2019年第三章肾脏内科.doc

第三章 肾脏内科第一节 血液透析治疗【适应症】1. 终末期肾病透析指征：非糖尿病肾病 GFFk 10ml/min/1.73 m 2;糖尿病肾病 GFFk15ml/mi n/1.73 mf当有下列情况时，可酌情提前开始透析治疗：严重并发症，经药物治疗 等不能有效控制者， 如容量过多包括急性心力衰竭、顽固性高血压;高钾血症;代谢性酸中 毒;高磷血症;贫血;体重明显下降和营养状态恶化，尤其是伴有恶心、呕吐等2. 急性肾损伤：少尿或无尿 2-3天；BUN> 28.6mmol/L,Scr > 530.4umol/L,BUN 升高每日大于9 mmol/L;血清钾〉6.5 mmol/L ;有明显的尿毒症症状；有严重的水钠潴留引起的脑 水肿、肺水肿；难以纠正的代谢性酸中毒， CO2-CP< 15 mmol/L ;异型输血致血中游离血红蛋白 0.8g/L.3. 药物或毒物中毒4. 严重水潴留、电解质和酸碱平衡紊乱5. 其它：如肝昏迷、高胆红素血症、高尿酸血症、牛皮癣等禁忌症】无绝对禁忌症，但下列情况应慎用：（一） 相对禁忌症1、 老年高危患者，不合作的婴幼儿2、 由心肌病变导致的肺水肿或心衰3、 胃肠道等严重活动性出血。

4、 患晚期肿瘤等系统性疾病导致的全身衰竭5、 严重感染伴有休克6、 5. 精神障碍不能配合血液透析治疗7、 非容量依赖性高血压，收缩压 >200mmH（g 26.7kpa ）二） 严格禁忌症1. 颅内出血或颅内压增高2. 药物难以纠正的严重休克3. 严重心肌病变并有难治性心力衰竭血液透析操作】1. 血管通路准备⑴动静脉内瘘穿刺检查血管通路有无红肿，渗血，硬结；并摸清血管走向和搏动 选择穿刺点后，用碘伏消毒穿刺部位 根据血管的粗细和血流量要求等选择穿刺针 采用阶梯式、 钮扣式等方法， 以合适的角度穿刺血管先穿刺静脉，再穿刺动脉，动脉端穿刺点距动静脉内瘘口 3cm 以上、动静脉穿刺点的距离 10cm以上为宜，固定穿刺针根据医嘱推注首剂量肝素（使用低 分子肝素作为抗凝剂，应根据医嘱上机前静脉一次）⑵中心静脉留置导管连接 准备碘伏消毒棉签和医用垃圾袋，打开静脉导管外层敷料，患者头偏向对侧， 将无菌治疗巾垫于静脉导管下， 取下静脉导管内层敷料， 将导管放于无菌治疗巾上， 分别消毒导管 和导管夹子，放于无菌治疗巾内，检查导管夹子处于夹闭状态，再取下导管肝素帽分别消 毒导管接头 用注射器回抽导管内封管肝素， 推注在纱布上检查是否有凝血块， 回抽量为动、 静脉管各 2 ml 左右。

如果导管回血流不畅时，认真查找原因，严禁使用注射器用力推注导 管腔 根据医嘱从导管静脉端推注首剂量肝素 （使用低分子肝素作为抗凝剂， 应根据医嘱上 机前静脉一次性注射），连接体外循环 将医疗污物放于医疗垃圾桶中2. 血液透析操作步骤⑴物品准备：血液透析器、 血液透析管路、 穿刺针、 无菌治疗巾、 生理盐水、 碘伏和棉签等消毒物品、 止血带、一次性手套、透析液等护士治疗前核对 A、B 浓缩透析液浓度、有效期；检查 A、B 透析液连接⑵开机自检① 检查透析机电源线连接是否正常② 打开机器总开关③ 按照要求进行机器自检⑶血液透析器和管路的安装① 检查血液透析器及透析管路有无破损，外包装是否完好② 查看有效日期、型号③ 按照无菌原则进行操作④ 安装管路顺序按照体外循环的血流方向依次安装⑷密闭式预冲⑸建立体外循环（上机）按照体外循环管路走向的顺序， 依次查对体外循环管路系统各连接处和管路开口处， 未 使用的管路开口应处于加肝素帽密封和夹闭管夹的双保险状态根据医嘱查对机器治疗参 数自我查对后，与另一名护士同时再次查对上述内容， 并在治疗记录单上签字 血液透析治疗过程中，每小时 1 次仔细询问患者自我感觉，测量血压、脉搏，观察穿刺部位有无渗 血、穿刺针有无脱出移位，并准确记录。

