医学专题—精神障碍者与非自愿住院15944.ppt

精神(jīngshén)障碍者与非自愿住院中南大学精神(jīngshén)卫生研究所王小平第一页，共三十七页主要(zhǔyào)内容•概述•重点(zhòngdiǎn)问题•务实指南第二页，共三十七页一、概述(ɡài shù)•非自愿(zìyuàn)住院概念•非自愿住院适用范围第三页，共三十七页非自愿(zìyuàn)住院概念•违背患者意志，一定程度限制患者自由，使患者在特定的医疗机构接受一段时间的观察、诊断或治疗•立法背景–联合国大会（46/119）决议精神；–重性精神障碍患者，拒绝治疗，可能(kěnéng)对患者自身或他人造成伤害；–非自愿住院或治疗多数可以获得缓解，回归社会第四页，共三十七页中国精神障碍者非自愿住院(zhù yuàn)现状•非自愿住院为主流，有研究表明（2001），某地区精神病人非自愿入院的占89.5% ；•非自愿住院条件：–没有自知力且拒绝门诊治疗；–有或被认定有潜在(qiánzài)的暴力、自杀危险性；–有足够的经济来源；–监护人同意 第五页，共三十七页非自愿(zìyuàn)住院适用范围•疑似精神障碍者或严重精神障碍者；–发生伤害自身、危害他人安全的行为(xíngwéi)；–有伤害自身、危害他人安全的危险的。

第六页，共三十七页二、重点(zhòngdiǎn)问题•非自愿(zìyuàn)住院标准•危险性评估•核查机制第七页，共三十七页非自愿(zìyuàn)住院标准•诊断标准–疑似精神障碍者–严重精神障碍者•危险性标准–已经发生(fāshēng)伤害自身的行为，或者有伤害自身的危险的；–已经发生危害他人安全的行为，或者有危害他人安全的危险的第八页，共三十七页诊断(zhěnduàn)标准•疑似精神障碍者–有明显(míngxiǎn)外在的言语、行为等异常表现，既往无精神病史或虽有精神病史但无法获取相关诊断信息者•严重精神障碍者–指疾病症状严重，导致患者社会适应等功能严重损害、对自身健康状况或者客观现实不能完整认识，或者不能处理自身事务的精神障碍包括精神分裂症、双相心境障碍、抑郁症、偏执性精神障碍、脑器质性精神障碍等一般不包括人格障碍第九页，共三十七页危险性标准(biāozhǔn)•已经发生伤害自身的行为，或者有伤害自身的危险的–行为：自残、自伤、自杀(zìshā)行为未达死亡结果–危险：自杀、木僵、兴奋躁动、拒食拒饮、随意赠送财物、长时间不眠等等•已经发生危害他人安全的行为，或者有危害他人安全的危险的–行为：危害他人行为未达治安管理处罚程度标准–危险：言语姿势威胁、武器威胁、敌对激越，伴有阳性精神症状、物质滥用等第十页，共三十七页。

暴力(bàolì)危险性评估1960s- 1990•临床医生难以预测暴力行为•那些精神病人有暴力倾向不明确Early 1990s•临床医生有时可以预测暴力行为•有些精神病人有明确的暴力倾向•制定统计学评估(pínɡ ɡū)工具Present•精心筛选危险性预测因子•制定定式临床评估工具•将危险性评估研究结果应用于临床实践第十一页，共三十七页核查(hé chá)机制•核查：独立性•自动核查•再诊断或医学鉴定–第三十二条　精神障碍患者有本法第三十条第二款第二项情形，患者或者其监护人对需要(xūyào)住院治疗的诊断结论有异议，不同意对患者实施住院治疗的，可以要求再次诊断和鉴定第十二页，共三十七页三、实务(shí wù)指南•非自愿住院精神障碍者的入院•非自愿住院精神障碍者的诊断(zhěnduàn)•非自愿住院精神障碍者的治疗•非自愿住院精神障碍者的权利•非自愿住院精神障碍者的出院第十三页，共三十七页非自愿住院(zhù yuàn)精神障碍者的入院•疑似精神(jīngshén)障碍者–第二十八条第二、三款：疑似精神障碍患者发生伤害自身、危害他人安全的行为，或者有伤害自身、危害他人安全的危险的，其近亲属、所在单位、当地公安机关应当立即采取措施予以制止，并将其送往医疗机构进行精神障碍诊断。

