机械通气模式与参数设置.ppt

机械通气的临床应用机械通气的适应症•任何原因引起的呼吸衰竭•泵衰竭与肺衰竭机械通气的禁忌症•肺大疱和肺囊肿•气胸和纵隔气肿•气道食道漏•咯血•活动性肺结核•休克机械通气的方法•无创通气： 面罩、鼻罩•有创通气：•经口气管插管、经鼻气管插管、 气管切开机械通气切换方式•定容型 •定压型 •定时型•流量转换•混合型容量控制和压力控制的比较•容量恒定•吸气压力可变•吸气流速恒定•吸气时间由预设的流速和潮气量决定•容量可变•吸气压力恒定•吸气流速可变•吸气时间由临床医生决定 定容型 定压型volume (mL) pressure (cm H2O) flow (L/min)压力控制 容量控制 控制通气•Controlled mandatory ventilation,CMV控制通气•Intermittent positive pressure ventilation,IPPV间歇正压通气•呼吸机完全代替患者的自主呼吸，患者的呼吸频率、潮气量、吸呼比和吸气流速完全由呼吸机实施，呼吸机提供全部呼吸功。

IPPV•主要用于患有严重呼吸抑制如麻醉、中枢神经系统功能障碍、神经肌肉疾病、反比通气、分侧肺通气等情况volume (mL) pressure (cm H2O) flow (L/min)IPPVIPPV的优点缺点•简单、容易操作•对自主呼吸无触发，可发生人机对抗•患者肺顺应性和/或气道阻力发生改变时，可保证通气量，但有出现气压伤和容积伤的危险•如有泄漏，可产生通气不足辅助控制通气（A/C）•AV和CV的结合患者的吸气努力可以触发呼吸机送气决定呼吸频率，呼吸机可将预设的Vt, f, I/E等参数作为备用volume (mL) pressure (cm H2O) flow (L/min)patient-triggered breathventilator-triggered breathA/CA/C•特点：可提供完全的呼吸支持.•缺点：预设的参数与患者需要不协调，易导致过度通气同步间歇指令通气•Synchronized intermittent mandatory ventilation, SIMV•切换：定容型（VC）、定压型（PC）、volume (mL) pressure (cm H2O) flow (L/min)spontaneousbreathmandatorybreathSIMVvolume (mL) pressure (cm H2O) flow (L/min)pressure supportbreathmandatorybreathSIMV with PSVSIMV优点•同步性、为病人提供部分的通气辅助，允许患者同时拥有自主呼吸，人机协调，减少镇静剂的需要。

•根据患者自主呼吸的变化，调节指令通气支持的水平，有利于呼吸肌肉的锻炼常与PSV联用目前SIMV是脱机的常用模式之一压力支持通气•Pressure Support Ventilation, PSV•特点：患者完全自主呼吸，由所设定的压力、病人的努力程度、肺顺应性以及阻力来决定通气量，人机同步性好，更接近于自然状态volume (mL) pressure (cm H2O) flow (L/min)trigger PSV PSV PSV PSV PSV PSV PSV PSVPSV2121APRV•APRV - Airway Pressure Release Ventilation•利用一个短的呼气时间用来作压力释放•短时间的呼气压力释放以降低CO2•呼气时间少于 1.5 seconds•所有的自主呼吸在 PEEP 水平上自主呼吸PT“释放” 双相气道正压BIPAPPressureTimePhighPlowPressure Support持续气道正压CPAP•整个呼吸周期保持正压。

