CIN处理(ASCCP).ppt

浙 江 大 学 医 学 院 附 属 妇 产 科 医 院 宫颈上皮内瘤变(CIN)的临床处 理指南(ASCCP) 浙江大学医学院附属妇产科医院 程晓东 MD 浙 江 大 学 医 学 院 附 属 妇 产 科 医 院 CIN发病状况 n近年来随着宫颈癌筛查的广泛开展，临床上CIN不 断增多，正确和规范处理CIN日益重要 世界上 CIN 每年发病数为1：  CIN1 30,000,000  CIN2-3 10,000,000 发生率: 1.05%~13.7% 美国 CIN 每年发病数为2：  CIN1 1,000,000  CIN2-3 500,000 发生率: 3.8% 1.Current obstetric 189（1）：295-304 2．Wright TC Jr, et al. Am J Obstet Gynecol,2007; 197（4）：340-5 浙 江 大 学 医 学 院 附 属 妇 产 科 医 院 n如何根据我国实际情况规范处理CIN，避免其治疗 过度或不足，迄今仍是一个值得探讨的问题目前 需要探讨的问题 复习ASCCP指南,回答以下问题: n哪些CIN需要治疗？ n如何选择CIN的治疗方法？ nCIN治疗后如何处理？ CIN处理 浙 江 大 学 医 学 院 附 属 妇 产 科 医 院 CIN的临床处理指南(ASCCP)所用的术语 推荐采用(Recommended): 有良好证据支持的唯一选择 最好采用(Preferred) 是在有多种选择时的最佳选择 可采用(Acceptable) 是有证据提示一种选择优于其他 ，或无证据倾向任何一种选择 不采用(Unacceptable) 是有良好证据反对某一选择 浙 江 大 学 医 学 院 附 属 妇 产 科 医 院 未治疗CIN1 的自然发展史 特点：  自然缓解率高  进展到癌可能低 CIN1处理 浙 江 大 学 医 学 院 附 属 妇 产 科 医 院 CIN1处理 未治疗CIN1 长期随访结果 综合文献报道4504例CIN1 随访结果： 自然缓解 57%  进展到 CIN2及更高病变 11% (进展到 ICC 0.3%) 浙 江 大 学 医 学 院 附 属 妇 产 科 医 院 CIN1处理 目前尚无手段来鉴别哪些CIN1 可能自然消退 可能进展 浙 江 大 学 医 学 院 附 属 妇 产 科 医 院 CIN1处理（ASCCP,2001) n活检诊断CIN1 治疗推荐 阴道镜检查满意： 随访 治疗 宫颈病变表面破坏 宫颈病变切除 阴道镜检查不满意： 建议采用宫颈病变切除 浙 江 大 学 医 学 院 附 属 妇 产 科 医 院 CIN1处理 n一项前瞻性研究表明，在细胞学结果为LSIL的 CIN1巴西女性中高于90%的病变在24个月内会消退 n另一项来自荷兰的研究表明，4年以后，所有低危 型HPV感染以及70%的高危型HPV感染的、细胞学结 果为LSIL的CIN1患者已消退变为正常 浙 江 大 学 医 学 院 附 属 妇 产 科 医 院 CIN1处理 在青春期和年轻女性中消退几率更高 Moscicki等发现91%的青春期和年轻女性的CIN1会 在36个月内自行清除，而与HPV类型无关 浙 江 大 学 医 学 院 附 属 妇 产 科 医 院 CIN1处理 n由细胞学结果为HSIL或非典型腺细胞(AGC)的CIN1要比 由ASC或LSIL的CIN1存在未检出的CIN2,3或原位腺癌的 危险率高 n细胞学结果为HSIL的CIN1 ，经过LEEP术后的女性有84-97% 