残疾人需求问卷.docx

残疾人生存质量与卫生需求调查问卷一、基本情况1. 性别： ① 男 ② 女2. 年龄： 周岁3. 文化程度： ① 没上过学 ② 小学 ③ 初中 ④ 高 中或中专 ⑤ 大学及以上4. 婚姻状况：①未婚 ②已婚 ③离异 ④丧偶 ⑤ 其他 5. 职业：①个体户②商业③事业单位④学生⑤失业或待业⑥离退休 ⑦其他 6. 您的主要收入来源是：①个人劳动收入②社会救济③亲友资助④低保金 ⑤其他 7. 您的月收入是 元，家庭人均是 元请将适宜的选项数字填在横线上）①无 ②不足 500 元 ③不足 1000 元 ④不足 1500 元 ⑤不足 2000 元 ⑥2000 元以上8. 您所参加的医疗保障形式是：①自费 ②公费医疗 ③养老保险 ④医疗保险 ⑤工伤保 险 ⑥失业保险 ⑦其他9. 在您发生残疾后，您的生活由谁照料？①父母亲 ②兄弟姐妹 ③保姆 ④亲戚 ⑤志愿者 ⑥自理 ⑦其他10. 您所居住的房屋类型：① 钢 筋 混 凝 土 房 ② 泥 砖 房 ③混 合 结 构 房 ④砖 木 结 构房 ⑤危房 ⑥其他二、残疾状况11. 您的致残日期是： 年 月12•您的残疾类别是：①视力②听力③言语④智力⑤肢体⑥精 神 ⑦多重残疾13.您的残疾等级是： ①一级残疾 ②二级残疾 ③三级残疾 ④四级残疾14•您的残疾是由于意外伤害导致的吗？ ①是 ②否（跳至16题） 15.您的残疾是由以下哪种意外情况导致的？①交通事故 ②跌倒/坠落 ③碰撞/挤压 ④扭伤 ⑤割伤/刺伤 ⑥动 物咬伤 ⑦溺水 ⑧电击/雷伤 ⑨窒息 ⑩烧伤/烫伤（11）爆炸（12）中毒（13）医疗事故（⑷其他 三、权益状况16•您是否了解《残疾人保障法》？①比较了解 ②了解一些 ③不太了解 ④没听说过17. 在下列的康复需求中，列出前三位：第一位 ;第二位 ；第三位 。

①康复医疗救治 ②功能恢复训练指导 ③辅助器具配发④康复知识的宣传 ⑤心理 ⑥其他 18. 您认为以下权利是否得到保障，列出前三位您认为面前最需加 强、改善的Aye ［亠 Aye -_亠［亠 Aye——-［亠第一位： ；第二位： ；第三位： ①生活保障权 ②教育保障权 ③就业保障权 ④康复保障权 ⑤生活照料服务保障权 ⑥无障碍环境保障权19. 您下列哪方面的合法权益曾受到侵害？（可多选）①生活特别保障权 ②受教育特别保障权 ③劳动就业保护权 ④精神文化生活保障权 ⑤社会福利和物质帮助获得权 ⑥名誉权（即受到侮辱、歧视和诽谤）四、生活质量状况20. 所有问题请按自己的标准、愿望、或者自己的感觉来回答注意 所有问题都只是您最近2 个星期内的情况怎样评价您的生存质量 ①很差 ②差 ③不好也不 差 ④好 ⑤很好对自己的健康状况满意吗 ①很不满意 ②不满意 ③既 非满意也非不满意 ④满意 ⑤很满意 觉得疼痛妨碍您做自己需要做的事情吗 ①根本不妨碍 ②很少妨 碍 ③有妨碍（一般） ④比较妨碍 ⑤极妨碍需要依靠医疗的帮助进行日常生活吗①根本不需要 ②很少需要 ③需要（一般） ④比较需要 ⑤极需要觉得生活有乐趣吗 ①根本没乐趣 ②很少有乐趣 ③有 乐趣（一般） ④比较有乐趣 ⑤极有乐趣 觉得自己的生活有意义吗 ①根本没意义 ②很少有意义 ③有意义（一般） ④比较有意义 ⑤极有意义能集中注意力吗 ①根本不能 ②很少能 ③能（一般） ④比较能 ⑤极能日常生活中您感觉安全吗 ①根本不安全 ②很少安 全 ③安全（一般） ④比较安全 ⑤极安全您的生活环境对健康好吗 ①根本不好 ②很少好 ③好（一般） ④比较好 ⑤极好 您有充沛的精力去应付日常生活吗 ①根本没精力 ②很少有 精力 ③有精力（一般） ④多数有精力 ⑤完全有精力您认为自己的外形过得去吗 ①根本过不去 ②很少过的去 ③过得去（一般） ④比较过得去 ⑤完全过得去您的钱够用吗 ①根本不够用 ②很少够用 ③够用（一般） ④多数够用 ⑤完全够用 在日常生活中需要的信息都齐备吗 ①根本不齐备 ②很少齐备 ③齐备（一般）④多数齐备⑤完全齐备有机会进行休闲活动吗？