ICU老年肺炎患者抗感染治疗病案分析例.doc

ICU老年肺炎患者抗感染治疗病案分析1例何梅（四川人学华西医院药剂科，四川成都610041）关键词：老年人，肺炎，抗生素，病案分析一、病例摘要患者吴XX,老年女性，72岁，体重67kg,身高160cm因“感冒后胸闷 气紧10+天，加重4+小时”于2009年12丿」27 FI入院患者10多年前发现糖尿 病，自打胰岛素控制血糖在餐后血糖9-11之间；发现高血压5年多，最高达 200/120imnHg,间断服用珍菊降压片降压；6年前在我院诊断为缺血性心肌病， 间断服用阿司匹林肠溶片100mg/天，按需服用硝酸廿油片保守治疗2009年12刀18日患者因受凉后出现咳嗽咳痰，痰少，为口色黏痰，无血 丝，不易咳出，伴休乏，阵发性气紧胸闷、胸前区轻度疼痛；活动时上述症状无 明显加重自购“罗红霉索”不规律服用6天症状控制不佳12 ）-] 27日早上6 时左右自感胸闷气紧加重，入急诊科后动态心电图示ST段下移，T波倒置，心 肌损伤标志物显著升高，以“高血压，糖尿病，非ST段抬高性心肌梗死，肺部 感染，II型呼衰”于12月27日晚收治入ICU入院查体：T： 36. 5C, P： 100 次/分,R： 30 次/分，BP: 190/1 OOnunHg.神志 清楚急性病容。

双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音及胸膜摩擦音辅助检查:P0248mmHg,PC0265mmHg,pH7.3,血象 WBC13. 79*109/L, N%89・ 2,肌 0T 146. 2umol/Lo下表是该患者住ICU期间感染相关指标监测情况表1感染和关指标发展情况日期最高体 温（C ）血 象 (*io9/l)中性 粒细 胞百 分率PCT ng/ml胸片微生物（深部 痰标本）药敏12. 2736. 713. 7989. 2<0. 0512. 2836. 5双肺纹理增多 模糊，双肺见 多发斑片影， 多系感染12. 3036. 310. 3785. 00. 13痰涂片、培养， 无细茵检出12. 3136. 3双肺纹理增多 模糊，双肺见 多发斑片影， 双肺感染1. 336. 09. 9982. 9<0. 051.436. 7少量革兰阳性 链球菌，少量 革兰阴性杆菌1. 637. 810. 0491. 0<0. 05双肺感染稍显 好转1.738. 2痰涂片示少量 G+球菌，未见 真菌，培养鲍 曼/醋酸钙不 动杆菌头胞哌酮 舒巴坦S,阿米卡星S,左氧氟 沙星I,亚胺培南R1. 1037. 64.889. 0<0. 05双肺感染好转1. 1337. 2<0. 05痰培养：鲍曼/ 醋酸钙不动杆 菌仅头胞哌 酮舒巴坦S1. 2336. 09. 0382. 7双肺感染好转二、抗感染治疗用药：哌拉西林钠他呼巴坦4. 5gq8h12. 28(ld)哌拉西林钠他呼巴坦4. 5gq8h+莫西沙星0. 4g qd12. 29-1. 4 (7d)亚胺培南西司他丁钠0. 5gq8h1.5—1.7 (3d)头胞哌酗舒巴坦3g q8h1.8—1.23 (17d)三、抗感染治疗过程及分析评价：1、初始抗感染治疗1）初始抗感染治疗指针：患者老年病人，查体肺部感染表现不典型，但10+天前自觉感冒，咳痰 胸闷气紧有呼吸系统感染症状，加Z有糖尿病基础，血象高，胸片提示肺部 感染，初诊为肺部感染，且为社区获得性肺炎，有抗感染治疗指针。