医疗机构接到送诊的疑似精神障碍患者，不得拒绝为其作出诊断•近亲属、所在单位、当地公安机关近亲属、所在单位、当地公安机关•医疗机构不得拒绝其入院医疗机构不得拒绝其入院 观察诊断观察诊断第十四页，共三十七页非自愿住院(zhù yuàn)精神障碍者的入院•严重精神障碍者–第三十条第二款：诊断结论、病情评估表明，就诊者为严重精神障碍患者并有下列(xiàliè)情形之一的，应当对其实施住院治疗：（一）已经发生伤害自身的行为，或者有伤害自身的危险的；（二）已经发生危害他人安全的行为，或者有危害他人安全的危险的–第三十一条：精神障碍患者有本法第三十条第二款第一项情形的，经其监护人同意，医疗机构应当对患者实施住院治疗；监护人不同意的，医疗机构不得对患者实施住院治疗监护人应当对在家居住的患者做好看护管理–第三十五条第二款：再次诊断结论或者鉴定报告表明，精神障碍患者有本法第三十条第二款第二项情形的，其监护人应当同意对患者实施住院治疗监护人阻碍实施住院治疗或者患者擅自脱离住院治疗的，可以由公安机关协助医疗机构采取措施对患者实施住院治疗第十五页，共三十七页非自愿住院精神(jīngshén)障碍者的入院–第三十六条第二款：精神障碍患者有本法(běn fǎ)第三十条第二款第二项情形，其监护人不办理住院手续的，由患者所在单位、村民委员会或者居民委员会办理住院手续，并由医疗机构在患者病历中予以记录。

•多数经医生评估建议由监护人送入院多数经医生评估建议由监护人送入院•符合符合30条第二款第一项监护人可以最终决定条第二款第一项监护人可以最终决定•符合符合30条第二款第二项患者、监护人不得拒绝，但可以申请再诊断和鉴条第二款第二项患者、监护人不得拒绝，但可以申请再诊断和鉴定裁决定裁决•公安机关协助医疗机构采取措施对患者实施住院治疗公安机关协助医疗机构采取措施对患者实施住院治疗•少数：送诊部门，单位、村委会和居委会（少数：送诊部门，单位、村委会和居委会（30.2.2））第十六页，共三十七页非自愿入院(rù yuàn)过程中常见问题•医疗机构工作人员是否可以送疑似精神障碍者到医院接受非自愿住院治疗？•医疗机构是否可以拒绝疑似精神障碍者的非自愿住院？•精神分裂症患者既无自杀或伤害他人(tārén)行为，亦无自杀或伤害他人(tārén)危险，但拒绝治疗，是否需要非自愿住院？•非自愿住院精神障碍患者可否申请在开放病房住院治疗？第十七页，共三十七页非自愿住院精神(jīngshén)障碍者的诊断•诊断(zhěnduàn)者：合格的决策者–第二十七条第一款：精神障碍的诊断应当以精神健康状况为依据–第二十九条第一款：精神障碍的诊断应当由精神科执业医师作出–第三十二条第二、三款：承担再次诊断的医疗机构应当在接到再次诊断要求后指派二名初次诊断医师以外的精神科执业医师进行再次诊断，并及时出具再次诊断结论。