①根本没机会②很少有机会 ③有机会（一般）④多数有机会⑤完全有机会行动的 能力 如何？①很差②差③不好也不差 ④好 ⑤很好① 很 不 满 意 ② 不 满 意 ③ 既 非 满 意也 非 不 满意 ④满意 ⑤很满意 对自己的睡眠情况满意吗？ 对自己做日常生活事情的能力满意吗 对自己的工作能力满意吗 对自己满意吗 对自己的人际关系满意吗 对自己的性生活满意吗 对自己从朋友那里得到的支持满意吗 对自己居住地的条件满意吗 对得到卫生保健服务的方便程度满意吗 对自己的交通情况满意吗 有消极感受吗（如情绪低落、忧郁等） ①没有 ②偶尔 有 ③时有时无 ④经常有 ⑤总是有五、突发事件的应对危机意识21. 您如何看待突发事件①离自己很远，不可能发生在自己身上 ②没有特别的感觉③可能会发生在自己身上④随时都可能发生在自己身上22. 您会检查生活中是否存在安全隐患吗？ ①从不 ②偶 尔 ③经常 ④几乎每天23. 您是否关心应对突发事件的知识？ ①从不 ②偶尔 ③经 常 ④总是24. 您是否了解自己社区内的消防设施的位置及详细的逃生路线？ ①不了解 ②稍微了解 ③了解 ④非常了解25. 您家里是否备有防灾救急用品？①没有 ②有一些 ③比较齐全 ④非常齐全26. 据统计，火灾中死亡的人有 80%以上属于:①被大火直接烧死 ②被烟气熏死 ③跳楼或惊吓致死27. 发生火灾时报警应注意什么?①大声呼喊后，无人明白其意图② 派人跑到很远的消防队报警①110 ②119 ③120①110 ②119 ③①110 ②119 ③③ 报警，说清位置及火情28. 我国通用急救是29. 我国通用警匪是12030. 我国通用火警是 12031. 使用液化气或煤气，一定要养成的习惯:③先点火、后开气①开气点火同时 ②先开气、后点火32. 地震后被埋压时求生的对策是：①不停地呼救 ②不顾一切的行动 ③保存体力，寻找脱险捷径33. 在公共场所如果发生拥挤踩踏事故，您一般会怎么办？①跟随人流跑 ②蜷缩身体，以手护住身体重要部位 ③四处跑、大声呼喊34. 您对禽流感了解吗？ ①不了解 ②了解35. 吃煮熟的禽肉会传播禽流感吗？ ①不会 ②会36. 乙型肝炎的主要传播途径是血液传播吗？ ①不是 ②是37. 肺结核是通过飞沫传播的吗？ ①不是 ②是社区突发事件应急管理现况38. 您所在社区是否有综合性的、常设的、专门的应急事务协调指挥机构？ ①是 ②否39. 您所在的社区是否有由专业人员组成的应急工作小组？①是 ②否40.您所在的社区是否有快捷畅通的预警系统？①是②否41.您所在的社区是否配备了应急硬件设施？①是②否应急需求42. 您认为社区是否有必要为残疾人制定专门的突发事件应急预案?①有必要 ②可有可无 ③没有必要43. 您最希望通过下列哪种途径获得突发事件的应急知识？①社区宣传 ②报纸/杂志/书籍 ③网络 ④电视 ⑤其他 44. 目前您的生活活动范围内还需要加强下列哪些无障碍设施？①盲道 ②缘石坡道 ③坡道与梯道 ④无障碍厕所 ⑤公 交车站等候区提示盲道 ⑥盲人过街音响信号 ⑦无障碍人行天 桥 ⑧其他 45. 您所在社区发生突发灾害时，主要通过什么方式通知居民？①警铃 ②电视 ③广播 ④彩色警示灯 ⑤特殊 报警器（如震动装置）⑥ ⑦其他 46. 您觉得社区现在的通知方式是否已经足够？①还不够 ②已经足够 ③不清楚47. 您觉得社区或公共场所中，在突发事件预警中还有哪些方面有待 加强？①警铃 ②电视 ③广播 ④彩色警示灯 ⑤特殊报警器（如震动装置）⑥ ⑦其他 48. 为了做好社区残疾人士应对突发安全事件，您有什么好的建议或 需求？调查问卷结束！调查日期 。