京建法【2015】3号_附件.doc

建建设设工程施工工程施工现场现场五方五方责责任主体履任主体履责责情况自情况自查查表表 附件： 建设工程施工现场五方责任主体履责情况自查表（汇总表） 工程名称工程名称 工程地点工程地点施工施工许许可可证证号号 建建设单设单位位 勘察勘察单单位位 设计单设计单位位 施工施工单单位位 监监理理单单位位 □□恢复施工前自恢复施工前自查查 停工日期： 复工日期： 连续停工天数： □□假期施工前自假期施工前自查查 假期施工起止日期： 我单位已牵头，组织工程项目建设单位、勘察单位、设计单位、施工总承包单位、监 理单位五方责任主体对落实安全生产管理责任情况进行认真自查，对发现的安全隐患 或管理漏洞，及时进行了整改目前本工程项目已经自查整改合格，施工现场达到了（□ 恢复施工 □假期施工）所必需的安全生产条件 此汇总表及附表 ZC-1、附表 ZC-2、附表 ZC-3、附表 ZC-4、附表 ZC-5 已填写完整， 按有关要求将六张表报 住房城乡（市）建设委安全监督机构留存。

建设单位： 填表日期： 年 月 日 （单位公章） 说明： 1.此汇总表及附表 ZC-1、附表 ZC-2、附表 ZC-3、附表 ZC-4、附表 ZC-5 中，五方责任 主体必须保证填表内容和签字盖章的真实有效该表作为事故调查处理中追究相 关方责任的重要依据 2.本表□处应勾选 3.建设单位应当于按要求及时报告安全监督机构并留存此表原件 建设工程施工现场五方责任主体履责情况自查表 (附表 ZC-1:建设单位) 工程名称工程名称 建建设单设单位位 自自查项查项目目自自查结查结果果 本单位所有岗位的管理人员是否已经到位（在岗）是否已经督促施工总承包单位、 监理单位所有岗位（或关键岗位）的管理人员到位（在岗） □是 □否 是否对勘察单位、设计单位、施工单位、监理单位的企业资质及管理人员资格进行了 重新审查，是否符合有关要求 □是 □否 是否已经组织工程项目建设单位、勘察单位、设计单位、施工单位、监理单位五方责 任主体对其是否落实施工现场安全生产管理责任进行认真自查针对自查中发现的安全隐 患或管理漏洞，是否及时进行了整改 □是 □否 是否已经落实了《建筑法》、《建设工程安全生产管理条例》、《建设工程质量管理 条例》、《北京市建设工程施工现场管理办法》等法律法规中，关于对建设单位施工现场 的安全管理责任。

□是 □否 是否及时支付了安全防护、文明施工措施费□是 □否 是否存在《建筑工程施工转包违法分包等违法行为认定查处管理办法（试行）》（建 市〔2014〕118 号）中的违法发包行为 □是 □否 是否严格执行本市现行的工期定额及有关规定，不得任意压缩定额工期确需调整的， 是否组织了专门论证和审定 □是 □否 是否向施工单位提供了相关的地下管线、相邻建筑物和构筑物、地下工程的有关资料 □是 □否 涉及轨道交通建设工程，是否履行了《城市轨道交通工程安全质量管理暂行办法》 （建质[2010]5 号）等文件对建设单位的要求 □是 □否 □不涉及 是否自觉遵守建设工程施工现场安全生产有关标准、规定及文件中对建设单位的有关 要求是否督促工程项目其他参建单位落实有关标准、规定及文件的要求 □是 □否 建建设单设单位意位意见见： ： 项项目目负责负责人人签签字：字： 单单位法人位法人签签字：字： （ （单单位公章）位公章） 建设工程施工现场五方责任主体履责情况自查表 (附表 ZC-2:勘察单位) 工程名称工程名称 勘察勘察单单位位 自自查项查项目目自自查结查结果果 是否已经落实了《建筑法》、《建设工程安全生产管理条例》、《建设工程质量管理 条例》等法律法规中，关于对勘察单位施工现场的安全管理责任。

提示：提示：《《建设工程安全生产管理条例建设工程安全生产管理条例》》 第十二条 勘察单位应当按照法律、法规和工程建设强制性标准进行勘察，提供的勘 察文件应当真实、准确，满足建设工程安全生产的需要 勘察单位在勘察作业时，应当严格执行操作规程，采取措施保证各类管线、设施和周 边建筑物、构筑物的安全 □是 □否 涉及轨道交通建设工程，是否履行了《城市轨道交通工程安全质量管理暂行办法》 （建质[2010]5 号）等文件对勘察单位的要求 □是 □否 □不涉及 是否自觉遵守建设工程施工现场安全生产有关标准、规定及文件中对勘察单位的有关 要求 □是 □否 勘察勘察单单位意位意见见： ： 项项目目负责负责人人签签字：字： 单单位法人位法人签签字：字： （ （单单位公章）位公章） 建设工程施工现场五方责任主体履责情况自查表 (附表 ZC-3:设计单位) 工程名称工程名称 设计单设计单位位 自自查项查项目目自自查结查结果果 是否已经落实了《建筑法》、《建设工程安全生产管理条例》、《建设工程质量管理 条例》等法律法规中，关于对设计单位施工现场的安全管理责任。

