重症患者转运风险评估表及知情同意书.doc

重症患者转运风险评估表及知情同意书重症患者转运风险评估表及知情同意书姓名: 性别： 年龄： 住院号： 科室： 转运地点： 诊断： 检查前：体温： ℃；心率 次/分；呼吸频率： 次/min；血压： mmHg；脉搏血氧饱和度（SpO2）： 风险评估：风险评估：准备准备: :正常□□患者自行完成 □家属陪同经药物治疗后生命体征正常□□陪检人员×1 人 □护士×1 人维持生命体征的药物使用剂量偏大□①人员：□医生×1 人，护士×1 人药物停止/减量后生命体征波动明显□□氧气袋 □供氧袋 □给氧面罩 □口咽通气道生命体征使用药物治疗无法维持生命体征正常□□球囊+面罩 □吸痰管 □注射器清楚 活动自如 积极配合□□气管插管物品 □颈托 □夹板清楚 活动自如 配合□②物品：□输液器 □留置针 □其他昏迷□③药物：□肾上腺素 □其他模糊□□电梯预约镇静□□通知相关科室躁动□④环境：□路线设计 攻击行为□⑤其他： 拒绝治疗/检查□有自杀/自残可能□家属签字：家属签字：意识状态及活动行为能力正常呼吸无人工气道无需给氧□患者/家属是否了解转运中的风险：□是 □否使用单/双鼻道低流量给氧□面罩给氧（SpO2>0.95）□面罩给氧（SpO212min□记录人： 。