诊断标准未检测诊断标准2.2.使用能获得的最灵敏的检测手段使用能获得的最灵敏的检测手段AQP4-IgG阴性或未检测阴性或未检测3.3.除外其它可能的诊断除外其它可能的诊断Wingerchuk DM, et al. Neurology. 2015 Jul 14;85(2):177-89. NMOSD诊断标准诊断标准12 核心临床特征1.视神经炎2.急性脊髓炎3.极后区综合征：无法用其它原因解释的呃逆或恶心、呕吐4.急性脑干症状群Wingerchuk DM, et al. Neurology. 2015 Jul 14;85(2):177-89. NMOSD诊断标准诊断标准13 核心临床特征5.5.有症状的发作性睡病或急性间脑症状群伴有症状的发作性睡病或急性间脑症状群伴MRI上典型上典型NMOSD间脑病灶间脑病灶Wingerchuk DM, et al. Neurology. 2015 Jul 14;85(2):177-89. NMOSD诊断标准诊断标准病灶多位于下丘脑、丘脑、第三脑室室管膜周围T2-weighted FLAIR MRIT2-weighted FLAIR MRI14 6.6.大脑症状群伴典型大脑症状群伴典型NMOSD大脑病灶大脑病灶NMOSD诊断标准诊断标准•大片、融合、单侧或双侧、皮质下或深部白质病灶•长(≥1/2胼胝体长度)、弥散、不均匀或水肿性胼胝体病灶•长皮质脊髓束病灶，单侧或双侧、连续累及内囊和大脑脚•广泛室管膜周围病灶，通常有强化核心临床特征Wingerchuk DM, et al. Neurology. 2015 Jul 14;85(2):177-89. T2-weighted FLAIR MRI T2-weighted FLAIR MRIT2-weighted FLAIR MRIT2-weighted FLAIR MRI15 AQP4-IgG阴性或未检测阴性或未检测附加附加MRI要求要求1.急性视神经炎：要求头部MRI（a）正常或仅有非特异性白质病灶，或（b）视神经MRI有T2高信号病灶或T1增强病灶，视神经病灶的长度>视神经总长的1/2，或累及视交叉Wingerchuk DM, et al. Neurology. 2015 Jul 14;85(2):177-89. NMOSD诊断标准诊断标准Fast spin echo fat-suppressed T2-weighted MRIT1-weighted MRI with gadolinium  16 AQP4-IgG阴性或未检测阴性或未检测附加附加MRI要求要求2.急性脊髓炎：脊髓MRI提示病灶≥ 3个相邻节段(LETM) 或对于既往有脊髓炎病史者， 存在长度≥ 3个相邻节段 局灶性脊髓萎缩 Wingerchuk DM, et al. Neurology. 2015 Jul 14;85(2):177-89. NMOSD诊断标准诊断标准T2-weighted MRI  T2-weighted MRI 17 AQP4-IgG阴性或未检测阴性或未检测附加附加MRI要求要求3.极后区综合征：需要有相应的延髓背侧/极后区病灶Wingerchuk DM, et al. Neurology. 2015 Jul 14;85(2):177-89. NMOSD诊断标准诊断标准T2-weighted MRI T1-weighted MRI with gadolinium  18 AQP4-IgG阴性或未检测阴性或未检测附加附加MRI要求要求4.急性脑干症状群：需要有相应的室管膜周围的脑干病灶Wingerchuk DM, et al. Neurology. 2015 Jul 14;85(2):177-89. NMOSD诊断标准诊断标准T2-weighted FLAIR MRI 19 临床症状可疑临床症状可疑NMOSD血清血清AQP4-IgGAQP4-IgG阳性阳性≥1项项核心症状核心症状除外其它可能除外其它可能AQP4-IgG阴性或未检测阴性或未检测≥2项满足要求的项满足要求的核心症状核心症状除外其它可能除外其它可能NMOSDWingerchuk DM, et al. Neurology. 2015 Jul 14;85(2):177-89. 20 总体进展性临床病程（神经功能恶化与发作无关，考虑MS）单次症状发作持续时间<4 h（缺血/梗死可能），或持续恶化>4 w（肿瘤可能）部分性横贯性脊髓炎，特别是MRI上无相应LETM病灶(MS可能）CSF IgG寡克隆带（<20% NMO患者阳性；>80% MS患者阳性）鉴别非NMOSD可能的情况临床表现与实验室检查临床表现与实验室检查Wingerchuk DM, et al. Neurology. 2015 Jul 14;85(2):177-89. 