如果患者血压、脉搏等生命体征出现明显变化，应随时监测，必要时给与心电监护⑹回血下机① 消毒用于回血的生理盐水瓶塞和瓶口② 插入无菌大针头，放置在机器顶部③ 调整血液流量至 50〜100ml/min④ 关闭血泵⑤ 动脉穿刺针夹子，拔出动脉针，按压穿刺部位⑥ 穿刺针，将动脉管路与生理盐水上的无菌大针头连接⑦ 打开血泵， 用生理盐水全程回血 回血过程中， 可使用双手揉搓透析器但不得用手挤 压静脉端管路； 当生理盐水回输至静脉壶、安全夹自动关闭后，停止继续回血；不宜将管路 从安全夹中强制取出，将管路液体完全回输至患者体内（否则易发生凝血块入血或空气栓 塞）⑧ 夹闭静脉管路夹子和静脉穿刺针处夹子， 拔出静脉针， 压迫穿刺部位 2〜3 分钟左右⑨ 用弹力绷带或胶布加压包扎动、静脉穿刺部位 10〜20分钟后，检查动、静脉穿刺针部位无出血或血后松开包扎带10〜20分钟,⑩ 整理用物测量生命体征，记录治疗单，签名治疗结束嘱患者平卧 生命体征平稳， 穿刺部位无出血，听诊内瘘杂音良好向患者交代注意事项，送患者离开血 净中心并发症和合并症定期评估与处理】 常规监测指标及其检测频率如下：1. 血常规、肾功能、血电解质（包括血钾、血钙、血磷、 HCO或COCP等）。

建议每月检查 1 次一旦发现异常应及时调整透析处方和药物治疗 血糖和血脂等代谢指标， 建议有 条件者每 1〜3 个月检测 1 次2. 铁指标：建议每 3 个月检查 1 次一旦发现血清铁蛋白低于 200ng/ml 或转铁蛋白饱 和度低于20%，需补铁治疗；如血红蛋白（ Hb）低于110g/L，则应调整促红细胞生成素用 量，以维持 Hb 于 110〜120g/L3.iPTH 监测：建议血 iPTH 水平每 3 个月检查 1 次要求血清校正钙水平维持在正常 低限，约 2.10〜2.37 mmol/L（8.4〜9.5mg/dl ）；血磷水平维持在 1 . 1 3 〜 1 .78mmol/L （3.5 〜 5.5 mg/dl） ；血钙磷乘积维持在 55 mg 2/dl 2 及以下；血 iPTH 维持在 150〜300 pg/ml 4. 整体营养评估及炎症状态评估：建议每 3 个月评估 1 次包括血清营养学指标、血 CRP 水平、 nPCR 及营养相关的体格检查指标等5. Kt/V 和 URR 评估：建议每 3 个月评估 1 次要求 spKt/V 至少 1.2，目标为 1.4； URR 至少 65%，目标为 70%。

6. 传染病学指标：必须检查包括肝炎病毒标记、 HIV 和梅毒血清学指标要求开始透 析不满 6 个月患者，应每 1〜3 个月检测 1 次；维持性透析 6 个月以上患者，应每 6〜12 个月检测 1 次7. 心血管结构和功能测定：包括心电图、 心脏超声波、外周血管彩色超声波等检查建 议每 6〜 12 个月 1 次8. 内瘘血管检查评估： 每次内瘘穿刺前均应检查内瘘皮肤、 血管震颤、 有无肿块等改变 并定期进行内瘘血管流量、血管壁彩色超声等检查第二节 血液透析滤过血液透析滤过（HDF是血液透析和血液滤过的结合，具有两种治疗模式的优点，可通 过弥散和对流两种机制清除溶质， 在单位时间内比单独的血液透析或血液滤过清除更多的中 小分子物质适应症和禁忌症】1. 血液透析滤过适应证与血液滤过相似2. 血液透析滤过禁忌证同血液透析治疗方式和处方】1. 治疗方式：前稀释置换法、后稀释置换法及混合稀释法2. 治疗处方⑴常需较快的血流速度（建议〉 250ml/min ）和透析液流速（500〜800ml/min ），以清除适量的溶质⑵置换液补充量：后稀释置换法为 15〜25L，前稀释置换法为 30〜50L为防止跨膜压报警，置换量的设定需根据血流速度进行调整。