2 ）初始抗感染治疗分析评价：可予经验性初步抗菌治疗CAP致病菌最常见的是肺炎链球菌，其次就是 非典型病原菌，如衣原体、支原体，嗜肺军团菌，最后就是流感嗜血杆菌、 卡他莫拉菌叭一项比较年轻人和老年人CAP病原菌分布的研究显示⑵：老年CAP病原体中细菌仍占主耍地位，衣原体几率较低，而支原体、军团菌几率 增加；肺炎链球菌较一般人群感染为低，流感嗜血杆菌、金黄色葡萄球菌、 克雷伯杆菌以及其他革兰阴性杆菌等增加是老年人帅炎的重要病原体特点 参考美国ATS 2007CAP指南，住ICUCAP患者，在未获得细菌培养结杲之/而, 应早期给予广谱抗生素联合治疗重磅出击且该患者基础状况弟，危险评 分＞130分，死亡风险指数较高，初始抗菌治疗更要求广覆盖⑶住院医生只 选用了哌拉西林钠他哩巴坦初始治疗，未覆盖非典型菌，临床药师认为是值 得商榷的考虑患者已在院外使用罗红霉素，可疑致病菌为耐大环内脂菌（如 帅炎链球菌，据2008年中国CIIINET细菌耐药性监测结果，红霉素对成人肺 炎链球菌分离株耐约率也较高，而罗红霉素可与红霉素存在交叉耐纱）或不 能覆盖菌（主耍是G-菌）因而针对其大环内脂类药物的暴露史，临床药师 并不推荐联用阿奇霉素。

IDSA/ATS2007 CAP指南都推荐单用氟卩奎诺酮或联用 头抱菌素酶，但其推荐强度低于联用大环内脂⑶考虑患者对嗤诺酮类约物 的耐受性可选用安全性较好的莫西沙星，对心脏及肾脏影响都较小3）临床干预：12月28 口早上查房时与主管医生认真讨论是否耍覆盖非典型病原体问 题，医生同意联用莫曲沙星，但指出莫西沙星虽为第四代氟嗤诺酮，但其抗 铜绿假单胞菌活性仅为中皱，II易对铜绿假单胞菌产生耐药性，临床药师补 充哌拉西林钠他哩巴坦对铜绿仍有74%的敏感率⑷，二者联用协同抗菌但注 意到患者入院血肌肝偏高，内生肌肝清除率约为38ml/min,因而需进一步了 解患者肾功损害发展情况，以及时调整抗感染治疗药物剂量同时提醒医生 二者联用并不能覆盖08年我院院感科报告出的ICU第二位感染菌鲍曼不动杆 菌因有确切数据表明急性入ICU患者20%在住院第一天就有IIAP侵犯风险, 而在住院3—5天内则有35%—45%甚至100%患者有G-菌寄生⑴，该患者邻床 就是一鲍曼/醋酸钙不动杆菌确诊患者，因此尤需重视交叉感染，减少与患者 的直接接触医生欣然接受意见2、初始治疗3天后用药评价1）用药分析至12.31 口患者已经规范初始治疗3天，已过抗菌治疗起效的窗口期（即 用药48h-72h后），患者不发热，体温变化不大，门细胞及中性粒细胞百分 率下降，深部痰送检仍未检出病原菌，胸片回示双肺斑片影无明显变化，12. 29 口患者因呼吸困难进行性加重行无创机械通气，提示感染情况控制不佳但也 无明显加重。

同时，需注意到机械通气治疗也破坏了呼吸道的正常防御机制, 可能加重原发肺部感染，也可能增加IIAP的混合感染几率据报道在机械通气治 疗的患者中，不动杆菌属最常见⑸，而经验治疗止未覆盖此类菌但另一方面 又一般认为老年人抗感染治疗起效时间可能晚于年轻人，且哌拉曲林钠他卩坐 巴坦的说明书中明确指Hh用哌拉西林/他哼巴坦治疗急性感染，至少应用5 天因而疗效不佳是因抗菌时间不足还是未覆盖病原菌是不明确的2）临床干预与医生讨论上述是否要换药问题，医生也认为现在没有病原学证据支持换 约，且患者无病情明显加重迹象，暂且维持治疗3、初始治疗7日后用药评价1）换药指针至1・5 口，患者已初始治疗7天，痰检仅提示少量革兰阳性链球菌， 少量革兰阴性杆菌且今口患者体温突升至38. 5C,怀疑初始治疗效果不佳, 有换药指针2） 换药分析临床药师认为，初始治疗方案对一般的（T菌都能覆盖，亚胺培南对耐纱 G•菌如MRSA、MRSE、肠球菌并无特效但医生认为初始治疗对G-菌和非典型 病原体的覆盖，效杲仍控制不佳，换用对V菌较强的亚胺培南西司他丁是可 行的3） 临床干预1.6日体温稍下降38C,血象高，但1・5 口胸片回示双肺感染稍显好转, 临床药师认为胸片改善是初始治疗的结杲，亚胺培南起效不可能那么快，与 医生交流意见后，医生认可。