21 结节病（纵膈淋巴结肿大、发热、盗汗、血清ACE、IL-2升高）恶性肿瘤（淋巴瘤、副肿瘤病等）慢性感染（HIV、梅毒等）鉴别非NMOSD可能的情况伴有类似伴有类似NMOSD症状的其它疾病症状的其它疾病Wingerchuk DM, et al. Neurology. 2015 Jul 14;85(2):177-89. 22 1.1.大脑大脑a.T2WI提示提示MS可能（可能（e.g., Dawson手指征）手指征）b.b.其它非其它非MS、、NMOSD疾病可能疾病可能2.2.脊髓脊髓病灶病灶MS可能较大（可能较大（e.g, T2WI矢状位病灶矢状位病灶<3个节段；个节段；T2轴位病灶主要（轴位病灶主要（>70%）位于脊髓周边；病灶在）位于脊髓周边；病灶在T2弥散而模糊）弥散而模糊）鉴别非NMOSD可能的情况MRIWingerchuk DM, et al. Neurology. 2015 Jul 14;85(2):177-89. 23 1.大脑 a. 符合MS特征（其实有16%的NMOSD符合MS核磁诊断标准）  ①病灶垂直侧脑室表面 ②病灶在颞叶下部近侧脑室前角处 ③近皮层，累及皮层下U状纤维 ④皮层病灶 b.看起来既不像MS，又不像NMOSD 比如但不限于：病灶持续（>3个月），在MRI上强化鉴别非NMOSD可能的情况24 颞叶下部近侧脑室前角（红点是MS常见）25 NMOSD各类病灶形态特点  一、急性期脊髓MRI  1. 符合急性脊髓炎的长节段横贯性病灶      a. T2矢状位>3个椎体节段（老生常谈）      b. 脊髓主要为中央受累（>70%在灰质)      c. T1增强扫描可见强化  2. 其他特征性病灶      a. 颈髓的话向上侵入脑干      b. 脊髓肿胀                 c. T2高信号的病灶在T1上呈低信号26 NMOSD各类病灶形态特点  二、二、 慢性期脊髓慢性期脊髓MRI   长节段脊髓萎缩（说明长节段脊髓萎缩（说明破坏的比较彻底，边界清晰，破坏的比较彻底，边界清晰，>3椎体节段），椎体节段），T2可亮可不亮可亮可不亮  三、视神经三、视神经MRI  单侧或双侧视神经在单侧或双侧视神经在T2平扫或平扫或T1增强有信号增强有信号改变（长（如改变（长（如>1/2长度），病灶偏后，可累及长度），病灶偏后，可累及视交叉）视交叉）27 四、 脑MRI，T2可见：  1. 累及背侧延髓（特别是极后区），既可以小而孤立（常双侧），也可以从上颈段病灶连绵而来  2. 脑干/小脑，四脑室室管膜附近病灶  3. 下丘脑、丘脑、三脑室室管膜附近病损  4. 单侧或双侧，大而融合的皮质下或深部白质病灶  5. 胼胝体受累，病灶长（>一半长度），弥漫，混杂信号，可伴水肿  6. 长的皮质脊髓束病灶，可单侧可双侧，从内囊一直延续到大脑脚  7.广泛的室管膜附近病灶，可伴增强NMOSD各类病灶形态特点28 新标准的进步性•快速、早期诊断快速、早期诊断ü特别是特别是AQP4-IgG阳性患者首次发作时阳性患者首次发作时•特异性鉴别特异性鉴别NMOSD和和MSü一些一些 MS治疗（治疗（IFN-β、芬戈莫德、那他珠单抗）、芬戈莫德、那他珠单抗）加重加重NMOSD29 新标准的进步性•对对AQP4-IgG阳性患者无脊髓炎病灶长度规定阳性患者无脊髓炎病灶长度规定ü脊髓病灶的长短与脊髓病灶的长短与MRI检查的时间点有关检查的时间点有关•与与““视神经脊髓型视神经脊髓型MS”比，比， NMOSD特异性更好特异性更好ü目前大多数学者认为视神经脊髓型目前大多数学者认为视神经脊髓型MS属于属于NMOSDü推荐在选择治疗方案时，推荐在选择治疗方案时，以以NMOSD为疾病进行治疗为疾病进行治疗30 药理机制理机制治治疗目目标急性期治急性期治疗缓解期治解期治疗治治疗前景前景31 NMOSD治疗药理机制Papadopoulos MC, et al. Nat Rev Neurol. 2014 Sep;10(9):493-506. 32 治疗目标•急性期急性期ü缓解损伤缓解损伤ü促进恢复促进恢复•缓解期缓解期ü减少复发频率与严重程度减少复发频率与严重程度ü改善长期预后改善长期预后Papadopoulos MC, et al. Nat Rev Neurol. 2014 Sep;10(9):493-506. 33 急性期治疗•首选首选静脉甲泼尼龙静脉甲泼尼龙 (1g/d) 3-5d 治疗后症状无明显改善，治疗后症状无明显改善，采用血浆置采用血浆置换换•对于对于复发的患者复发的患者，若之前血浆置换治疗有，若之前血浆置换治疗有效，可以效，可以考虑首选血浆置换考虑首选血浆置换Papadopoulos MC, et al. Nat Rev Neurol. 2014 Sep;10(9):493-506. 