医院评审标准(XXXX年版)实施细则第六章医院管理hiyc.docx

第六章　　医院管管理一、依法法执业评审标准准评价要点点6.1..1依法法取得《医医疗机构构执业许许可证》，按按照卫生生行政部部门核定定的诊疗疗科目执执业，医医院及科科室命名名规范，无无院中院院6.1..1.11院及科室室命名规规范，提提供的诊诊疗项目目与执业业许可证证上核准准的诊疗疗科目全全部相符符凡医医院内命命名为“中心”、“研究所所”等机构构者，均均持有省省级及以以上卫生生行政部部门批准准的文件件C】1.依法法登记取取得《医医疗机构构执业许许可证》并并定期校校验医医院改变变名称、场场所、法法人、诊诊疗科目目、床位位，能及及时完成成变更登登记2.医院院实际提提供服务务的诊疗疗项目与与《医疗疗机构执执业许可可证》核核准的诊诊疗项目目相符3.医院院及科室室命名规规范，与与《医疗疗机构执执业许可可证》登登记的内内容一致致B】符符合“C”，并1.诊疗疗科目、诊诊疗时间间和收费费标准悬悬挂门急急诊部明明显处所所，接受受社会与与公众监监督检查查2.医院院内命名名为“中心”或“研究所所”等机构构有卫生生行政部部门审批批文件A】符符合“B”，并1.无未未经卫生生行政部部门审批批的“中心”或“研究所所”等机构构。

2.无对对外出租租、承包包科室及及“院中院院”6.1..2在国国家医疗疗卫生法法律、法法规、规规章、诊诊疗护理理规范的的框架内内开展诊诊疗活动动6.1..2.11在国家医医疗卫生生法律、法法规、规规章、诊诊疗护理理规范的的框架内内开展诊诊疗活动动C】1.根据据《医疗疗机构执执业许可可证》登登记范围围开展诊诊疗活动动2.开展展的诊疗疗活动符符合国家家相关法法律法规规及规范范要求3.有医医疗技术术准入及及监督管管理的相相关制度度4.评审审周期未未发生群群体性、组组织性违违规违纪纪事件5.卫生生行政部部门督查查中未发发现违法法行为或或对卫生生行政部部门督查查发现的的未达到到需要处处罚程度度违规行行为能及及时整改改B】符符合“C”，并评审周期期内无卫卫生行政政部门查查实的医医疗机构构不良行行为记录录或发生生一级主主责以上上医疗事事故A】符符合“B”，并职能部门门对诊疗疗活动进进行全程程管理，发发现问题题，及时时整改6.1..2.22医院开展展法律法法规教育育，有教教育评价价C】1.有法法律法规规培训计计划、课课程安排排及相关关资料2.每年年至少开开展2次法律律法规全全员培训训3.新员员工经卫卫生法律律法规培培训，考考核合格格后方可可上岗。

B】符符合“C”，并1.进行行培训教教育评价价，提高高培训效效果2.员工工对岗位位相关的的常用法法律法规规知晓率率≥900%A】符符合“B”，并员工对岗岗位相关关的常用用法律法法规知晓晓率≥995%一、依法法执业评审标准准评价要点点6.1..3由具具备法定定资质的的经本院院注册的的卫生专专业技术术人员为为患者提提供诊疗疗服务，不不准使用用非卫生生技术人人员、不不超范围围执业6.1..3.11由具备法法定资质质的经本本院注册册的卫生生专业技技术人员员为患者者提供诊诊疗服务务★★）【C】1.有卫卫生技术术人员执执业资格格审核与与执业准准入相关关规定2.各级级各类卫卫生技术术人员均均取得执执业资格格，注册册地点在在本院或或符合卫卫生行政政部门相相关规定定（如多多点执业业或对口口支援等等），按按照本人人执业范范围开展展诊疗活活动3.具有有执业资资格的研研究生、进进修人员员经过医医院授权权在上级级医师（含含护理、医医技）指指导下执执业4.无卫卫生技术术人员违违规执业业、超范范围执业业及非卫卫生技术术人员从从事诊疗疗活动B】符符合“C”，并1.职能能部门对对全院卫卫生技术术人员执执业监管管有记录录。