提示：提示：《《建设工程安全生产管理条例建设工程安全生产管理条例》》 第十三条 设计单位应当按照法律、法规和工程建设强制性标准进行设计，防止因设 计不合理导致生产安全事故的发生 □是 □否 设计单位应当考虑施工安全操作和防护的需要，对涉及施工安全的重点部位和环节在 设计文件中注明，并对防范生产安全事故提出指导意见 采用新结构、新材料、新工艺的建设工程和特殊结构的建设工程，设计单位应当在设 计中提出保障施工作业人员安全和预防生产安全事故的措施建议 设计单位和注册建筑师等注册执业人员应当对其设计负责 涉及轨道交通建设工程，是否履行了《城市轨道交通工程安全质量管理暂行办法》 （建质[2010]5 号）等文件对设计单位的要求 □是 □否 □不涉及 是否自觉遵守建设工程施工现场安全生产有关标准、规定及文件中对设计单位的有关 要求 □是 □否 设计单设计单位意位意见见： ： 项项目目负责负责人人签签字：字： 单单位法人位法人签签字：字： （ （单单位公章）位公章） 建设工程施工现场五方责任主体履责情况自查表 (附表 ZC-4:施工总承包单位) 工程名称工程名称 施工施工总总承包承包单单位位 自自查项查项目目自自查结查结果果 是否已经落实了《建筑法》、《建设工程安全生产管理条例》、《建设工程质量管理条例》、《北 京市建设工程施工现场管理办法》等法律法规中，关于对施工总承包单位施工现场的安全管理责任。

□是 □否 安全生产管理机构设立及专职安全生产管理人员配备是否符合《建筑施工企业安全生产管理机构设 置及专职安全生产管理人员配备办法》(建质[2008]91 号)的要求是否已督促专业承包单位、专业分 包单位、劳务分包单位按要求配备专职安全生产管理人员安全生产管理人员是否已经到位 □是 □否 是否存在《建筑工程施工转包违法分包等违法行为认定查处管理办法（试行）》（建市〔2014〕 118 号）中的转包、违法分包和挂靠行为 □是 □否 是否已与专业承包单位、专业分包单位和劳务分包单位签订安全生产管理协议，对其进行安全技术 交底 □是 □否 是否已经按要求对工人（尤其是新入场农民工）进行安全教育，保证受教育时间，保证培训内容符 合施工现场实际情况上岗作业的工人是否全部经过考试合格 □是 □否 新入场农民工的安全教育，是否采用亲身实践的体验式教育模式，或是展示事故案例，以达到使农 民工切身感受到施工现场到所在施工环境的危险，认识到安全防护措施的重要性 □是 □否 是否按照《建设工程施工现场安全防护、场容卫生及消防保卫标准》及《建设工程施工现场生活区 设置和管理规范》、《建设工程施工现场安全资料管理规程》、《绿色施工管理规程》等国家、行业、 地方标准及规范要求，对施工现场的施工安全、消防保卫、绿色施工、食品卫生管理等进行了全面的隐 患排查，对发现的安全隐患进行整改，并按规定报监理单位签字确认。

□是 □否 对危险性较大的分部分项工程，是否重新组织了验收，并按规定报监理单位签字确认，确保在施工 前达到了安全状态 □是 □否 塔式起重机、施工升降机、物料提升机和高处作业吊篮等投入使用前，是否督促产权单位进行检查 和维护保养，是否组织产权单位等单位进行验收，并按规定报监理单位签字确认 □是 □否 涉及轨道交通建设工程，是否履行了《城市轨道交通工程安全质量管理暂行办法》（建质[2010]5 号）等文件对施工单位的要求 □是 □否 □不涉及 是否制定了生产安全事故应急救援预案，建立了应急救援组织或者配备应急救援人员，配备了必要 的应急救援器材、设备 □是 □否 是否自觉遵守建设工程施工现场安全生产有关标准、规定及文件中对施工单位的有关要求□是 □否 施工施工总总承包承包单单位意位意见见： ： 项项目目负责负责人人签签字：字： 单单位法人位法人签签字：字： （ （单单位公章）位公章） 建设工程施工现场五方责任主体履责情况自查表 (附表 ZC-5:监理单位) 工程名称工程名称 监监理理单单位位 自自查项查项目目自自查结查结果果 是否已经落实了《建筑法》、《建设工程安全生产管理条例》、《建设工程质量管理 条例》、《北京市建设工程施工现场管理办法》等法律法规中，关于对监理单位施工现场 的安全管理责任。

□是 □否 是否按照规定在施工现场配备与工程相适应并具备安全管理知识和能力的安全监理人 员 □是 □否 对施工总承包单位组织的隐患排查和验收，是否进行了审查并签字确认□是 □否 涉及轨道交通建设工程，是否履行了《城市轨道交通工程安全质量管理暂行办法》 （建质[2010]5 号）等文件对监理单位的要求 □是 □否 □不涉及 是否自觉遵守建设工程施工现场安全生产有关标准、规定及文件中对设计单位的有关 要求 □是 □否 监监理理单单位意位意见见： ： 项项目目负责负责人人签签字：字： 单单位法人位法人签签字：字： （ （单单位公章）位公章） 。