34 血浆置换效果与AQP4-IgG无关35 缓解期治疗•治疗时机治疗时机•治疗药物治疗药物•治疗持续时间治疗持续时间•特殊情况特殊情况36 治疗时机第一次发作后就应用Papadopoulos MC, et al. Nat Rev Neurol. 2014 Sep;10(9):493-506. 37 NMOSD复发率、致残率、致死率高Kitley J, et al. Brain. 2012 Jun;135(Pt 6):1834-49. *纳入研究对象均AQP4-IgG阳性38 治疗药物•一线用药一线用药ü硫唑嘌呤硫唑嘌呤 (azathioprine)ü吗替麦考酚酯吗替麦考酚酯 (mycophenolate)ü利妥昔单抗利妥昔单抗 (rituximab)•二线用药二线用药ü甲氨蝶呤甲氨蝶呤 (methotrexate)ü米托蒽醌米托蒽醌 (mitoxantrone)ü环孢霉素环孢霉素 (cyclosporine)39 硫唑嘌呤 (Azathioprine)•2.5-3 mg/(kg•d)，分，分1-2次口服，次口服，初期与初期与泼尼松联合治疗泼尼松联合治疗•治疗前检测治疗前检测硫代嘌呤甲基转移酶硫代嘌呤甲基转移酶 定期监测定期监测CBC、肝肾功、肝肾功•常见副作用：常见副作用：感染、肿瘤、贫血、药物热、肝功感染、肿瘤、贫血、药物热、肝功能损害、胰腺炎能损害、胰腺炎Curr Neurol Neurosci Rep. 2014;14:483.                 Mult Scler Relat Disord. 2012; 1: 180.CBC (complete blood count): 全血细胞计数40 吗替麦考酚酯 (Mycophenolate)•初期初期500 mg，逐渐加量至，逐渐加量至1000 mg，，2次次/天，天，初期与初期与泼尼松联合治疗泼尼松联合治疗•定期监测定期监测CBC、肝肾功、肝肾功•常见副作用：常见副作用：感染、肿瘤、腹泻、高血压、肝感染、肿瘤、腹泻、高血压、肝炎、肾衰、骨髓抑制炎、肾衰、骨髓抑制Curr Neurol Neurosci Rep. 2014;14:483.                 Mult Scler Relat Disord. 2012; 1: 180.41 利妥昔单抗 (Rituximab)•1000 mg，给药，给药2次，间隔次，间隔2 周，每周，每6个月重复；个月重复；或或 375 mg/m2/周，连续周，连续4周，每周，每6个个月重复月重复•定期监测定期监测CBC•常见副作用：常见副作用：输液反应、感染、肿瘤、骨髓抑制、输液反应、感染、肿瘤、骨髓抑制、进行性多灶性白质脑病、乙肝病毒再激活进行性多灶性白质脑病、乙肝病毒再激活Curr Neurol Neurosci Rep. 2014;14:483.                 Mult Scler Relat Disord. 2012; 1: 180.42 治疗持续时间目前缺乏相关临床研究复发：复发：致残致残致死致死副作用：副作用：肿瘤肿瘤感染感染……43 治疗持续时间综合考虑：综合考虑：•复发史复发史（频率、严重程度、恢复情况）（频率、严重程度、恢复情况）•治疗毒副作用治疗毒副作用（已出现（已出现/潜在）潜在）•其他外在因素其他外在因素（（ e.g., 经济）经济）Curr Neurol Neurosci Rep. 2014;14:483.                 Mult Scler Relat Disord. 2012; 1: 180.44 特殊情况NMOSD在妊娠时复发率无升高；产后1年内复发率升高免疫抑制药物对胎儿有副作用，除非患者在妊娠期出现复发，否则不建议使用产后建议尽快开始缓解期治疗Curr Neurol Neurosci Rep. 2014;14:483.                 Clin Neurol Neurosurg. 2015;130:159.妊妊  娠娠45 特殊情况•多在多在10-14岁发病岁发病•临床特点绝大部分与成人类似，临床特点绝大部分与成人类似，注意儿童注意儿童急性脊髓炎（急性脊髓炎（MRI上为上为LETM）对）对NMOSD诊断特异性不强诊断特异性不强•儿童儿童NMOSD治疗与成人类似治疗与成人类似儿儿  童童Neurology. 2015;85:177.                                      Curr Neurol Neurosci Rep. 2014;14:483.46 NMOSD治疗前景Papadopoulos MC, et al. Nat Rev Neurol. 2014 Sep;10(9):493-506. 47 谢谢！谢谢！谢谢！谢谢！48 。