•临床应用：•睡眠呼吸暂停综合征•增加氧合•作为撤机技术应用其它的通气模式•容量支持（VSV）•成比例辅助通气（PAV）•容量保障压力支持（VAPSV）•压力调节容量保障（PRVC）•特点：在PSV的基础上进行修改以改善其容量不保证的缺点CMVCMVIPPVSIMVMMVBIPAPCPAPSPONTPCVVCVAPRVPLVPSASBILVPRVCVAPSPAVIV. Modes, Breath Type and Ventilator Settings 基本参数调节•模式 model•潮气量/压力 Vt/P•流速 Flow•频率 f 吸气/呼气时间 吸呼比 I/E•吸入氧浓度 FiO2•监测报警潮气量 •6－10ml/kg（理想体重） •若平台压高于35cmH2O，应监测平台压和减少潮气量（容许性高碳酸血症） 呼吸频率 •呼吸频率×潮气量＝分钟通气量•设定次数为12－20/min，分钟通气量达6-10L/min –当潮气量及pH降低时，须提高呼吸次数 –为避免auto-PEEP需降低呼吸频率 •调整呼吸频率以达预期的pH和PCO2 timeflowinhalationexhalation0auto-PEEPnormalconstant flowramp flowpressurecontrol吸、呼时间比•I：E=1：1.5~1：2 Ti：•呼气时间通常应比吸气时间长（如I∶E为1∶2） •若因正压通气反应所致血压下降或出现auto-PEEP，应延长呼气时间（如提高吸气流量、减少潮气量及呼吸次数） •延长吸气时间可增加气道平均压力，在一些病人中可提高PaO2 –I ∶E反比（I∶E＞1∶1）–当延长吸气时间，应严密监测血流动力学及auto-PEEP I:E 比吸气时间 = Ti呼气时间 = TeRR = 15/min I:E = 1:31.0 sec3.0 sec2.0 sec1.0 secRR = 20/minI:E = 1:20.75 sec2.25 secRR = 20/min I:E = 1:3吸气压力•定压型：可调•定容型：取决于VT 设置最高压力报警吸气流速•容量控制/辅助通气时 –根据病人吸气力量的大小　和分钟通气量，一般将吸气流速调至40－80升/分 –如病人无自主呼吸，则吸气流速可稍低–如病人有自主呼吸，则理想的吸气流速应恰好满足病人吸气峰流的需要 •压力控制通气时 –由预设压力水平和病人吸气力量共同决定 –最大吸气流速受呼吸机性能的限制 吸入氧浓度FiO2•原则：维持PaO2在60mmHg以上，尽量减少吸氧浓度。

•FiO2>60%, PaO2 <60mmHg,应用PEEP触发灵敏度压力触发 -0.5~-2cmH2O 流量触发 1~3L/min压力触发-20Paw (cmH20)A流量触发Delivered flowReturned flowNo patient effortPEEP•适应症•预防和防止肺不张•改善氧合l副作用l胸内压上升导致心输出量的下降l气压伤l颅内压增高监测项目•气道压力的监测•Ppeak 气道峰压•Pplat 平台压•PEEPi (Intrinsic positive End-Expiratory pressure) 内源PEEP容量与流速的监测•容量控制通气•潮气量的准确性•合适的流速，应用在清醒的患者•压力控制通气•当气道分泌物增加，支气管痉挛或非但情况变差使，肺的顺应性、阻力和潮气量均可出现变化A.PIP = peak inspiratory pressureB.Pplat = plateau pressure •  P, if (A-B) > 8 cmH2O then   airway resistance C.PEEPPEEPPressPResistance P = Resistance  P = ComplianceABC0Time (sec)How to read a Pressure Curve• 阻力正常阻力正常• • 顺应性正常顺应性正常• 阻力高阻力高 ( (哮喘哮喘) )• • 顺应性正常顺应性正常• PIP and  P value• 阻力正常阻力正常 (ARDS)(ARDS)• • 顺应性下降顺应性下降• PIP and  Pplat压力波形 P = PIP - PplatConstant flow volume control ventilationPressure control ventilationPEEPPIPpressuretimeSlow rise timePatient triggerFast rise time•阻塞型呼吸障碍阻塞型呼吸障碍• (气道阻力气道阻力)–哮喘哮喘–支气管炎支气管炎–肺气肿肺气肿–烟雾吸入烟雾吸入–过小的插管过小的插管限制型呼吸障碍限制型呼吸障碍(肺顺应性肺顺应性)–ARDS–肺炎肺炎–充血性心衰充血性心衰CHF–气胸气胸F其他限制型其他限制型n神经肌肉障碍神经肌肉障碍n腹部扩张腹部扩张n胸壁畸形胸壁畸形Disease-Oriented Ventilation Strategies严重心衰 •严重心衰导致严重低氧血症者，应尽早开始机械通气，以改善和纠正低氧血症，减少心脏前负荷 •尽可能通过血流动力学监测，指导机械通气的调整和容量负荷及后负荷的调整 •采用适当的通气模式，并应用镇静剂，减少呼吸功和全身氧耗，降低心脏负担 慢性阻塞性肺病 （COPD）•通气模式的选择：临床医师应选择自己较熟悉的呼吸机，使用较了解的通气模式•通气原则：稍大潮气量，慢呼吸频率，延长呼气时间（I/E比应在1：2以上）。