接受委托的鉴定机构应当指定本机构具有该鉴定事项执业资格的二名以上鉴定人共同进行鉴定，并及时出具鉴定报告第十八页，共三十七页非自愿住院(zhù yuàn)精神障碍者的诊断–第二十三条第二款：心理咨询人员不得从事心理治疗或者精神障碍的诊断、治疗–第五十一条：专门从事心理治疗的人员不得从事精神障碍的诊断，不得为精神障碍患者开具处方或者提供(tígōng)外科治疗•精神科执业医生精神科执业医生•再诊断和鉴定再诊断和鉴定-至少至少2名精神科执业医生名精神科执业医生•心理治疗师和心理咨询师不得诊断心理治疗师和心理咨询师不得诊断第十九页，共三十七页非自愿(zìyuàn)住院精神障碍者的诊断•诊断(zhěnduàn)标准：联大（46/119）决议，按国际准则诊断(zhěnduàn)–第二十六条第二款：精神障碍分类、诊断标准和治疗规范，由国务院卫生行政部门组织制定–CCMD-3–ICD-10第二十页，共三十七页非自愿住院(zhù yuàn)诊断中常见问题•疑似(yí sì)精神障碍者可否拒绝前往医疗机构就诊？•非自愿住院精神障碍者对非自愿住院时间有异议是否可以申请再诊断和鉴定？第二十一页，共三十七页。

非自愿住院(zhù yuàn)精神障碍者的治疗•第三十条第二款规定，诊断结论(jiélùn)、病情评估表明，就诊者为严重精神障碍患者并有下列情形之一的，应当对其实施住院治疗•第四十一条：对精神障碍患者使用药物，应当以诊断和治疗为目的，使用安全、有效的药物，不得为诊断或者治疗以外的目的使用药物•第二十六条第二款：精神障碍分类、诊断标准和治疗规范，由国务院卫生行政部门组织制定–未将非自愿住院和非自愿治疗分离–治疗知情同意书–卫生行政部门制定治疗规范文件第二十二页，共三十七页非自愿(zìyuàn)住院治疗中常见问题•非自愿住院疑似精神障碍者确诊前可否拒绝使用抗精神病药物？•非自愿住院精神障碍者住院期间是否可以拒绝治疗？•非自愿住院精神障碍患者拒绝治疗，可否对患者实施(shíshī)约束？第二十三页，共三十七页非自愿(zìyuàn)住院精神障碍者的权利•精神障碍者的自决权、知情权–第三十七条：医疗机构及其医务人员应当将精神障碍患者在诊断、治疗过程中享有的权利，告知患者或者其监护人–第三十九条　医疗机构及其医务人员应当遵循精神障碍诊断标准和治疗规范，制定治疗方案，并向精神障碍患者或者其监护人告知治疗方案和治疗方法、目的以及可能产生的后果。

–第四十三条：医疗机构对精神障碍患者实施下列治疗措施，应当向患者或者其监护人告知医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得患者的书面同意；无法取得患者意见的，应当取得其监护人的书面同意，并经本医疗机构伦理(lúnlǐ)委员会批准：（一）导致人体器官丧失功能的外科手术；（二）与精神障碍治疗有关的实验性临床医疗实施前款第一项治疗措施，因情况紧急查找不到监护人的，应当取得本医疗机构负责人和伦理(lúnlǐ)委员会批准禁止对精神障碍患者实施与治疗其精神障碍无关的实验性临床医疗第二十四页，共三十七页非自愿住院(zhù yuàn)精神障碍者的权利•精神障碍者的住院环境和设施–第三十八条：医疗机构应当配备适宜的设施、设备，保护就诊和住院治疗的精神障碍患者的人身安全，防止其受到伤害，并为住院患者创造尽可能接近正常生活的环境和条件•精神障碍者住院期间的通讯(tōngxùn)和探访权–第四十六条：医疗机构及其医务人员应当尊重住院精神障碍患者的通讯和会见探访者等权利除在急性发病期或者为了避免妨碍治疗可以暂时性限制外，不得限制患者的通讯和会见探访者等权利第二十五页，共三十七页非自愿(zìyuàn)住院精神障碍者的权利•精神障碍以外疾病的治疗权–第四十八条：医疗机构不得因就诊者是精神障碍患者，推诿或者拒绝为其治疗属于本医疗机构诊疗范围的其他疾病。