2.卫生生技术人人员执业业资格管管理资料料完整3.研究究生、进进修生执执业管理理资料完完整A】符符合“B”，并用信息化化系统对对卫生技技术人员员执业资资料进行行动态管管理6.1..4按照照规定申申请医疗疗机构校校验和发发布医疗疗广告6.1..4.11按照卫生生行政部部门规定定按时完完成医疗疗机构校校验，发发布的医医疗信息息真实可可靠C】1.根据据规定按按时进行行医疗机机构年度度校验2.发布布的医疗疗信息真真实可靠靠3.发布布的医疗疗广告获获得批准准，符合合法规要要求B】符符合“C”，并1.有职职能部门门负责对对发布医医疗信息息、医疗疗广告进进行监督督管理2.根据据医疗实实际情况况及时更更新服务务信息A】符符合“B”，并职能部门门关于医医疗广告告审核、发发布医疗疗信息审审核资料料完整，未未发现虚虚假医疗疗信息和和医疗广广告6.1..5有完完整的医医院管理理的规章章制度和和岗位职职责，并并能及时时修订完完善，职职工熟悉悉本岗位位职责及及相关规规章制度度6.1..5.11制定完整整的医院院管理规规章制度度、岗位位职责和和诊疗规规范定定期对职职工进行行培训与与教育，提提高职工工认真履履行本岗岗位职责责及执行行相关规规章制度度自觉性性。

C】1.制定定完整的的医院管管理规章章制度、岗岗位职责责、诊疗疗规范2.开展展全员培培训教育育，提高高员工执执行规章章制度及及履行本本岗位职职责的自自觉性3.各部部门和全全体员工工熟悉本本部门、本本岗位相相关的规规章制度度、岗位位职责和和履职要要求知知晓率880%以以上B】符符合“C”，并1.各部部门和员员工对相相关规章章制度和和岗位职职责知晓晓率900%2.职能能部门及及科室对对规章制制度和岗岗位职责责、诊疗疗规范加加强监管管，对存存在问题题及时反反馈，有有改进措措施A】符符合“B”，并规章制度度和岗位位职责定定期修订订，及时时更新二、明确确管理职职责与决决策执行行机制，实实行管理理问责制制评审标准准评价要点点6.2..1建立立医院内内部决策策执行机机制，实实施院长长负责制制，对重重大决策策、重要要干部任任免、重重大项目目投资、大大额资金金使用等等事项须须经医院院领导班班子集体体讨论并并按管理理权限和和规定程程序报批批、执行行6.2..1.11公立医院院实行院院长负责责制，院院级领导导应把主主要精力力用于医医院管理理工作，职职责范围围明确，认认真履责责C】1.实行行院长负负责制院院领导和和职能部部门管理理职责与与责任明明确。

2.院领领导班子子及职能能部门负负责人共共同参与与研究、讨讨论、决决策医院院发展3.院领领导深入入科室，开开展行政政查房4.院领领导定期期将工作作情况向向职代会会或全体体员工述述职，接接受职工工的评议议B】符符合“C”，并院长充分分授权，尊尊重职能能部门职职责和意意见A】符符合“B”，并鼓励全体体员工参参与医院院管理，提提出建议议和意见见6.2..1.22公立医院院应对重重大决策策、重要要干部任任免、重重大项目目投资、大大额资金金使用等等事项（三三重一大大）须经经集体讨讨论，集集体决策策并按管管理权限限和规定定报批与与公示，由由职工监监督★）【C】1.集体体讨论决决定重大大决策、重重要干部部任免、重重大项目目投资、大大额资金金使用等等事项，接接受职工工监督2.重大大事项实实施前能能获得职职代会通通过，并并在决议议中有记记载3.“三三重一大大”事项按按管理权权限和规规定报批批，按信信息公开开规定予予以公示示B】符符合“C”，并1.多种种渠道和和方式公公开“三重一一大”信息，职职工知晓晓率≥880%2.相关关重大事事项应事事前充分分论证A】符符合“B”，并“三重一一大”相关事事项应充充分征求求并尊重重职工代代表会的的意见。