的几率被确诊为CIN2,3 浙 江 大 学 医 学 院 附 属 妇 产 科 医 院 CIN1处理 2006年ASCCP的处理指南: CIN1处理的依据 不是阴道镜检查是否满意,而是其细胞学检查结果 浙 江 大 学 医 学 院 附 属 妇 产 科 医 院 CIN1处理(ASCCP 2006) 细胞学为ASC-US、ASC-H和LSIL 的CIN1 每年一次HPV DNA检测 推荐采用 每6-12个月重复进行细胞学检测 HPV阳性或Cyto≥ASC-USHPV或连续2次重复Cyto阴性 阴道镜检查 常规筛查 浙 江 大 学 医 学 院 附 属 妇 产 科 医 院 CIN1处理(ASCCP 2006) CIN1持续存在≥ 2年 继续随访治疗 可采用 阴道镜镜 检满意 阴道镜镜检不满意、ECC为 CIN1和曾经治疗过 推荐采用 可采用 表面破坏和 病变切除 诊断性锥切术 浙 江 大 学 医 学 院 附 属 妇 产 科 医 院 CIN1处理(ASCCP 2006) 细胞学HSIL或AGC-NOS的CIN1 阴道镜镜检满意, ECC阴性 可采用 复核细胞学、组织学以 及阴道镜检查结果 观察随访(阴道镜和细胞学 结合以6个月为间隔持续一年 推荐采用 可采用 连续两次阴性 ,回归常规 诊断性锥切术 阴道镜镜检不满意 检测到HSIL或 AGC-NOS 推荐采用 浙 江 大 学 医 学 院 附 属 妇 产 科 医 院 特殊人群 CIN1处理(ASCCP 2006) 青春期女性（年龄13-20岁）的CIN1 ： n推荐采用每年一次的细胞学复查 n在第12个月的随访中，仅对于细胞学结果≥ HSIL 的患者予以阴道镜检查 n在第24个月的随访中，只有那些细胞学结果≥ ASC -US的患者才需进行阴道镜检查 n不采用HPV DNA检测的方式随访 浙 江 大 学 医 学 院 附 属 妇 产 科 医 院 特殊人群 CIN1处理(ASCCP 2006) 对组织学诊断为CIN1的孕妇: • 推荐采用随访 • 不采用治疗 浙 江 大 学 医 学 院 附 属 妇 产 科 医 院 CIN2-3处理 综合相关文献， 未经治疗CIN2-3的随访结局： CIN2 CIN3 自然消退32％43％ 持续存在56％35％ 进展14％22％ 结果提示: CIN2-3需要治疗 浙 江 大 学 医 学 院 附 属 妇 产 科 医 院 CIN2-3处理(ASCCP 2001) 组织学确诊的ＣＩＮ ２-３ 基本处理 阴道镜检查结果满意可行宫颈病变表面破坏或切除术 可采用 复发者行病变切除术 最好采用 阴道镜检查结果不满意应行病变切除术 推荐采用 以连续的细胞学和阴道镜检查观察ＣＩＮ ２-３ 不采用 将子宫全切术作为ＣＩＮ ２-３的首选治疗 不采用 浙 江 大 学 医 学 院 附 属 妇 产 科 医 院 CIN2-3处理(ASCCP 2001) 组织学确诊的ＣＩＮ ２-３ 治疗后的随访 细胞学或细胞学与阴道镜相结合的方法，间隔４～６个月， 至连续３次结果阴性;Cyto≥ＡＳＣ，阴道镜检查 可采用 连续３次Cyto结果阴性后，每年随访 推荐采用 ６个月后ＨＰＶ ＤＮＡ检测 可采用 高危ＨＰＶ ＤＮＡ阳性，阴道镜检查 推荐采 用 高危ＨＰＶ ＤＮＡ阴性，每年随访 推荐采用 根据一次ＨＰＶ ＤＮＡ阳性行重复锥切或子宫切除 不采用 浙 江 大 学 医 学 院 附 属 妇 产 科 医 院 CIN2-3处理(ASCCP 2001) 如果切除后边缘阳性或宫颈管诊刮阳性 ４～６个月重复阴道镜和宫颈管诊刮 最好采用 可行重复诊断性切除 可采用 