血液透析操作】1. 血管通路建立：① 动静脉内瘘穿刺a 检查血管通路：有无红肿，渗血，硬结；并摸清血管走向和搏动b 选择穿刺点后，用碘伏消毒穿刺部位c 根据血管的粗细和血流量要求等选择穿刺针d 采用阶梯式、钮扣式等方法，以合适的角度穿刺血管先穿刺静脉，再穿刺动脉，动脉端穿刺点距动静脉内痿口 3cm以上，动、静脉穿刺点的距离10cm以上为宜，固定穿刺针 根据医嘱推注首剂量肝素（使用低分子肝素作为抗凝剂，应根据医嘱上机前静脉一次性注 射）② 中心静脉留置导管连接a 准备碘伏消毒棉签和医用垃圾袋b 打开静脉导管外层敷料c 患者头偏向对侧，将无菌治疗巾垫于静脉导管下d. 取下静脉导管内层敷料，将导管放于无菌治疗巾上e 分别消毒导管和导管夹子，放于无菌治疗巾内f 先检查导管夹子处于夹闭状态，再取下导管肝素帽g 分别消毒导管接头h 用注射器回抽导管内封管肝素，推注在纱布上检查是否有凝血块，回抽量为动、静脉管各 2 ml 左右 如果导管回抽血流不畅时认真查找原因， 严禁使用注射器用力推注导管腔i 根据医嘱从导管静脉端推注首剂量肝素（使用低分子肝素作为抗凝剂时，应根据医嘱 在上机前静脉一次性注射），连接体外循环。

j 医疗污物放于医疗垃圾桶中2. 血滤器选择HDF 使用的透析器与 HF 使用的透析器类似，为高通量透析器或滤器3. 操作程序及监测⑴物品准备：血液透析滤过器、血液透析滤过管路、安全导管（补液装置）、穿刺针、 无菌治疗巾、生理盐水、一次性冲洗管道、消毒物品、止血带、一次性手套、透析液等⑵开机自检① 检查透析机电源线连接是否正常② 打开机器电源总开关③ 按照要求进行机器自检⑶. 血液透析滤过器和管路的安装① 检查血液透析滤过器及管路有无破损，外包装是否完好② 查看有效日期、型号③ 按照无菌原则进行操作④ 安装管路顺序按照体外循环的血流方向依次安装⑤ 置换液连接管安装按照置换液流向顺序安装4. 密闭式预冲⑴启动透析机血泵 80〜100ml/min，用生理盐水先排净管路和血液透析滤过器血室（膜 内）气体生理盐水流向为动脉端t透析器t静脉端，不得逆向预冲⑵将泵速调至 200〜300ml/min，连接透析液接头与血液透析滤过器旁路，排净透析器 透析液室 （膜外 ） 气体⑶机器预冲通过置换液连接管， 使用机器产生的置换液， 按照体外循环血流方 向密闭冲洗⑷生理盐水预冲量应严格按照血液透析滤过器说明书中的要求； 若需要进行闭式循环或 肝素生理盐水预冲，应在生理盐水预冲量达到后再进行。

⑸推荐预冲生理盐水直接流入废液收集袋中， 并且废液收集袋放于机器液体架上， 不得 低于操作者腰部以下；不建议预冲生理盐水直接流入开放式废液桶中⑹冲洗完毕后根据医嘱设置治疗参数5. 建立体外循环（上机） 血液透析滤过中的监测 ⑴体外循环建立后， 立即测量血压、 脉搏，询问患者的自我感觉， 详细记录在血液滤过 记录单上 按照体外循环管路走向的顺序， 依次查对体外循环管路系统各连接处和管路开口 处，未使用的管路开口应处于加帽密封和夹闭管夹的双保险状态 根据医嘱查对机器治疗参 数自我查对后，与另一名护士同时再次查对上述内容，并在治疗记录单上签字⑵血液滤过治疗过程中， 每一小时仔细询问患者自我感觉，测量血压、 脉搏， 观察穿刺 部位有无渗血、穿刺针有无脱出移位，并准确记录⑶如果患者血压、脉搏等生命体征出现明显变化，应随时监测，必要时给予心电监护6 回血（下机）⑴基本方法： 消毒用于回血的生理盐水瓶塞和瓶口， 插入无菌大针头。