但考虑既然亚胺培南已使用，温度也稍有下降, 可维持治疗并密切观察疗效另外,因亚胺培南引起中枢神经毒性并非罕见，且多发生在肾功能不全的老年 患者中，该患者内生肌酹清除率在30—50ml/min之间，结合其基础情况如若 引起癫痫可能是致死的不良反应，提醒医生若患者出现头痛眩晕精神错乱时 就当及时停药4^针对性治疗1）换药分析1.7 口患者痰培养出鲍曼/酷酸钙不动杆菌，约敏示：头胞哌酮舒巴坦S, 阿米卡星S,左氧氟沙星I,亚胺培南R今口患者体温仍偏高38.2C,临床 纱师尚未提出换药，医生即主动对临床约师说耍据约敏实验用约，并指出初 始治疗的莫曲沙星可能对鲍曼蝕感性为中介，因而能勉强稳住病人症状，泰 能对鲍曼耐药因而病情有加重趋势，头胞哌酮舒巴坦对鲍曼敏感性较好，是 冃前抗鲍曼效杲最肯定的药，将泰能换为头胞哌酮舒巴坦临床药师补充说 鲍曼不动杆菌的感染在ICU院内感染病人中多发，本患者可能存在CAP和IIAP 的复合感染，医生表示认同，并指出患者初始治疗病情尚稳定，1.5 口出现高 温说明很可能己经复合院内感染，初始治疗还是较为合理，但如果该患者CAP 初始治疗是头胞哌酮舒巴坦+莫西沙星可能更佳，因为头抱哌酮舒巴坦对铜绿 假单胞菌的作用与哌拉西林他U坐巴坦也是相近的。

但临床药师下来查阅文献 发现，头胞哌酮舒巴坦对铜绿敏感性仅为64%⑷2）治疗效果1.13 口体温恢复正常，呼吸状态好转，但仍不能机械通气脱机，痰再次 查出鲍曼不动杆菌，仅对头胞哌酮舒巴坦頌感，进一步确诊系鲍曼不动杆菌感 染1.23 口患者全身情况基木稳定，已脱机3天，耐受良好，胸片提示肺部感染 明显好转，转入普通科室四、小结在此案例中，临床药师发现抗菌药物应用剂量并未如《2005年抗菌药物 临床应用指南》推荐的在老年患者当减量使用此现象在临床是极其常见的， 一般只要老年患者对约物无显著不良反应，即使是肾功轻度受损者，都未减量 应用，而口冃前也缺乏多中心实验表明老年人减量应用抗菌药物证据，因而临 床上对老年人的抗菌治疗仍按成人剂量，此病例也未发生明显不良反应，但仍 应持保守态度另外，需要强调的是，我院医生对有危险I大I素的社区获得性感染并未将大 环内脂类作为常规约物，而具有国际权威的ISDA,CDC,ATS都推荐联用大环内 脂或氟嗤诺酮，笔者曾在ICU做了一个最新关于治疗CAP的读书报告，反应良 好总Z,肺炎是老年人的常见病，病情重，基础病复杂，潜在危险大，是 老年人死亡的主要原因但因老年人肺炎病原体分布的复朵性以及对药物 的耐受性，临床要做出合适的药物选择并非易事，因而也是临床医生最常咨询 临床药师的话题。

这就耍求临床药师熟悉最新流行病学资料、抗菌指南，对所 选药物的适应症，抗菌活性，跖物动力学和副作用，以及影响预后的因素都耍 了如指掌，以辅助医生用药参考文献[1] 王秀兰，张淑文.主译•临床药物治疗学，第八版[M] •人民卫生出版社，2007:60-6.[2] 谢学渊，唐慧慧，王琪•老年肺炎患者病原菌分布 耐药性与抗菌药物应用分 析[J]•解放军药学学报,2009, 24 ( 5 ): 462.[3] Lionel A.Mandell, Richard GWunderink, Antonio Anzueto, et al.Infectious Disease Society/American Thoracic Society Consensus Guideline on the Manegement of Community-Acquired Pneumonia in Adults.Clinical Infectio。