不能行诊断性切除时可行全子宫切除 可采用 浙 江 大 学 医 学 院 附 属 妇 产 科 医 院 CIN2-3处理(ASCCP 200６) n对于一般情况下的CIN2－3，基本的处理方式仅做 出了细微的改变 n对于青春期女性的CIN2－3，保守治疗的选择范围 得到扩展 n涵盖了对于活检确诊的原位腺癌的处理 浙 江 大 学 医 学 院 附 属 妇 产 科 医 院 CIN2-3处理(ASCCP 200６) 对于一般情况下的CIN2－3，随访方式做出了细微的改变 n随访方式：可采用 6-12个月的HPV DNA检测 以6个月为间隔的单独细胞学检查 以6个月为间隔的细胞学与阴道镜检查结合 n推荐采用 对于HPV DNA检测阳性或重复细胞学检测结果为ASC-US 或更重的患者，阴道镜检查加颈管内取样 n推荐采用 如果HPV DNA检测结果为阴性或者连续2次重复的细胞学 检查结果为阴性，从12个月起至少20年的常规筛查 n可采用 复发或持续存在的CIN2－3时，重复的诊断性切除术或是子宫切除术 浙 江 大 学 医 学 院 附 属 妇 产 科 医 院 CIN2-3处理(ASCCP 200６) 青春期和年轻女性 阴道镜检查满意 n可采用治疗或是以6个月为间隔、持续24个月的细胞学和阴道镜联合 随访的方式。

n阴道镜下见病变加重或细胞学检查结果为HSIL或是阴道镜下见高度病 变持续1年，推荐采用再次活检方式 n连续2次Cyto结果为阴性，且阴道镜检查正常的青春期和年轻女性可 以回归正常的细胞学筛查 n如果复诊为CIN3，或CIN2,3持续存在24个月，推荐采用治疗方式 阴道镜检查不满意时: 推荐采用治疗的方式 浙 江 大 学 医 学 院 附 属 妇 产 科 医 院 CIN2-3处理(ASCCP 200６) 孕妇 n非妊娠晚期且排除浸润性癌: 可采用间隔不超过12周的阴道镜和细胞学检测的方式进行 随访; 出现病变加重或是细胞学结果提示浸润癌时，推荐 采用重复活检的方式 n 怀疑侵润癌时，推荐采用诊断性切除术 n 除非确认浸润癌，否则不采用治疗的方式 n分娩6周后推荐采用阴道镜和细胞学结合的方式再行评定 浙 江 大 学 医 学 院 附 属 妇 产 科 医 院 原位腺癌(AIS) n相对于CIN2,3来说，原位腺癌非常罕见 n1991～1995年间，在美国所有白人女性中CIS的发病率是 41.4/100,000，AIS发病率仅为1.25/100,000 n在20世纪70年代至90年代之间，AIS发病率大约已增加6倍 浙 江 大 学 医 学 院 附 属 妇 产 科 医 院 原位腺癌(AIS) 对于AIS的处理既充满挑战又富有争议 n与AIS相关的阴道镜下的改变非常的轻微，所以很难去确 定病变的程度 nAIS常常会往宫颈管内延伸到一个相当的距离，很难将其 完全切除 nAIS常常呈现出多灶性，有“跳跃性病变”(病变不连续) ，诊断性切除样本切缘阴性并不意味着已经将病变完全切 净 浙 江 大 学 医 学 院 附 属 妇 产 科 医 院 原位腺癌(AIS) 考虑到这些: n完成生育的AIS患者，子宫切除术仍然是治疗的选择 n渴望保留生育功能AIS患者,可采用诊断性切除术 大量的研究证明诊断性切除术可治愈将大多数AIS ,术后 失败率在0%-9%范围之间 对于是否存在病变残留,有效预测因子: ◆切缘情况 ◆颈管内取样 ◆手术方式 浙 江 大 学 医 学 院 附 属 妇 产 科 医 院 原位腺癌(AIS)处理指南(ASCCP2006) n对于诊断性切除术后标本组织学诊断为AIS，且已经完成 。