•非自愿住院精神障者的申诉权–第三十二条：精神障碍患者有本法第三十条第二款第二项情形(qíng xing)，患者或者其监护人对需要住院治疗的诊断结论有异议，不同意对患者实施住院治疗的，可以要求再次诊断和鉴定第二十六页，共三十七页非自愿住院患者(huànzhě)权利常见问题•疑似精神障碍者在医生的诊断性访谈中是否可以拒绝回答问题？•非自愿住院的精神障碍者是否需要签署治疗知情同意书？•非自愿住院精神障碍者住院期间可否使用(shǐyòng)移动？•非自愿住院精神障碍者住院期间对其他患者或工作人员造成伤害是否要承担法律责任？第二十七页，共三十七页非自愿住院(zhù yuàn)精神障碍者的出院•第四十四条第二、三、四、五款：–对有本法第三十条第二款第一项情形的精神障碍患者实施住院治疗的，监护人可以随时要求患者出院，医疗机构应当同意–医疗机构认为前两款规定的精神障碍患者不宜出院的，应当告知不宜出院的理由；患者或者其监护人仍要求出院的，执业医师应当在病历资料中详细记录告知的过程(guòchéng)，同时提出出院后的医学建议，患者或者其监护人应当签字确认–对有本法第三十条第二款第二项情形的精神障碍患者实施住院治疗，医疗机构认为患者可以出院的，应当立即告知患者及其监护人。

–医疗机构应当根据精神障碍患者病情，及时组织精神科执业医师对依照本法第三十条第二款规定实施住院治疗的患者进行检查评估评估结果表明患者不需要继续住院治疗的，医疗机构应当立即通知患者及其监护人第二十八页，共三十七页非自愿住院(zhù yuàn)精神障碍者的出院•监护人可以随时(suíshí)要求患者出院：第30条第二款第一项情形的精神障碍患者；•医疗机构评估后出院：第30条第二款第二项情形的精神障碍者；•再诊断和鉴定后出院：患者或患者监护人申请•第四十五条　精神障碍患者出院，本人没有能力办理出院手续的，监护人应当为其办理出院手续–监护人应当为患者办理出院手续第二十九页，共三十七页非自愿(zìyuàn)住院出院中常见问题•非自愿住院(zhù yuàn)患者入院后承诺自我控制，配合治疗，是否可以转为自愿住院(zhù yuàn)治疗？•疑似精神障碍者非自愿住院后短期不能确定诊断，患者本人是否可以申请立即出院？•非自愿住院精神障碍患者可否自己申请出院？•非自愿住院精神障碍患者疗效欠佳，其危险性评估达不到出院标准，是否需要长期住院治疗？第三十页，共三十七页四、案例(àn lì)与问题第三十一页，共三十七页。

问题(wèntí) 1•抑郁症患者近一周出现自杀未遂行为一次，经评估符合精神卫生法第30条第二款第一项非自愿住院标准，但患者拒绝住院，下列人员谁可以最终决定患者的非自愿住院：A.精神科医生(yīshēng)B.患者本人C.患者监护人第三十二页，共三十七页问题(wèntí) 2•精神卫生法第三十条中所提“严重精神障碍”，不包括下列那个诊断(zhěnduàn)：A.抑郁症B.人格障碍C.双相障碍第三十三页，共三十七页问题(wèntí) 3•疑似精神障碍患者发生伤害自身(zìshēn)、危害他人安全的行为，或者有伤害自身(zìshēn)、危害他人安全的危险的，哪个部门不能送患者到医疗机构就诊：A.当地公安机关B.工作单位C.医疗机构 第三十四页，共三十七页问题(wèntí)4•非自愿住院精神障碍者出院手续可以(kěyǐ)由下列哪些人员办理–A.患者监护人–B.患者本人–C.精神科医生第三十五页，共三十七页•谢 谢！第三十六页，共三十七页内容(nèiróng)总结精神障碍者与非自愿住院有伤害自身、危害他人安全的危险的有明显外在的言语、行为等异常表现，既往无精神病史或虽有精神病史但无法获取相关诊断信息者。

非自愿住院精神障碍者住院期间是否可以拒绝治疗除在急性发病期或者为了避免妨碍治疗可以暂时性限制外，不得限制患者的通讯和会见探访者等权利第四十八条：医疗机构不得因就诊者是精神障碍患者，推诿(tuī wěi)或者拒绝为其治疗属于本医疗机构诊疗范围的其他疾病谢 谢第三十七页，共三十七页。