6.2..2医院院管理组组织机构构设臵合合理，各各级管理理人员有有明确的的岗位职职责和决决策执行行机制，履履行职责责，实行行管理问问责制6.2..2.11医院有明明确的组组织架构构图，能能清楚反反映医院院组织架架构C】有组织架架构图，能能清楚反反映医院院组织架架构B】符符合“C”，并组织架构构及职能能院内公公示并传传达到全全院职工工A】符符合“B”，并医院运行行状况与与组织架架构图相相符，并并能依据据职能调调整及时时更新6.2..2.22依据医院院组织架架构，制制定全院院性工作作制度和和流程，明明确各部部门职能能划分，体体现分层层管理各各部门据据此制定定内部工工作制度度和流程程C】1.有全全院性工工作制度度和流程程，各部部门职能能划分明明确2.有各各部门工工作制度度和流程程3.能依依据组织织架构和和职能调调整，及及时更新新B】符符合“C”，并1.医院院对各部部门工作作制度和和流程统统一审核核、调整整、发布布2.有多多种渠道道（如编编印成册册、上网网等）方方便员工工查阅A】符符合“B”，并管理人员员对本部部门、本本岗位工工作制度度、工作作流程和和岗位职职责知晓晓率1000%，并并自觉落落实执行行，成效效良好。

二、明确确管理职职责与决决策执行行机制，实实行管理理问责制制评审标准准评价要点点6.2..2医院院管理组组织机构构设臵合合理，各各级管理理人员有有明确的的岗位职职责和决决策执行行机制，履履行职责责，实行行管理问问责制6.2..2.33加强管理理部门的的效能建建设，实实行目标标管理责责任制C】1.实行行目标管管理责任任制，有有考核办办法2.有指指定职能能部门负负责效能能建设，提提高执行行力职能部门门人员对对本部门门、本岗岗位管理理责任目目标的知知晓率≥≥80%%B】符符合“C”，并1.对目目标责任任的落实实情况有有定期督督导检查查2.落实实目标考考核奖惩惩措施A】符符合“B”，并实现责任任目标，取取得良好好成效有有目标责责任制考考核总结结评价6.2..3各科科室、部部门责任任明确，定定期召开开联席会会议、履履行协调调职能6.2..3.11部门内或或部门间间建立恰恰当的信信息传达达和沟通通协调机机制建建立多部部门共同同参与的的联席会会议制度度，定期期召开会会议并有有记录C】1.定期期召开部部门内会会议研究究相关工工作，根根据工作作需要，召召开跨部部门工作作会议（如如职能部部门间、院院-科间、临临床-护理、临临床-医技间间等），建建立沟通通协调机机制。

2.有多多部门共共同参与与的联席席会议或或扩大的的院长办办公会议议，研究究重大事事项贯彻彻落实及及协调等等工作，每每季度至至少召开开1～2次，并并有记录录查询3.每次次会议有有明确议议题和明明确牵头头部门B】符符合“C”，并1.会议议重要决决定能有有效传达达到相关关部门和和员工2.效能能管理部部门对执执行每次次会议决决议有监监督检查查、追踪踪落实A】符符合“B”，并1.沟通通效果良良好，促促进团队队协作2.执行行会议决决议有成成效6.2..4管理理人员了了解和掌掌握有关关法律法法规和部部门规章章，参加加管理知知识教育育与技能能的培训训6.2..4.11医院与科科室领导导掌握现现行的有有关法律律法规和和部门规规章，并并能够定定期参加加管理技技能培训训，掌握握管理技技能C】1.医院院定期组组织各级级管理人人员参加加法律法法规、管管理知识识教育与与技能培培训2.相关关管理人人员接受受培训人人数不少少于800%，每每。