•PaCO2下降速度<10mmHg/h；使PaCO2的绝对值下降到缓解期或较之略低的水平即可•低水平外源PEEP以抵消内源性PEEPARDS•肺的保护策略 降低气道平台压 可容许性高碳酸血症 低至中的潮气量 合适的PEEP水平与通气模式 肺开放策略Recruitment Method (1)SaO2 maintained (5-15 min) SaO2 decreasesDecrease PEEP Repeat recruitment & increase PEEPCPAP 40-60 cmH2O for 40-60 secResponders - PaO2 (best - diffuse ARDS, extra-pulmonary, e.g. sepsis) CT clearingNeeds PEEP 15 - 25 cmH2O to maintain = Optimal PEEPRecruitment Method (2)Case Report•32 yr old woman transferred with severe ARDS secondary to streptococcal sepsis: BP 50/30; pH 7.00, PaCO2 78, PaO2 21; PC 34 (VT 300), PEEP 15, FIO2 1.0, rate 20•Recruitment maneuver: PEEP 40, PC 20, rate 10, I:E 1:1 for 2 min•Dramatic improvement in PaO2 and tidal volume•PEEP 25 cm H2O needed to maintain recruitment•Extubated 6 days after arrival; discharged after 2 weeksMedoff et al, Crit Care Med (April 2000)Before recruitmentBefore recruitmentAfter recruitmentAfter recruitmentARDS通气策略•反比通气I/E>1•俯卧位通气•气管内吹气•高频通气•体外或肺外气体交换•液体通气重症哮喘•早期可使用容量控制模式，同时应用镇静和肌松剂。

后期可采用PSV或SIMV•通气原则：低潮气量、慢呼吸频率、长呼气•PEEP的合理使用颅脑外伤术后或颅脑出血 •患者自主呼吸消失或很弱，故应采用控制或辅助－控制通气方式•高通气可使血液偏碱，脑血管收缩，也有人提倡采用控制性过度通气作为颅内高压的一种手段•原来肺部存在病变需要加用PEEP时，注意PEEP可能引起颅内压升高 ，可将头部抬高30º，以减轻这种影响神经肌肉疾病导致呼吸衰竭 •主要是呼吸肌肉无力所致的通气功能衰竭•通气模式：控制呼吸和辅助呼吸的选择，主要根据病人自主呼吸力量来决定•应用呼气末正压防止肺不张外科术后并发呼吸功能不全 •原则上与其他原因引起的呼吸衰竭大致相同•适应证要适当放宽，为阻止、预防呼吸衰竭的发生，可以主动积极进行机械通气治疗，尤其怀疑有ALI发生时，应尽早进行机械通气治疗，以免贻误抢救时机机械通气并发症 •呼吸机相关性肺炎•病人与呼吸机不同步•Auto-PEEP •气压伤 •血流动力学紊乱 •医源性肺炎 脱机条件 –去除呼吸衰竭的病因 –停止深度镇静及神经肌阻滞 –无Sepsis –心血管状态稳定 –电解质及代谢紊乱已纠正 –动脉氧合充分，如PaO2>60mmHg，FIO2，PEEP≤5cmH2O –呼吸肌功能良好 脱机方法若病人自主呼吸试验失败可实施脱机方案 –脱机可采取逐步减少SIMV次数（SIMV脱机），逐渐减少PSV压力（压力支持脱机），或行定期自主呼吸试验（T型管脱机）。

–PSV或T管脱机方法的选择取决于临床医师的习惯或经验 –如果一种脱机方法失败，应谨慎选择另一种方法不过，采用特定方案实行标准方法，能使病人更快脱离机械通气 总结•肺病理生理特点•呼吸治疗个体化•科学与艺术的结合。